单纯舒张压或收缩压增高应如何选择药物

几乎每次关于高血压的学术会议上，总会有人问起，哪些药物对于舒张压增高效果好？哪些药物对于收缩压增高效果好？结合现行国内外指南，我谈谈自己的看法，仅供参阅。

目前临床常用的降压药物主要有5大类，即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂（ARB)、β受体阻滞剂（BB）。严格的讲，这5类药物对于收缩压、舒张压均有降低作用，没有专门用于降低收缩压或舒张压的降压药物。在现有的随机化临床试验中，也无充分证据支持某种药物在降低收缩压（或舒张压）方面有更多的优势。然而在临床上经常遇到一些仅表现为舒张压增高或收缩压增高的患者，应该如何选择药物？

对于这一问题，现行的美国、欧洲、加拿大、日本以及中国等指南性文件均未明确表述。但认真分析各指南的推荐建议，仍然可以得到一些启示。单纯收缩压增高主要见于老年患者，而单纯舒张压增高常见于中青年患者。对于不同年龄阶段高血压患者的降压药物选择，相关指南中有所描述。

2010版中国高血压防治指南提到：对于舒张压<60mmHg的老年单纯收缩期高血压患者，若收缩压<150 mmHg可不用药；如收缩压150-179 mmHg，谨慎小剂量用药；如收缩压≥l80 mmHg，则小剂量用药，此时可选择小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB，未推荐使用BB。

2013年加拿大高血压指南认为：所有高血压患者均可考虑选用利尿剂、CCB、ACEI或ARB。60岁以下的患者（常伴舒张压增高）也可选择BB。单纯性收缩压增高者首先选用利尿剂、CCB或ARB。

2011年英国高血压指南建议：55岁以下的高血压患者首选ACEI或ARB；55岁以上者首选CCB，不适于或不耐受CCB者则选用利尿剂。一般不建议将BB作为一线降压药物。然而，若年轻高血压患者不能耐受ACEI或ARB、或伴有交感张力增高表现者，可考虑选用BB。

其他权威指南如2013年ESH/ESC指南、2013年AHA/ACC/CDC指南、2014ASH/ISH指南、JNC8指南以及2014年日本高血压指南，或未涉及此类话题，或提出了与上述指南相似的观点。

由此可见，无论舒张压和（或）收缩压增高，利尿剂、CCB、ACEI、ARB均可考虑选用。对于以舒张压增高更为常见的年轻高血压患者，ACEI或ARB或可优先考虑选用；若年轻患者伴有交感张力增高表现（如心率快），也可考虑选用BB，但需注意其对男性性功能的影响。对于收缩压增高更为常见的老年高血压患者，CCB或利尿剂可能更适于作为首选药物。

需要强调的是，无论收缩压增高还是舒张压增高，积极有效的生活方式干预均是必不可少的。对于单纯舒张压增高的中青年患者尤为如此。很多年轻高血压患者常伴有肥胖、酗酒、精神紧张等，限酒、减重是降低舒张压的有效措施。若整天大碗喝酒、大块吃肉、睡眠不足、不肯运动，什么药也不会有好的效果。