伤寒学习笔记

 

六、营卫失和

第53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

前提  无他病。

脉证  常自汗出，时间较长。

病机  营卫失和，卫不和营。

本条没有说太阳病、伤寒、中风；也没有说脉浮、恶风寒，头项强痛。就是一个"常自汗出"的临床特征，所以它不是外邪所造成的。   营卫运行于体表，相互协调、资助、制约。尽管没有外邪，生理机能的失调，也能导致营卫之间的失和。病人经常自汗，矛盾的主要方面在于卫阳不足，卫外功能失司，不能固护营阴。

郝老解说：“卫气和营气之间的关系已经脱节了，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤调和一下营卫，稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，这样就能够达到调和营卫的效果。”

 

第54条：病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

前提  脏无他病。

脉证  时发热、自汗出而不愈。

病机  卫不和营。

方法  先其时发汗。

辨析  本条自汗出，有发热，反证上条没有发热。本条强调先其时，反证上条是桂枝汤常规用法。

本条也没有说太阳病、中风、伤寒；没有头项强痛、脉浮。内脏没毛病，没有外感。一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，就这么一个证候。

这种发热，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。  仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？"先其时发汗则愈"。应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。不要在他汗出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。

这涉及到一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人的病情发作时间，常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药。有的病人，他把握不住自己发作的时间，发作没有规律，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。郝老讲，这些经验来自于临床，并举例说明，一例男性更年期综合证的发热汗出，“先其时”使用桂枝汤治愈。 

郝老指出像植物神经功能失调等发热自汗，在临床上很常见。有清热、滋阴清热、益气固表多种治法，不一定都是桂枝汤的适应证。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，也是一种很好的治疗途径。

 

抓病机对证、抓主症对症、必要时试方，一方三法？

常自汗出用桂枝汤，常发热自汗用桂枝汤。尽管脏无他病，针对这两条，所有的病例都会有效吗？当然不会！正如前面我曾经提到过刘老的一个案例，“呕而发热者，小柴胡汤主之。” 自然也不是所有呕吐发热的病人用了都有效。

郝老强调了“抓病机，对证用方”或“抓主症，对症用方”。常自汗、常发热自汗，是主症，可以抓主症用方；也可以抓营卫不和的病机用方。还有“在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤”的一条治疗途径，这已经近似于“试方”了。可以归纳为对证、对症、试方，一方三法？“试”，也只能是在理论原则与实践经验指导下，有原则、有目的、有方法、有限度的“试”。这个试，大约即使是大医高手也不得不用的手段之一吧。当然，不能与不学无术盲目试方混为一谈！这也正确地反映出，疾病客观存在的复杂性与医学主观能动的有限性。

以此为例，全书方证应该都存在这个问题。所以伤寒大家们，既要求至少要熟记带有方剂的条文，更强调学习辨证论治的精神实质！熟记条文所列的方证对应，固然是前提，如果不能领会其中蕴涵的辨证论治精神实质，则是我现在的照猫画虎，对号入座的水平，难以进一步登堂入室，死方活用，泛应曲当。正所谓，“大匠能与人规矩，不能与人巧！”

 

七、霍乱，吐利止，身痛。

第387条：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

病史  霍乱，吐利已止。

脉证  身痛不休。

病机  里和表未解。

提示  虚人兼表的身疼痛，是桂枝汤适应证之一。

 

中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，以吐利为主要特征。通过治疗或未经治疗，现在吐利止了，说明里气已经调和。可是"身痛不休"，这是表邪未净，里和表未解的一种表现。这个时候，"当消息和解其外"。这里，"消息"的意思是指的斟酌。为什么要斟酌呀？因为里气刚刚恢复，要解表的话，即使这个表证没有汗，表现了严重的身体疼痛，也不能够用麻黄汤。因为里气刚刚恢复，用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，那是不行的，所以要斟酌。  要解表的话，"宜桂枝汤小和之"，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心谨慎的，防止在发汗的过程中伤里气。

