太阳病证治

  (二) 抵当汤证Syndrome Suitable for Didang Decoction
[原文]*：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)
[提要]：蓄血重证的证治
[讨论]1.本条有倒装。“抵当汤主之”应接在下血乃愈之后。
2.病因病机：“太阳随经，瘀热在里”太阳表邪化热入里，与瘀血互结于下焦。
3.临床表现：其人发狂，少腹硬满，小便自利。
4.用抵当汤治疗。（既使有表证，不待表解，急治其里之蓄血重证）
[原文]*：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，
其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)
[提要]：补述蓄血发黄，及蓄血的辨证要点。
[讨论]：                    湿热内蕴——－小便不利
身黄，脉沉结，少腹硬
              蓄血、瘀热郁蒸——小便自利，其人如狂等
蓄血发黄，除身黄外，必兼有蓄血诸证，如脉沉结，少腹硬，其人如狂，小便自利，具备这些则血证谛也，用抵当汤主之。

湿热发黄 蓄血发黄
色泽 色黄鲜明如桔子 身黄晦暗
脉证 小便不利，尿黄，脉濡数或滑数，神志正常 小便自利，脉沉结、涩，神志异常
治则 清热利湿 破血逐瘀
[抵当汤证小结]
主证——其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩），小便自利或身黄
病机——血热瘀结于下焦
治则——攻逐瘀热
方剂——抵当汤。抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。
(三) 抵当汤证Syndrome Suitable for Didang Pill
[原文]：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药、宜抵当丸。（126）
[提要]蓄血缓证的证治
[讨论]        伤寒有热——表邪未除；也可能是瘀热化热 。
主证：
        少腹满、小便利——血蓄下焦。
病机：血结较深、病势较缓
治法：破血逐瘀、丸剂缓攻
方药：抵当丸（因病势较缓，病结较深，治不可不攻，又不可峻攻，其作用介于桃核承气汤与抵当汤之间。抵当汤中水蛭、虻血各30个，这里只各20个 ）
“不可余药”的理解，一说“煮而连滓服之”，一为非他药所能治，必须用抵当丸。
证名 桃核承气汤证 抵当汤证 抵当丸证
相同      病 机：邪热与瘀血互结下焦的蓄血证；    病 证：神志异常，少腹部症状，小便自利
腹部 少腹急结（纯自觉感） 少腹硬满（兼他觉感）
神志 如狂 发狂
病情 较为轻浅 较为深重 病深势缓
治法 活血化瘀，通下瘀热（表解乃可攻里） 破血逐瘀（里证为急虽有表证亦应先攻其里） 不可不攻，又不峻攻
证名 蓄水 蓄血
病 机 邪与水结，膀胱气化不利 瘀热互结于下焦
脉 证 烦渴，小便不利，少腹里急 神志如狂或发狂，少腹急结或硬满，小便自利
治法 化气行水 攻逐瘀热
方药 五苓散 桃核承气汤或抵当汤（丸）
七、结胸证
Syndrome due to accumulation of pathogenic factor in chest
(一) 结胸辨证
Differentiation of syndrome due to accumulation of pathogenic factor in chest
[原文]：问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128)
[提要]：结胸证的脉证特点
[讨论]：
１.结胸与脏结，在病变部位及症状上有相似之处，所以一起提出，以资比较：
　　　　　结胸——邪热与痰水互结与胸膈，性质属热属实。
　　　　　脏结——脏气虚衰，阴寒凝结，性质属虚属寒。
２.结胸的主要脉证：　　按之痛——邪热与痰水互结
　　　　　寸脉浮，关脉沉——实邪壅结胸脘（寸候上，关候中）
[注意]：此条所言结胸的主要脉证，尚不够全面，应与后面几条合参，方得全貌。
[原文]：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。(131上)
[提要]：辨结胸与痞证的成因
[讨论]：
1. 对阴阳的见解不一(见教材P139)：
一、表为阳，里为阴。病发于阳指，指病发于表；病发于阴，指病发于里；二、病人体质。病发于阳是指阳热体质患者经误下，病发于阴是阴寒体质经误下；三、指病邪的有形与无形。病发于阳是素体有痰水之实邪内停；病发于阴是素体无有形之痰水内蓄。
过去也有以下看法：一是认为发于阳指太阳，发于阴指少阴；二是以风寒，营卫来划分阴阳，发于阳指风伤卫，发于阴指寒伤营；三是以有无发热为区别，发热恶寒为阳，无热恶寒为阴；四是以内外分阴阳。这些说法均不妥当。这里应是以体质阳盛与否分阴阳：
发于阳是阳盛体壮而胸有痰水实邪，误下后邪热内陷，与痰水相结成结胸。
发于阴是阳不盛，体不壮而内无实邪，误下后邪热内陷结聚而成痞。
所谓发于阴、发于阳主要说明误治变证。取决于体质强弱及内在因素。
2．结胸与痞证，固然可因误下所致，但更多情况下是邪热自然内传而成，所以临床之际，应以脉证为凭，不可拘泥于是否误下。
3．怎样理解“结胸者，以下之太早故也”？因为结胸证先有痰水实邪阻结的内在条件，一般应当以下法，只是表未解时，先表后里。若表未解即用下法，则导致表邪内陷，与痰水相结而成结胸证，所以说是下之太早的缘故。至于痞证，本无用下之理，故不言下早。
(二) 热实结胸证
Syndrome due to accumulation of heat-excess in chest
1. 大陷胸汤证Syndrome Suitable for Big Xianxiong Decoction
[原文]：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
[提要]：表证误下形成结胸与发黄的二个转归及结胸证治
[讨论]：
  脉浮而动数——浮为风、动为痛、数为热、数为虚（里无实邪）
太阳病　　头痛、发热、反恶寒者——表未解
　　      微盗汗出——表邪有内传之势
          脉动变迟——邪陷热结；
膈内拒痛、心下因硬——胃气因误下而虚，邪反乘虚而犯胸膈，是谓“胃中空虚，客气动膈”，阳热之邪内陷，发为结胸。
医反下之：　  　 短气躁烦，心中懊憹——邪结热扰、气机阻滞。

但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄——湿热郁蒸
因表证未罢，反用攻下之法，产生不同转归：一是误下邪陷，热与水相结，则膈内拒痛，心下因硬，短气躁烦，心中懊憹，而为结胸证。治以泻热逐水破结，用大陷胸汤。二是邪热入里与湿相聚，湿热交蒸头汗出，小便不利，身黄，治宜清热利湿，用茵陈蒿汤或甘露消毒丹。
