DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.11.040
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）11-0085-02
小续命汤是古人治疗中风从外风立论的代表方，汪昂《医方集解》祛风之剂首列此方，称其为“六经中风通剂”。在唐宋以前是治疗中风病的常用方剂，唐宋以后，特别是金元时期，由于内风立论的出现，如刘完素的“火热论”、李东垣的“气虚论”、朱丹溪的“湿痰论”，中风的论治从此改观，小续命汤的使用便受到冷落，尤其是近代小续命汤几乎被弃用。笔者在诊治1例多发性硬化患者及1例头痛、耳鸣患者的过程中运用该方加味，效如桴鼓，因此对该方有了更深刻的认识。现结合病例介绍如下。
1 典型病例
案例1：患者，女，70岁，2010年10月8日就诊。以“头痛、视物模糊、双下肢麻木、乏力4年”为主诉，诉4年前冬天可能因劳累感受风寒，出现“感冒”伴头痛、头重，经治疗好转，但头痛无明显改善。头痛以右眼眶周围至头顶如披荆棘，全头如有人用劲扯拔头发，遇冷风或时有深夜时加重，发作时如帽紧缚或如刀劈，自觉头在缩小，惊恐不已，后出现视物模糊，复视，虽行平地却如走下台阶。给予中西药物治疗（西比灵、镇脑宁等）症状无改善，至当地医院检查血尿粪常规、生化全套、心电图、B超等均正常，行鼻咽镜检查未发现异常，颅脑MRI提示：脑白质、胼胝体处脱髓鞘病变。诊断为多发性硬化。予以激素及甘露醇等对症处理，症状好转，曾于3年前有大约2个月的缓解期，当时除偶有轻微头痛外，其余症状消失，亦停用激素。后无明显诱因再次出现上述症状，予以激素及甘露醇等对症处理，此后症状反复，停激素后复发，且先后出现尿频、尿急，尤以夜尿频多（起夜3～6次），腰痛及双下肢麻木，全身乏力。于是用小剂量激素加芬必得、正天丸、维生素B12或银杏叶片等维持至今。现除以上症状外，自觉右侧面部皮肤增厚变粗糙，伴有虫行感。查体：神志清楚，黄胖体质，精神差，对答切题，步态不稳，右眼裂稍小于左眼，额纹存在，伸舌居中无偏斜。神经系统检查：垂直复视，右眼外展稍受限，双下肢浅感觉减弱，双下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ+级，肌张力及腱反射稍亢，巴氏征（-）。视力左4.8，右4.6，余无特殊。西医诊断：多发性硬化。中医证候：神疲，少气懒言，四肢不温，面色黯黄，黄胖体质，舌质黯淡，苔薄白润，脉弦细。中医诊断：中风。根据六经辨证乃太阳、少阳、少阴合病；证属肾阳虚损，阴寒内盛。治则：辛温发散以祛风通络，益气活血以温阳扶正。予小续命汤加味：炙麻黄6 g，制附子20 g，细辛6 g，党参15 g，黄芩6 g，桂枝10 g，白芍12 g，杏仁10 g，防风10 g，生姜10 g，甘草6 g，黄芪20 g，葛根20 g，柴胡12 g，法半夏10 g，大枣20 g。水煎服，每日1剂。服药3剂后，自感头痛已愈十之八九，自行停激素及其他药物，因外出可能感风寒，出现恶心欲吐，自服红糖生姜汤一碗，遍身微汗后觉精神爽快，无其他不适。嘱甘草、柴胡、大枣的量减半，继续服药。服药4剂后，出现口唇起水泡，不痛，偶有干咳，无口干、咽痛、口渴、欲饮冷等热象，精神、睡眠、饮食均佳，大便正常，考虑为阳药入阴引起的排病反应[1]，嘱继续服药。服6剂药后，除尿频外诸症释除，口唇水泡也消失。嘱其隔日服药1次，继服3剂以巩固疗效，并嘱自服右归丸或参茸卫生丸调理月余，尿频症状缓解。随访1年，无复发。
案例2：患者，女，55岁，2011年5月18日就诊。诉2年前春天，因“感冒”出现畏寒、流涕、咳嗽，伴头痛、头重，经治疗好转，头痛也有所改善，随后出现耳鸣，在当地医院予复方丹参、西比灵、尼莫地平等治疗，无明显效果，每遇劳累后症状加重，近半年来出现听力下降。至当地医院检查血尿粪常规、生化全套、心电图、B超等均正常，颅脑CT提示：未见异常。查体：神志清楚，精神差，神经系统检查无异常。西医诊断：血管性头痛，神经性耳鸣。中医证候：神疲，面色黯黄，四肢不温，偏瘦，舌质黯淡，苔薄白润，脉浮紧。中医诊断：头痛，耳鸣；证属脾肾阳虚，瘀阻耳窍。治则：辛温发散以祛风通络，益气温阳兼顾扶正。予小续命汤加味：炙麻黄6 g，制附子20 g，细辛6 g，党参15 g，黄芩6 g，桂枝10 g，白芍12 g，杏仁10 g，防风10 g，川芎10 g，生姜10 g，甘草6 g，黄芪20 g，葛根20 g，柴胡6 g，法半夏12 g，大枣20 g。水煎服，每日1剂。服药3剂后，自感头痛、耳鸣减轻。效不更方，继服7剂，诸证尽除。随访半年，无复发。