这里值得注意的是，桂枝汤的适应证中，可以有身痛不休。这不是个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长。这是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。

 

八、太阴四肢烦疼证？  

第276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

前提  太阴病

脉证  脉浮，四肢烦痛。

病机  四肢末梢被风寒邪气所伤的太阴表证。

这是依据郝老讲稿的原意整理，之所以加“？”号，是因为“四肢烦痛”四字是郝老所加。

郝老   这条原文有许多注家说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当"虚人伤寒建其中"，先补里后解表，可是在这里为什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤。

所以这里所讲的太阴病，不是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是274 条所说的太阴中风，（第274条：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。）所以这条原文（276条），我们要把它补充完全的话，应当这样来说"太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤"。因为脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气。这就使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它可以治疗太阴中风，四肢烦疼。---所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。

有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的。四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，把四肢末梢被风寒邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，太阴病最浅的，看成是太阴表证。

冉老   此条辩太阴表证，乃是里中之表，---。条文书太阴病，则提纲各症虽不全见，而重点要点必已咸具无疑。不然何以称为太阴病。太阴为阴中之至阴，脉将焉浮；阴不得有汗，何必强发其汗；当用麻黄汤，何以又用桂枝汤？所以然者，是太阴脉浮，不是太阳脉浮，是发太阴的汗，不是发太阳的汗，---各注多强就太阳解说，所以诸多隔阂。陈道著曰：太阳以皮毛为表，太阴以肌腠为表，桂枝汤在太阳为解肌，在太阴为发汗。陈修园曰：时说桂枝汤为太阳专方，而不知亦阴经通方，又以为自汗之定法，而不知治无汗之变法，----。三阴俱有浮脉，安能禁太阴之不浮。此可看出几个道理：（一）不得肯定脉浮尽是表，不得肯定阴症脉不浮。（二）不可肯定桂枝为太阳专药，亦不得肯定无汗不得服桂枝。（三）不得定以沉浮分风寒，亦不得肯定以风寒分阴阳，（柯氏贤者犹有此失），须知桂枝可以和在表的营卫，亦可以和在里的营卫。和在表营卫是开太阳者开太阴。和在里营卫，又是以开太阴者开太阳。----。 

姜老   舒驰远说：“此言太阴病，是必腹满而吐，腹痛自利矣。证属里阴，脉虽浮，亦不可发汗。即令外兼太阳表证，当以理中为主，内加桂枝，两经合治，此一定之法也。今但言太阴病，未见太阳外证，其据脉浮，即用桂枝专治太阳，不顾太阴，大不合法，恐亦后人有错。”此说颇有理。  程云：“---疑太阴是太阳之误---。”  本条提示脉浮可汗。

悟道  

三家之中，郝老、冉老，理解不同，都同意是太阴表证。姜老认为舒驰远的怀疑“颇有理”，或者为后人所加，或者太阴是太阳之误。除了提示脉浮可汗以外，基本持怀疑态度。

郝老加入274条的“四肢烦痛”，不说还有没有太阴的里证见症。言外之意未必有太阴里证，仅据四肢烦痛，也可以诊断为太阴表证。是依据“脾主四肢”来释义，风寒之邪伤在四肢，即是太阴脾的经证、表证？冉老则明确说：“提纲各症虽不全见，而重点要点必已咸具无疑。不然何以称为太阴病。”意思是，必有太阴的腹满而吐，腹痛自利等基本见证？

摘要冉老的此段文字，也是因为涉及了桂枝汤的多方位理解，值得注意。

郝老的释义，有一个重要的临床意义，桂枝汤适应症可以包括：四肢烦痛。而未必兼见太阴里证。例如，不安腿综合征。

我们从身痛这一指征来看：

第91条：“伤寒，医下之，---身疼痛者，---救表宜桂枝汤。”

第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，---攻表宜桂枝汤。”