[原文]*：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
[提要]：论原发的结胸证治
[讨论]：上条结胸因于表证误下，本条结胸则由表邪内传，因人体阳气偏盛而从阳化热，热与水结则为结胸证。
　　　　心下痛，按之石硬——热与水结于胃脘部，为结胸之主证
出现　　
　　　　　　脉沉而紧——沉为在里，紧为邪实，是结胸之主脉
无论是误下邪陷，还是邪热内传，其病机都是水热互结，治亦相同，用大陷胸汤清热逐水。
[原文]：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
[提要]：大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别
[讨论]：伤寒十余日，热邪传里成实，“热结在里”，阳明胃实，或兼见有往来寒热，说明少阳亦有邪，故用大柴胡汤阳明少阳二治。
如果无往来寒热等少阳证，但有心下硬满疼痛的结胸证，且身热不甚，是水热互结于胸胁，水热不得外达下泄而熏蒸于上，但头微汗出。证属水热互结，须用大陷胸汤逐水荡实。
大陷胸汤证：水结胸胁，外无大热，胸满硬痛（心下硬痛），手不可近，治宜开结逐水
大柴胡汤证：热结在里（阳明），往来寒热（少阳），心下痞硬，郁郁微烦，治宜和解攻里。
[原文]：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）
[提要]：大结胸证与阳明府实的鉴别
[讨论]：        不大便五六日（便秘）——①汗下伤津　②邪热内结
    太阳病，  舌上燥而渴——①汗下伤津　②邪热而津不上布
　　重发汗而　 日晡所小有潮热——实热在里
　　复下之　　　从心下至少腹硬满而痛不可近——水热互结胸胁　　
本证的不大便六七日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，似阳明府实证同，但阳明府实证燥屎内结是实满在腹、绕脐痛，本证从心下至少腹硬满而痛不可近，是水热互结于胸胃。
阳明府实证  便秘、    腹满实痛、绕脐痛　每兼谵语——胃肠燥屎阻结——承气汤泻下
日晡所                                                    　热结
          潮热    心下硬满疼痛、甚或心下      水热互结        大陷胸汤泻
大结胸病证    头微汗    至少腹硬满而痛不可近        于胸胃　      热逐水破结
[大陷胸汤证小结]：
主证：膈内拒痛，心下硬，短气躁烦，心中懊恼；心下痛，按之石硬，脉沉而紧；甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，便秘，日晡所小有潮热，舌上燥而渴。（痛的特征为腹壁紧张，压痛）
病机：水热互结于胸胃
治法：泻热逐水破结
方药：              大黄、芒硝——荡实、泄热、破结
大陷胸汤
                甘遂末——峻逐水饮
大黄、甘遂均系苦寒峻下之品，甘遂尤善泻水逐饮破结，大黄长于荡涤邪热，芒硝泻热软坚，三药合用，共泻水热互结之邪，药仅三味，但力专效宏，为泻热逐水之峻剂，若非脉证俱实，切不可用。运用时注意掌握中病即止，以免过剂伤正，故方后特注“得快利，止后服”。
[临床应用]：
1 急腹症：肠梗阻，急性胰腺炎，急性腹膜炎，急性胆道感染，胃穿孔。
2 出血热如出现少尿、尿闭、肺水肿、肺出血、高血容量综合征，及脑水肿等严重合并症时，急投大陷胸汤使大量水分和毒素由肠道排出体外，循环血量得到动态平衡，从而减轻肺、脑水肿，减轻心脏负荷，使高血容量综合征等合并症得到缓解和纠正。
Indication: Pain in epigastrium, and which istender with guarding.
Pathogenesis: Accumulation of heat with water
Principle of Treatment: Puring heat and removing water
Prescription: Big Xianxiong Decoction
Ingredients: Rhubarb, Mirabilite, Kansui root
Clinical Application: Acute abdomen：intestinal obstruction，acute pancreatitis，acute peritonitis，acute infection of biliary tract，gastric perforation.
2. 大陷胸丸证Syndrome Suitable for Big Xianxiong Pill
[原文]：……结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131下)
[提要]：论述大陷胸丸证的证治。
[讨论]：
　　结胸者——胸腹硬满疼痛——水热互结于胸
主证：　项亦强
                    邪结偏高，病势盛于上
　  如柔痉状    　　　    　
结胸的主证本是（心下）胸腹硬满而痛，此处项强如柔痉状，是病邪偏结于上，胸部硬满而不能俯，看上去如象柔痉一样，实际上是受胸部水热结聚的影响，它与太阳经脉受邪的柔痉是完全不同的，水热之结一去，胸部硬满消除，而项强也就随之自愈，所以说下之则和。
病机：水热互结，病势偏盛于上
治法：泻热逐水，峻药缓攻
方药：                大黄、芒硝、甘遂——泻热、逐水、破结；
　　　大陷胸丸　　葶苈子、杏仁——利肺气、泻水邪；
白蜜——使药力缓行。
本方为大陷胸汤更加葶苈子、杏仁、白蜜而成。大陷胸丸变汤为丸，煮而连滓服之，药力缓行，驱邪不伤正，乃峻药缓攻之法。盖水热互结，非峻药不能逐饮破结，邪居高位，非缓剂不能驱在上之邪，所谓“在上者，治宜缓”就是这个道理。
3. 小陷胸汤证Syndrome Suitable for Small Xianxiong Decoction
[原文]*：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）
[提要]：小结胸证的证治
[讨论]：  病位——正在心下（理解成心周：心、肺、胆、肝、胃、胰等部位病变）
特征——按之则痛（不按痛吗？）
病机——痰热互结
治则——清热涤痰开结
方药——小陷胸汤
小陷胸汤是仲景清热化痰法的代表方，也是仲景辛开苦降法之一，凡痰热之邪所致的病变皆不考虑用之。
[临床应用]：Clinical Application
消化系统digestive system：食道炎esophagitis, 急慢性胃炎gastritis, 胆囊炎chronic cholecystitis, 慢性肝炎chronic hepatitis，胰腺炎pancreatitis.