2 讨论
笔者在诊治该例多发性硬化的患者时，因其头痛、复视症状特别突出，运用六经辨证，参考《舒驰远伤寒集注》对头痛的诊治，拟用麻黄汤开门逐寇，桂枝加附子汤调和营卫、温经复阳、固表止汗以防麻黄汤发汗太过，小柴胡汤和解少阳，祛邪护正、畅通枢机时，发现三方组合后竟与小续命汤相似，遂在小续命汤的基础上加味。因考虑患者病情日久，予以细辛破陈寒、黄芪补气，竟又如加入麻黄附子细辛汤及黄芪桂枝五物汤。麻黄附子细辛汤与少阴中寒引起的头痛相对应，黄芪桂枝五物汤更适合气虚血痹中老年人使用。方中麻黄、防风、杏仁、生姜辛温散寒祛除外风；党参、附子、桂枝、甘草益气助阳；加葛根解肌生津、升阳以助麻黄解表；加黄芪补气，助党参扶正固本；黄芩清上焦之热，助半夏、柴胡和解少阳。全方寒热并用，攻邪而不伤正，补虚而不留邪，乃攻补兼施之法。小续命汤中麻、桂辛温发表，姜、附温里，今日临床绝无疑义。后人以为古人用它治中风，只是外去风寒的意图，才会有外风、内风的争论。笔者以为本方意图远不止这些，正如《神农本草经》谓麻黄“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破?坚积聚”，附子“破?坚积聚，血瘕，寒湿痿?，拘挛膝痛，不能行步”；《本经疏证》：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。《素问?阴阳应象大论篇》曰：‘味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘可补虚。’故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”《素问?藏气法时论篇》云：“肾恶燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”刘河间在阐述玄府郁闭的治疗时说：“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已。”可见，小续命汤的作用除解表散寒外，还能深入经脉驱逐风、寒、湿、痰邪，疏畅经络，宣通表里，通腑开结，调畅气机，疏通血气，涤荡瘀滞，起到温阳、活血、化瘀、通脉作用，同时并不会引起明显的热象。因此，只要是素体阳气不足、脾肾阳虚损，复受风、寒、湿邪导致的脏腑功能失调、邪正相搏、正虚邪恋、气机枢机不利、痰浊瘀阻等证候，均可在小续命汤基础上随证加减，不必拘于后世“内风”、“外风”、“真中”、“类中”之争，总以临床见证为依据。
另外，小续命汤加味可以拆解成小续命汤和小柴胡汤。现代药理实验表明：小续命汤有改善脑部血液供应、降低脂质过氧化的活性，阻止细胞外钙离子内流，以控制、减轻脑水肿，对缺血的脑组织有明显的保护作用。小柴胡汤可解热、抗炎；抗自由基氧化，减轻自由基损伤而发挥抗衰老作用；抑制血小板聚集，调节血压，镇静及对中枢神经的多巴胺能神经元可能有激活作用[2]。小续命汤加味还隐含有黄芪桂枝五物汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤。现代药理实验表明，黄芪桂枝五物汤有抗炎、镇痛、扩张血管、增加血流量、活血化瘀、增强免疫、促进细胞代谢等作用；葛根汤有抗炎、抗疲劳、扩张脑血管、增加脑血流量、降低脑血管阻力、抗血栓、抑制血小板凝聚、镇痛等作用；麻黄附子细辛汤有使心脏兴奋、心率加快、传导加快、心输出量增加及镇痛、抗炎、抗变态反应等作用[3]。因此，将小续命汤加味应用拓展到脑血管疾病及中枢神经系统脱髓鞘病变的治疗领域，值得做进一步的理论及实践上的探索与研究。
参考文献：
[1] 郑钦安.郑钦安医书阐释[M].3版.成都：四川出版集团巴蜀书社，2006：438.
[2] 李飞.方剂学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：1343-1348， 366-368.
[3] 黄煌.经方使用手册[M].北京：中国中医药出版社，2010：65，72，111.
（收稿日期：2012-02-10，编辑：蔡德英）