第387条：“吐利止而身痛不休者，---宜桂枝汤小和之”（上面第七的条文）。

再结合桂枝汤新加汤治疗虚人身痛。甚至桂枝汤变方在痹证方面的应用也可作为佐证。

所以，郝老的释义，对于扩大桂枝汤的适应证，是有其临床实用价值的！虽然提到虚人兼表，但是所举不安腿综合征则不是虚人也可以使用，只是虚人、里虚要慎重斟酌！

 

发汗问题？

桂枝汤是否有发汗作用，历来注家是有争议的。郝老说这张方子，养正力大，发汗力弱。

所以我们要想达到发汗的目的，在药后的护理方法上，就应当有特殊的要求。（略）。我们现在的实际问题是，今天的病人，除非是卧床不起，大部分病人，你开桂枝汤，他还跑老跑去，甚至上班、夜班，这些服法与护理要求怎样来实际操作？

 

禁忌证

郝老   我们今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证，兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，我们都应当禁用或者慎用桂枝汤。临床上桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。

 

主之、宜、可与、

黄炫说：经论有言可与某汤，或言不可与者，此设法御病也。又言宜某汤者，此临证审决也。言某汤主之者，乃对病施药也。此三者即方法之条目也。

 

和剂

郝老讲，“实际上药物的性味配伍，和食疗的性味配伍是一样的”。夏天天热的时候，我们想吃一点儿酸甜的东西，如酸梅汤等等。冬天天很冷，总想吃点涮锅，喝点白酒之类，暖和暖和。酸梅汤，酸甘化阴的，白酒，辛甘化阳的。药物的调配也是一个道理。 “这5个药都与食疗有关。所以它有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源，营卫化生之源。因此桂枝汤不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。通过适当的加减，它就有调和中州，调和脾胃进一步达到调和阴阳、调和气血、调和营卫的作用。”

这里郝老用了5个调和，前2个是后3个的基础，也因此，桂枝汤具有比较广泛的使用范围和比较多的变化应用。因此，有的方剂学，干脆把它列入“和解剂”，以体现它这方面的功用。

 

网络与结点的比喻

外感病邪→侵袭人体，机体由健康状态转变为疾病状态，引发防御与调节中枢→发动抗病反应机制→通过气血津液生成与流通的变化→表现为临床脉证。

由于病邪的质、量不同，机体的防御与调节功能状态不同，时间与空间传变的不同，其它内外相关因素不同，抗病反应的临床类型也各不相同。对这些不同类型的临床特征、演变规律、治疗效应---以正邪力量的对比为主线，使用阴阳、虚实、寒热、表里---从多角度、多层次、多因素，进行分析归纳，形成了六经辩证，六大系统和具体的子系统。

如果把六经系统，比喻为一个立体网络，阴阳是网络的总纲，六经是网络的经纬坐标。每个具体方证，就是网络连线的“结点”。每一个结点，都分别通过连线与其它各方位的结点相链接。这种链接又有远近、方位、属性等等不同。

这种思路，与常见的伤寒方证图解相似。图解、图表，是使用平面、两维的树枝状排列，而这里的描述是立体形态而已。这好比心电图，是由立体的、动态的心电向量图，转化为平面的两维图形，又由随着时间运动的轴线来对应其动态变化。我们在阅读平面的心电图纸的时候，脑子里重现出该病人立体的心脏电流变化的运动轨迹与特征。否则，仅仅是记忆图形与数据，一是不容易记住，二是难以分析比较复杂的图形。我的意思是，力图通过每个方证的几个文字、词组的组合，尽可能的描述出其立体的，动态的临床形象和生动情景？

这样的思路，对我来说，现在也只是说说而已。但是，我们把一个具体的方证，看做是立体的、动态的方证系统网络上的一个结点。力求从静止不动的具体方证，看到伤寒论总体方证反映出来的整体观、动态观。具体方证仅仅是在千变万化，生动活泼的临床过程中，截取了一个结点的静止画面而已。或许将来能从这个视角尝试一次，还很难说！