呼吸系统respiratory disease，急性支气管炎acute brochitis.
心血管系统cardiovascular system，冠心病coronary heart disease.
Location: heart, lungs, stomach, gall bladder, liver, pancreas
Pathogenesis: Accumulation of heat with phlegm
Principle of Treatment: Clearing heat and resolving phlegm
Prescription: Minor Xianxiong Decoction
Ingredients: Coptis root, Pinellia tuber, Trichosanthes fruit
(三) 寒湿结胸证
Syndrome due to accumulation of cold-excess in chest
[原文]：……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可用。(141下)
[讨论]：寒实结胸，是对热实结胸而言的。本条对寒实结胸的证候没有具体说明，其病机当是水寒互结；主证即称结胸则应有：心下硬满拒按、大便不通等。云无热证，则可有舌苔白滑，畏寒喜暖等。
主证——心下硬满疼痛、大便不通、畏寒喜暖、舌苔白滑
病机——水寒互结（寒痰冷饮结聚于胸膈）
治则——温寒逐水、涤痰破结
方药——三物小白散（桔梗、巴豆、贝母）
有此版本“寒实结胸，无热证者，与三物小白散”。亦有许多注家对末尾两句，认为错简，当作“三物小白散，小陷胸汤不可服”。
应用——用三物小白散治白喉、肺痈都有一定疗效。
(四) 结胸证预
Prognosis of syndrome due to accumulation of pathogenic factor in chest
[原文]：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)
[提要]：结胸证的治禁
结  胸  证　有力——表邪未尽——宜先解表　　不　　          邪愈陷　　
脉  浮  大　　　　　　　　　　　　　　　　　可    误下　　　　　　　死
（脉证不符）无力——正虚邪实——宜扶正逐邪　下　　　　　    正愈伤
[原文]：结胸证悉具，烦躁者亦死。(133)
[提要]：结胸证的预后
[讨论]：所谓结胸证悉具，是指心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，或项强如柔痉状，及不大便、舌上燥而渴，日晡所小有潮热诸证均具，当此之时，邪气鸱(chi)张已甚，复见烦躁不宁，是正不胜邪之征，病情严重，预后不良。
临床上见脉证不符（如132条），久病重病烦躁，均是危候，预后不良。
[结胸小结]：结胸的“胸”字与今天我们所说的含义并不相同，它不仅仅指胸腔，而是指整个体腔。结胸为邪气内陷与原有痰水互结而成，邪入是结胸之因，痰水结滞是结胸之体。由于体质与外邪性质的不同：
　　　　　　　                  大陷胸汤证（134）（135）（136）（137）
　　大结胸（热与水结）
结　  热实结胸　　　　　　　      　大陷胸丸证（131）下段
胸　　            小结胸（痰热互结）——小陷胸汤证（138）
  寒实结胸，即寒邪与痰水互结的三物小白散证（141）下段
附：脏结证Syndrome due to accumulation of pathogenic factor in viscera
[原文]：何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。(129)
[提要]：脏结的脉象及预后
[讨论]：  症候：　如结胸状——胸腹部硬满疼痛——阴寒凝滞、气血瘀阻
饮食如故——胃中无实邪阻结（脾胃阳衰，饮食如故吗？）
时时下利——脾肾阳衰
舌上白苔滑——阳虚寒盛
脉：寸浮——虚阳上浮；关脉小细沉紧——阴寒内结
　　　　　病机：内脏虚寒、阴寒凝结
　　　　　预后：难　治
　　　　　补充治疗：回阳救逆——四逆汤
因为脏结证是正虚邪实，邪结非攻不去，阳虚又不任攻，故难治。但难治也应努力去治，应以回阳为主，或扶正攻邪并用，以冀挽救于万一。
[原文]：脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。(130)
[提要]：脏结证的特征与治禁
　　　　特征：　无阳证——纯属阴寒、无头痛、发热、口渴等阳性症状
不往来寒热，其人反静——阳虚不振、无力抗邪
　　　　　　　　舌上苔滑——真阳虚衰
　　　　治禁：不可攻也
[原文]：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。(167)
[提要]：辨脏结的危候
[讨论]：胁下为肝之部，脐旁大腹为脾所主，少腹属下焦肝肾之所主，肝脉络阴器，肾开窍于二阴，即胁下脐旁，少腹至阴筋，为三阴经之分野。肝脾肾诸脏皆虚，阴寒凝结于三阴之部，其病情危重可知，故曰死。
总之，脏结是寒结于脏，属阴，难治。
八、痞证Fullness syndrome
(一)痞证的成因及症候特点Etiology and characteristic of Fullness syndrome
[原文]：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。(151) [提要]：说明成因与证状
[讨论]：
　　　　病因：表证误下，正伤邪陷，表邪入里，阻滞气机
　　　　特征：心下痞，按之濡（区别结胸心下痛：按之石硬）
何谓痞证？《诸病源候论》云“痞者，心下满也。”《增韻》云“气膈不通。” 痞为病人自觉上腹部胀满窒塞感，医者按之柔软。
病机：气机不畅，壅塞不通
脾胃居中州，脾主运化而升清，胃主受纳而通降，为全身气机升降的枢纽。如脾不升，胃不降，则清浊不分而上见痞塞，下见泻利，即《内经》“清气在下则生飨泄，浊气在上则生嗔胀”之义。
造成痞证的原因很多，邪气入里，热邪内陷，误治损伤中阳，阳虚生寒，或客寒伤中，亦可由阳虚而热邪内陷，或胃虚生寒，邪郁生热致寒热互结，形成邪实正虚之痞证。痰饮、食滞、水饮等有形之邪阻滞也可致痞证。故痞证有虚、实、寒、热，或寒热相错，或虚实夹杂之分。
《伤寒论》论及痞的条文有20条，有的作为临床主要证候，称为痞证，如五泻心汤证，有的作为其它病的兼证出现，如163条桂枝人参汤证，则不属痞证范畴。
(二) 热痞证Heat-fullness syndrome
1. 大黄黄连泻心汤证
Syndrome Suitable for Xiexin Decoction of Rhubarb and Coptis
[原文]*：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）
[提要]：热痞的证治
[讨论]：　　　　心下痞，按之濡：无形邪热壅盛于心下
主证：
脉关上浮者：心下均为胃之上脘，以寸关尺的分部来说，相当于关脉部位，即关脉候中焦，浮主阳热。
故主证除以上外，尚可有口渴、心烦、胃脘（心下）灼热、舌红苔黄脉数等。
病机：邪热壅盛于胸胃，气机不畅
方药： 大黄黄连泻心汤（大黄、黄芩、黄连）
煎服：麻沸汤渍之（取其轻扬以泄热，并非攻下）
[注意]：①本方当是三味药；②大黄、黄芩、黄连三味药用量较轻，提示证情并不严重；③麻沸汤渍之少顷，去滓温服，以取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。
[临床应用]：本方是一首清泻实火的方剂，凡属实热邪火诸证，皆可应用。
