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慢性肾衰竭 【概述】 是指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征，常常进展为中末期肾衰竭。慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)晚期称之为尿毒症。 【临床表现】 1．胃肠道食欲减退和晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。 2．心血管系统 (1)高血压和左心室肥大。 (2)冠状动脉粥样硬化和周围血管病。 (3)充血性心力衰竭。 (4)心包炎。 3．血液系统 (1)贫血。 (2)出血倾向。 4．呼吸系统可出现肺水肿和“尿毒症肺炎”。 5．神经肌肉改变早期表现为乏力、失眠、注意力不集中，尿毒症时常有精神异常，常有周围神经病变和肌无力。 6．皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。 7．骨骼系统 (1)高转化性骨病。 (2)低转化性骨病。 8．内分泌代谢紊乱 9．感染 以肺部感染为最常见。 10．代谢性酸中毒 11．水、电解质平衡失调 (1)水钠平衡失调 (2)钾平衡失调 (3)钙平衡失调 (4)磷平衡失调 (5)高镁血症 【诊断要点】 1．有慢性肾脏病的病史。 2．寻找引起肾功能恶化的因素。 3．鉴别是急性还是慢性肾衰竭。 4．分析慢性肾衰竭的程度。 5．明确有无并发症。 【治疗方案及原则】 1．原发疾病和加重因素的治疗 2．一般治疗 (1)饮食治疗 1)限制蛋白饮食。 2)高热量的摄入。 3)注意控制水、电解质平衡。 (2)降压治疗：慢性肾衰竭时常常需要2种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。ACEI或ARB与CCB联合应用是临床上常用组合。 (3)慢性贫血治疗：①重组人类红细胞生成素(EPO)治疗肾衰贫血：初始剂量50U／kg，每周三次，皮下注射；②补充铁剂：口服硫酸亚铁0.3g／d；③补充叶酸10mg，3次／天。 (4)慢性骨病治疗：控制血磷、血钙水平，合理使用维生素D，可选用活性维生素D3 0.25ug／d，口服。 (5)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。 (6)防治心血管并发症。 (7)控制感染：原则上采用细菌敏感、肾毒性小的抗生素。 (8)促进尿毒症毒物的肠道排泄：可给予氧化淀粉5～10g／d或甘露醇、大黄制剂等。 3．肾脏替代治疗 (1)血液透析：一般每周三次，每次4～6小时。 (2)腹膜透析：可在家中操作。 (3)肾移植。 【处置】 1．肾功能不全代偿期应注意原发病和诱因治疗，在急诊纠正诱因后可以带药回家治疗，或就诊肾病门诊。 2．氮质血症期或肾衰竭期应住院治疗。 3．有严重休克、感染、出血、缺氧等及多脏器功能衰竭患者应收住ICU治疗。 4．尿毒症期患者，如有条件可建议肾移植。 【注意事项】 1．问病史一定要仔细询问现病史、既往史、用药史、伴随症状等。 2．出现纳差、恶心、乏力、头晕、皮肤瘙痒等症状时要考虑慢性肾衰竭的可能。 3．慢性肾脏病患者，短期内出现症状加重，肾功能急剧恶化，应寻找原发病的可逆性及加重肾衰竭的可逆因素。 4．当诊断有困难时，应做肾脏B超检查，了解肾脏体积。 5．鉴别是急性还是慢性肾衰竭。 6．对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾病(如糖尿病、高血压等)进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。 7．追踪随访对慢性肾衰竭患者必须定期随访以便对病情发展进行监测。 8．应用镇静剂要谨慎，勿使药物积蓄加重病情。 9．中医中药治疗可延缓病情进展、改善预后。 |
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