《金匮要略》的泻心汤与大黄黄连泻心汤有相同组成，“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六，17》）心气不足《千金》改为心气不定，即心烦不宁之意。本条文论述热甚吐衄的证治。本方煎服法，非麻沸汤渍之，而是“上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”陈修园注《十药神书》谓“余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也。” 《血证论》“方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热　亦不上壅，斯气顺而血逆矣。”国内有口服生大黄粉治疗上消化道出血，实为活用泻心汤导瘀止血之意。
[原文]：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞则大黄黄连泻心汤。(164)
[提要]：误下成痞，而表邪未解的治法（热痞兼表的证治）
[讨论]：    心下痞——胃热壅滞
主证：      恶寒——表证未解（当是发热恶寒并见，且有头身疼痛，脉浮等）
            先解表——宜桂枝汤
治则： 
            表解后再攻痞——宜大黄黄连泻心汤
[注意]：本条与“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（155）区别。
2. 附子泻心汤证Syndrome Suitable for Xiexin Decoction of Aconite
[原文]*：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)
[提要]：热痞兼阳虚的证治。
[讨论]：　      　 心下痞：邪热壅滞
主证：
　　　　　    　 恶寒汗出：阳气虚（亦有言卫阳虚）
　　　　病机：胃热气滞、兼阳气虚衰
　　　　治则：泄热消痞、挟阳固表
　　　　方药：　　　　　  大黄、黄芩、黄连（麻沸汤渍）——泄热消痞
附子泻心汤
　　　　　　附子（别煮取汁）——扶阳固表。
(二) 寒热错杂痞证Fullness syndrome due to coexistence of cold and heat
1．半夏泻心汤证Syndrome Suitable for Xiexin Decoction of Pinellia
[原文]*：伤寒五六日是，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满面硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)
[提要]：柴胡证误下的转归及治法。
[讨论]：
一 分柝条文
柴少　　宜　 误　仍为柴胡证，复与柴胡汤，后可能战汗而解（同101条）。
胡阳    和  下　少阳邪热内陷与水痰互结，成心下硬满痛之结胸，可用大陷胸汤主之。
证病    解　 后　损伤脾胃之气，少阴邪内陷，壅滞于心下，脾胃升降失常之痞证，用半
夏泻心汤。
二 半夏泻心汤证小结
《伤寒论》中有关半夏泻心汤证条文仅此一条。《金匮·呕吐哕下利病脉证治第十七》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。《千金》：“半夏泻心汤，治老少下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安。”
病机：脾胃不足，邪热阻滞，气机滞塞，升降失常（脾胃升降失常）
主证：有邪热阻滞的“心下痞满”；有胃气不降的恶心、呕吐、嗳气等；有脾气不升的肠鸣、下利等症。
治则：和中降逆消痞（辛开苦降，调和寒热）
方药：半夏泻心汤
　　　　　　黄芩、黄连——泄热消痞——苦能泄其满；
　　　　　　半夏、干姜——和胃降逆——辛能散其结；
　　　　　　参、草、枣——补益脾胃——甘能补其虚。
方药寒热并用，补泻同施，苦泄辛开，共奏泄热消痞，益胃和中，调和阴阳，恢复升降之功。请注意其煎服法。
[按]：如何理解本汤证为寒热错杂证。仲景并无寒热互结之说，持此论者，多据方中寒热药物组成而推为寒热错杂。试问寒与热是两种性质相反的致病因素，怎能互结？其实是邪实正虚，由于胃虚（太阴脾虚）则生寒，邪郁则生热，即有热邪壅滞一面，又有中虚不运一面，因此苦寒甘温同用，一以泄热，一以益气，更伍辛温以通阳开结
后世认为半夏泻心汤等主要用于湿热病证。李时珍《本草纲目》“用泻心汤亦即泻脾胃之湿热，非泻心也。”叶天士《临证指南医案》曰“苦降能清热除湿，辛通能开气泄浊”。并指出“湿热非苦辛寒不能”。吴鞠通《温病条辨》中治暑湿痞证。用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁。在分析其病机时指出为邪热阻滞，邪热亦包括湿热在内。
2．生姜泻心汤证Syndrome Suitable for Xiexin Decoction of Fresh Ginger
[原文]*：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)
[提要]：生姜泻心汤证治
[讨论]：　　心下痞硬——胃虚邪热壅滞
　　　　 　干噫食臭——（呕逆的一种）胃气上逆
主证：　　　腹中雷鸣，下利——①脾气不升　②水走肠间
　　　　　　胁下有水气水停胁下，可见胁下阵痛，还可能小便不利，或水肿等水饮证
病机：胃虚热壅痞满，水气内停
治则：辛开苦泄、和胃调脾、消水散结
方药：生姜泻心汤（半夏泻心汤减干姜用量、加生姜）。加生姜四两为君，不仅具有苦泄辛开、甘温益气，尤重在和胃以散水气。
3．甘草泻心汤证Syndrome Suitable for Xiexin Decoction of Licorice
[原文]*：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，甚痞益甚。此非热结，以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(158)
[词解]：谷不化：食物不消化。
　　　 此非热结：不是有形的邪热互结
[提要]：甘草泻心汤证治
[讨论]：
１表证误下，损伤胃气，邪热内陷的变证
下利（日数十行）、腹鸣（腹中雷鸣）、谷不化　 　　属虚实夹杂证，
证见：  干呕、心烦、不得安　　　　　　　 　          可用半夏泻心汤，或
心下痞硬而满                                  生姜泻心汤
２　　　　　　其痞更甚——胃气更虚、痞硬更甚
再误下后    下利、肠鸣、干呕、心烦等证也必更重

３ 病机：胃气重虚、热壅气滞
4  治法：和胃补中，消痞止利
5 方药：甘草泻心汤（半夏泻心汤中重用只炙甘草用量）＊人参问题
[半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤证小结]：
此三方均是半夏泻心汤的变方，组成相似。在病机、主证、治法上均以半夏泻心汤为基础。共同点：病机均是中虚热结，胃气壅滞；主证均见心下痞、恶心、呕吐、下利、肠鸣，均治以辛开苦泄、甘温益气，均用去滓再煎法。不同的是生姜泻心汤证兼有水气内停，甘草泻心汤证胃气重虚。
[临床应用] Clinical Application
a.消化系统：慢性胃炎chronic gastritis(浅表性胃炎superficial gastritis,萎缩性胃炎atrophic gastritis,肥厚性胃炎hypertrophic gastritis)，消化性溃疡peptic ulcer，消化不良dyspepsis，胃下垂gastroptosia，胃肠神经官能症gastrointestinal neurosis，慢性肠炎chronic enteritis，结肠炎colitis，幽门螺杆菌Helicobacter pylori相关性胃炎、急慢性胃肠炎acute & chronic gastroenteritis等
b.妊娠恶阻vomiting during pregnancy
c.失眠insomnia.半夏泻心汤治疗因脾胃不和所至的失眠。此型多兼见胃脘胀痛、嗳腐吞酸等。治宜调和脾胃以治其根本，可配伍栀子、豆豉以清除邪热，宁心定志。《内经》半夏秫米汤、《千金要方》的温胆汤等可见，用半夏为主药治疗失眠，古已有之。
d.口腔炎stomatitis，口腔溃疡stomatocace \ ulcerative stomatitis.
e.白塞氏综合证Behcet’s syndrome, Oculo-oral-genital syndrome（口、外生殖器、虹膜炎为主要表现的三联综合证。1937年由土耳其皮肤病专家Behcet首先作为一种独立的疾病报导。白塞氏综合证在《金匮要略》中称狐惑病，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶问食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”（《百合狐惑阴阳毒病脉并治第三》+）
特征1、蚀于上部，蚀于喉，蚀于阴——湿热为患
2、默默欲眠、目不得闭，卧起不安（烦躁）——湿热扰心
3、不欲饮食、恶闻食臭（恶心）——脾虚，脾失运化
4、其面乍赤、乍白、乍黑——目下或环口、鼻旁在发病期色素沉着灰黯，在诊断上很有价值，如病发重色重、病发轻色轻、病愈色退。
5、状如伤寒——病发初期，有伤寒的症状如发热恶寒等
病机：湿热内蕴，脾胃受损。
治疗：用甘草泻心汤
注意：我认为该处甘草泻心汤与《伤寒论》中的甘草泻心汤应有所区别，该处最好用生甘草1、重用以解毒2、脾胃虚的症状不明显3、土茯苓为治本病之主药
“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之”（十一）“蚀于肛者，雄黄熏之”（十二）是其外治法。口、舌、咽溃破，可外用锡类散
“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三、四日，目赤如鸠眼；七、八日，目四？黑。若能食者，脓已成也，赤豆当归散主之。”（十三）论述肝经湿热偏重，可用赤豆当归散，可酌加土茯苓、甘草、龙胆、菊花、生地、升麻等。
附：黄连汤证Syndrome Suitable for Coptis Decoction
[原文]*：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)
[提要]：上热下寒的证状与治疗。
[讨论]：
　欲呕吐－胸中有热－胃热气逆－上热。
主证：
　　　　　腹中痛－胃中有邪气－肠寒气滞－下热。
本文所说“胸中”与“胃中”是指上下部位而言。所谓“胸中有热”即指邪热偏于上，包括胃脘，上至胸膈。“胃中有邪气”即指腹中有寒气，部位偏于下，包括脾，下至于肠。邪热在上，迫使胃气上逆，故欲呕吐；寒邪在腹，脾气受伤，寒凝气滞，故见腹中痛。
病机：上热下寒，升降失常
治疗：清上温下
方药：      　　　　　　　黄连——－清上热
　　　　　　　　　　　　　干姜——－温下寒
黄连汤　　　人参、甘草、大枣——益气安中
　　　　　　半夏——－降逆和胃
　　　　　　桂枝——－通阳下气
本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。寒邪腹痛，脾阳不足，故去黄芩，但胃热气逆，必须苦降，故保留黄连，并增加用量。半夏辛燥，降逆和胃，佐黄连可增强苦寒泄降作用，且防过寒伤胃。桂枝通阳下气，不仅能助干姜温脾，且能佐黄连降胃。另外，本方只煮一次，与泻心汤去滓再煎不同，意在使寒热之气分走上下。服法昼三夜二，服药采用小剂量频服，可避免药后即吐，有利于提高疗效。
（四）痰气痞证Fullness syndrome due to accumulation of phlegm
[原文]*：伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。(161)
[提要]： 痰气痞的证治（旋复代赭汤证证治）
[讨论]：汗、吐、下是驱逐病邪的三个主要方法，邪在表的可以用汗法来驱除，邪在胸膈的可以用吐法来驱逐，燥屎在大肠的可以用下法来驱逐。不过若三法使用不当，则会损伤正气。本条就是胃气因汗吐下不当所伤，胃虚则中虚失运，痰湿内生，土虚则木乘而肝气犯胃。                    胃气空虚
汗 中虚不运 胃虚  心下痞硬，噫气不除
吐  不当        损伤胃气    痰湿内生  痰阻-----à  呕吐或呃逆
下                          土虚木乘 气逆        舌苔腻脉弦
                      肝气犯胃
特征：心下痞，噫气不除，呃逆，呕吐等痰阻气逆（甚或咳喘痰）
病机：胃虚痰阻气逆
治则：补中益胃，降气化痰
方药：旋复代赭汤 旋复花，代赭石
                                降逆化痰
半夏，生姜
人参，甘草，大枣：益气补虚
方中代赭石用量是旋复花的1/3，临床上一般代赭石用量是旋复花的1—2倍。
[临床应用]clinical Application
消化系统digestive system：以嗳气、呕逆，心下痞硬等为应用指征Indication: eructation, hiccup, nausea or vomiting, epigastric fullness. 如急慢性胃炎acute or chronic gastritis，消化性溃疡peptic ulcer，幽门梗阻pylorochesis，胃肠神经官能症gastrointestinal neurosis，食道炎esophagitis，食管痉挛esophagismus，食道癌carcinoma of esophagus，贲门痉挛cardiospasm，胃癌carcinoma of stomach，食管贲门失驰缓症esophageal achalasia，十二指肠壅积症duodenal stasis，胃扭转volvulus of stomach，胃痒症。
呼吸系统：治疗痰阻肺气不降的咳嗽气急。如支气管炎bronchitis，哮喘asthma等。
(五) 水痞证Fullness syndrome due to accumulation of fluid
[原文]：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(156)
[讨论]：痞的形成，除了表邪内陷，热邪痞结之外，膀胱蓄水，气不输化，心下受水气的影响，也可以形成痞证。但必伴有蓄水证状，如小便不解，口渴等。治用五苓散，使气化水行，而痞证自愈。
(五) 痞证误下后下利的辨证
Syndrome differentiation and treatment of diarrhea resulting from erroneous treatment of Fullness syndrome
[原文]：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利小便。(159)
[讨论]：
“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”————既痞且利，可用泻心汤治疗。
若服泻心汤已，复以他    中焦虚寒———温中祛寒———理中汤。
药下之，利不止（可能    下焦滑脱———涩肠固脱———赤石脂禹余汤
求愈心切，或药轻病重）  泌别失职———渗利小便———五苓散，胃苓汤 
注：赤石脂、禹余粮属于土与矿物类的药物，具有较强的收敛固涩的作用。此方用于下利，必须是滑脱不禁时才能应用，否则有留邪之弊。应用本方，柯韵伯认为“凡下焦滑脱者，以二味为末，参汤调服最效。”本方加益气升提之品，亦可用治脱肛。
九、火逆证Deteriorated syndrome due to Fire-therapy
[原文]：太阳病，二日反躁，凡熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语。十余日振慄自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数，及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。(110)
[原文]：太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹痛微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。(111)
[原文]：形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之当汗出而愈。(113)
[原文]：太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。(114)
[原文]：脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。(115)
[原文]：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮故知汗出解。(116)
[讨论]：火逆证是指误用火法而致的变证。火法包括熨法、火劫、火熏、灸法。后果主要表现为热盛阴伤。具体可归纳为：
一 热伤血络：如 欲衄(111)，清血(114)，吐血（115）；当然还可见其它部位出血。《灵枢·百病始生篇》“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血——鼻衄、肌衄、咯、吐血、上窍出血
阴络伤则血内溢，血内溢则后血”——尿、便血、非时这经血
治疗：用凉血法。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”可用犀角地黄汤等。
二 热入阳明，扰乱心神：如胃中水竭，躁烦，必发谵语（110），不大便，久则谵语，腹满微喘，手足躁扰，捻衣摸床（11），被火必谵语（113）。
治疗：攻下里热、如承气汤等。.
三 热伤筋脉：如身体枯燥（111），焦骨伤筋，腰出下必重而痹（116）
四 邪热伤阴: 如胃中水竭（110），小便难、口干咽烂，小便利者其人可治（111），咽燥(115)。
十、欲愈候Syndrome tending to be cure
[原文]：凡病若发汗、若吐、若亡血、亡津液，阳明自和者，必自愈。(58)
[讨论]：若汗吐下后，津血受到一定的损伤，但损伤不甚，阴阳尚能协调。则正气虽伤，亦能渐趋恢复。若正气损伤较甚，则靠药物治疗，使阴阳平衡协调。
[原文]：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。(59)
[讨论]：
１ 条文中“小便不利”是大汗之后，复发汗，体内津液损伤所致。
２“勿治之”要活看。津液伤轻者，待津液恢复而利小便，就可自愈。津伤重者，“勿治之”只是叫人们不要用利小便方法来治疗的意思，至于根据具体情况，用一些滋阴养液的方法，亦未尝不可。
[原文]：太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。(93)
[讨论]：太阳病，当发汗解表，而先下之，病不愈使里气反伤，下后再汗，汗下倒施，以至“表里具虚”而头晕目眩，如属轻者，可得自然汗出，是正气恢复祛邪外出之象，头晕目眩好转，表证解除。表解后，如有里实结聚，再用攻下法。
[原文]：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。(94)
[词解]：脉阴阳俱停：尺寸脉具隐伏不出。
　　　　阳脉微：寸部脉微见搏动
　　　　阴脉微：尺部脉微见搏动
[讨论]：脉阴阳俱停――欲汗之征――汗前必振慄
　阳脉微――正气抗邪于外――先汗出而解
若
阴脉微——正气驱邪于下――下之而解，宜调胃承气汤　　
脉阴阳俱停，是指六脉沉伏，太阳病未解，脉象何以沉伏不见？此乃欲汗的先兆，因病久正气较虚，当正气驱邪而正邪剧争时，营卫之气一时郁聚不能达，于是呈现六脉沉伏，是战汗前的一是反应，瞬间即过。与气血不能运行，生机即将休止的绝脉是完全不同的。关于寸脉与尺脉微，不是主正气虚。而是指脉的搏动，在脉停之时，而寸脉微微搏动的，这是正气抗邪于外，所以知先汗出而解；若尺脉微微搏动，是正气祛邪于下，所以说下之而解，可用调胃承气汤。
第四节 太阳病疑似证
Syndrome similar to taiyang disease
一 、十枣汤证Syndrome Suitable for Ten Chinese Dates Decoction
[原文]：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，收胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)
[提要]：水停胸胁的证治。（悬饮）
[讨论]：本证是风邪引动饮邪，而水饮停积胸胁之间的证候。《金匮》名为悬饮，由于饮邪由外邪诱发，故条文冠以“太阳中风”四字。
      心下痞硬满，引胁下痛———饮停胸胁
      短气（呼吸短促）————饮邪上近于肺
主    漐漐汗出————饮犯外迫肌肤
证    干呕——————水饮犯胃
      头痛、下利——水饮上攻则头痛；下趋则下利
病机：饮停胸胁，上下攻窜
治则：攻逐水饮
方药：十枣汤。本方用芫花、甘遂、大戟都是峻下逐水之药，甘遂之力尤峻，故用大枣顾其脾胃，缓其悛毒，防止峻药伤正。
服药方法与护理：
    宗仲景服法，芫花、甘遂、大戟三药等分为散剂，不作汤剂，大枣10枚煎汤，清晨空腹送服，每日一次，一般从小剂量开始（1.5g），视病情需要，逐渐增至3g。服药泻后，精神胃纳均好而水饮未尽去，可再服之。如泻后神疲纳减，或恶心，呕吐剧烈者，宜停药。体虚及孕妇慎用。药后病去，宜调以健脾补益之剂。饮食上当以“糜粥自养”。
[临床应用] Clinical Application：
1 胸膜腔积液pleural effusion：渗出性胸膜炎exudative pleurisy，恶性胸水hydrothorax，能遏制肺癌恶性胸水的增长速度，提高患者的生存质量。
2 肾性水肿nephrogenic \ renal edema，肝硬化腹水ascites due to cirrhosis证重势急者用十枣汤峻下。
俞长荣：认为肝硬化腹水，标实本虚，采用攻补兼施，以西洋参或当归补血汤与十枣汤交替服用，即第一天服十枣汤，第二天服西洋参6~10克或当归补血汤（黄芪30克、当归10克）持续服至腹水消失。这样攻补兼施，既逐水又不伤正，能获得满意的疗效。
陈治恒：肝硬化腹水属臌胀范畴，巧施甘遂消腹水。甘遂10克，大枣30~50枚，加水同煮20~30分钟，去渣、汁，留用大枣。患者一次服用服大枣10枚，若已下则不再服，未泻再服一枚，逐渐增加，以泻为止。
3 精神分裂证。
二、瓜蒂散证Syndrome Suitable for Muskmelon Base Decoction
[原文]：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不
得息者，此为胸中有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（166）
[提要]痰涎或宿食等壅塞膈上的证治。
[讨论]：
          病如桂枝证——指发热恶风自汗等
头不痛，项不强——不是表证   
主证：  寸脉微浮——寸脉至上部疾患，病位在上焦。
          胸中痞硬——痰食阻滞上脘
          气上冲喉咽不得息——痰随气逆
病机：“胸中有寒”——胸中痰食阻滞
治则：因势利导，涌吐痰食。《内经》“在上者因而越之”
方药：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）
本方是涌吐法的代表方剂，由于胸膈痰食阻滞，实邪经涌吐后，上焦得通，中焦得畅，往往取效甚捷。但本方药力峻猛，吐法又易伤人胃气。故对素有吐血、咯血的患者，以及体弱、年老、孕妇等应忌用。可改用鹅羽探吐等。
三、桂枝去桂加茯苓白术汤证Syndrome Suitable for Cinnamon twig Decoction removing Cinnamon and adding Poria and Bighead Atractylodes
[原文]：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，歙歙发热，无汗，心下满微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)
[提要]：表邪未解，水饮内停的证治。教材认为“脾虚津伤，水气内停”
[小结]：　
　　　心下满微痛，小便不利——――水饮内停
主证：
头项强痛，翕翕发热，无汗――水邪郁遏太阳经气；表证未解
病机：水饮内停（兼表）
主治：健脾利水（兼以和表）。
方药：桂枝去桂加茯苓白术汤
[讨论]：
历代医家对本条争议颇多，焦点在于有无表证，和“去桂”还是“去芍”。兹综述如下：
1） 认为去桂――如王肯堂，尤在泾，柯韵伯，陈修园，徐灵胎等。
理由：一因无汗忌桂，二是表邪挟饮，不可攻表，必治其饮，饮去则表亦解，三是方后有“小便利则愈”一语，可见本方以利小便为主。
2） 认为去芍――如《医宗金鉴》，日人吉益南涯，尾台氏等。
理由：一是头痛，项强是桂枝证；二是一方决无去君药之理。经文有桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎汤龙骨救逆汤等，其所去皆不过臣佐药。三是苓术健脾利水，桂枝散其满，综观逐水之剂，未尝有芍药，故去之。
３）不言去桂或去芍，主张桂枝汤加茯苓，白术――如成无已，日人丹波元简等。
理由　外证未解用桂枝汤，水饮内停，小便不利加苓术。
4）去桂可理解为减少桂枝用量。
5）本经条文有错简――如钱天来，日人喜多村等。
6） 认为去芍去桂均可――如阎德润（《伤寒论评释》）。


第五节 合病与并病证
Syndrome involving different meridians simultaneously or successively
一、合病证Syndrome involving different meridians simultaneously
(一) 太阳阳明合病Syndrome involving taiyang and yangming simultaneously
1. 麻黄汤证Syndrome Suitable for Ephedra Decoction
[原文]：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36)
[讨论]：
1．此条虽言太阳与阳明合病，但病情偏重于太阳之表，故当见有发热恶寒，头项强痛，身疼腰痛，无汗脉浮等。喘而胸满是风寒束表，肺气被阻之故，故可用麻黄汤来辛温解表，宣肺平喘。虽言与阳明合病，实际上无阳明里热只见证，只是暗示与阳明腑实腹满而喘（便秘，潮热亦可）区别开来，不可妄用下法。
2．认为本证有明显的阳明证，如不大便等。属于表里同病，但以伤寒表实证为主，治则应先表后里，而不可早下。
2. 葛根汤证Syndrome Suitable for Pueraria Decoction
[原文]：太阳与阳明同病者，必自下利，葛根汤主之。(32)
[原文]：太阳与阳明同病者，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。(33)
[提要]：太阳表邪不解，内迫阳明胃肠的证治，
[讨论]：太阳表邪未解，即表实证仍在，（发热，恶寒，头痛，无汗，脉浮紧）表邪内迫阳明胃气上逆则呕，内迫大肠则下利，但其病证的重点仍在表，故以葛根汤发汗解表，升清止利为主（葛根有止利作用），呕者加半夏降逆止呕。风寒束表，内迫大肠，即胃肠型感冒属风寒者，后世张子和用荆防败毒散，喻嘉言用人参败毒散，称“逆流挽舟法”，后世也称解表治利。
[葛根汤临床应用]：
合牵正散（白附子，僵蚕，全蝎）＋钩藤，白菊花，治面神经麻痹《湖南中医》９２（１）
治肩周炎，可与乌头汤合。
(二) 太阳少阳合病Syndrome involving taiyang and yangming simultaneously
[原文]*：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。(172)
[提要]：少阳邪热移于胃肠的证治
[讨论]：本条虽方太阳与少阳合病，但重心在少阳邪热
胃（土）————呕
少阳邪热（木）　
　　　　　　肠（土）————下利
主证：少阳邪热（少阳半里）证，如发热，口苦，胸肋苦满，脉弦数。下利（热利），见肛门灼热，泻下粘秽热臭，腹痛甚至里急后重，呕吐。
病机：少阳热邪内迫阳明，肠胃功能失职
治则：清热敛阴，和中止利
方药：黄芩汤（黄芩、白芍、甘草、大枣）
黄芩苦寒，直清里热（清少阳邪热），芍药酸甘敛阴，缓急止痛，甘草大枣甘缓和中。黄芩
配甘草大枣苦甘合化，清热不伤阴，芍药合枣草，酸甘化阴，和营且以清热。全方共奏清
热　坚阴止利之功。若呕者加半夏，生姜降逆止呕（合半夏生姜汤）。
[注意]：
1 合病是两经同时发病，而无先后次第之分。本条虽言“太阳少阳合病”，实际是以少阳邪热为主，不可以“太阳与少阳合病”印定眼目，临床上只要确诊呕利因于少阳邪热，便可用黄芩汤治之。
2 黄芩汤加半夏，生姜。姜、夏乃辛温之品，有肋热之弊，若少阳邪热犯胃，气逆而呕，姜、夏量宜小，或代以黄连、竹茹、藿香等。
3 黄芩汤是治热痢之专方。后世治痢方剂大都由此化裁而来，如张洁古的芍药汤（初痢多宗芍药汤，芩連桂归甘槟香，重在调气兼行血，里急便脓自然康）：芍药、当归、黄連，槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩，肉桂，治赤白痢尤为显效。以及朱丹溪的黄芩芍药汤（同本方），用治热利腹痛。汪昂《医书集解》称黄芩汤为“万世治痢之祖方”。
4  黄芩汤不限于治疗下利，亦用于伏气温病，为清里热之主方。叶天士根据其方苦寒直清里热的特点，及春温初起即有阴精素亏、里热炽盛的病理特点，亦选之作为正治之方。
[临床应用]：Clinical application：
急性胃肠炎acute gastroenteritis, 细菌性痢疾bacillary dysentery, 阿米巴痢疾amebic dysentery等
(三) 三阳合病
Syndrome involving taiyang, shaoyang and yangming simultaneously
[原文]：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。(268)（备考）
[讨论]：三阳合病，是谓太阳，阳明，少阳三经同时俱病；脉浮大，浮为太阳之脉，大为阳明之脉，上关上是形容脉象长直有力，即少阳弦脉之象。但欲眠睡因热甚神昏；目合则汗，即是盗汗，是由于阳热太甚，则阴不内守。凡人寤则卫气行于阳，寐则卫气行于阴，内有伏热而卫气又行于阴，热迫液泄，则腠理开而盗汗出。本条只言脉证，未出方治。
二、并病证Syndrome involving different meridians successively
(一)太阳阳明并病Syndrome involving taiyang and yangming successively
[原文]：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人气短，但坐以汗出不彻故也，更发其汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。(48)
[讨论]：本条可分三段来分析：
１．“二阳并病……续自微汗出不恶寒”。本段说明太阳病转属阳明的机转，是由于发汗不彻所致。太阳病，本当发汗，但用之不当，或病重药轻，或服药不如法，以至汗出不畅，太阳之邪既未得尽解，而邪气又向里传至阳明。于是太阳之无汗，转为阳明之自汗出，由太阳之恶寒转为阳明之不恶寒。
２．“若太阳病证不罢者……当解之熏也”本段说明二阳并病的治疗原则，以及一些具体问题。太阳为表，阳明为里，治疗大法为先表后里。针对太阳未尽之邪，采取小发汗。如果面色不断发红，说明表邪郁遏较甚，除小发汗外，还可用熏法取汗，来达到疏解的目的。
３．“若发汗不彻……以脉涩故知也”本段补充说明发汗不彻所导致的证候、脉象以及病理机转。因为发汗过少，微不足道，致外邪不得宣泄，阳气因而怫郁在表，阳郁过甚则其人烦燥。“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”就是烦躁的具体表现。表邪闭塞，则肺气不利而见短气。表邪闭塞，营卫运行不畅，则脉搏亦见涩（必涩而有力）。以上种种，皆由汗出不彻所致。所以治疗的方法，仍当发汗，使未尽之邪仍从肌表而出。
(二) 太阳少阳并病Syndrome involving taiyang and yangming successively
[原文]：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞，肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。(142)
[提要]：太阳与少阳并病，可用针灸疗法，禁用汤剂发汗。
[讨论]：太阳与少阳并病，即太阳之邪传并少阳，而太阳之邪未罢，既有头项强痛之太阳证，又见头眩昏冒胸胁痞满（如结胸）之少阳病证。可用针刺疗法，针大椎、肺俞、肝俞等穴。若误用汤药发汗，徒伤津液，少阳木火愈炽，木盛侮土，遂致发生谵语。五日谵语不止，是木火犹炽，可针刺期门穴以清泄木火，木火得清则谵语自止。
[原文]：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下得不止，水浆不下，其人心烦。(150)
[提要]：太少阳并病，误下而成结胸之危候。
[讨论]：太阳少阳并病，治当解表和里，如些胡桂枝汤等。若误用下法，则可能成结胸证。正如（131）“病发于阳而反下之，热入因作结胸，……所以成结胸者，以下之太早故也。”
本证误下之后，不但邪陷而成结胸，心下硬满，而且水浆不下，下利不止，这是阳结于上，阴耗于下，所以更觉心中烦扰不安。此时病更难治。
[原文]：太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。(171)
[讨论]：本条证候与（142）条大致相同，所以都采用刺法治疗，而且都是刺大椎，肺俞，肝俞诸穴，所不同的是彼条指出应当禁汗并指出误汗后的病理变化，以及处理方法，本条指出应当禁下，却没有指出误下可能发生的病理变化。

注：教科书中“备考原文”部分略。