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导读：三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分），考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊，考官提问补充：，提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3分），考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义，初步诊断（仅供考官参考，（助理医师答出其中3项得8分），(3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，考官指定考生在  贲门失弛缓症 2分 幽门梗阻 2分 反流性食管炎并发食管狭窄 1分 三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分） 首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查 2分 淋巴结活检 1.5分 超或ct检查明确有无肿瘤转移 1分 肝、肾及心脏功能检查 0.5分 四、治疗原则（4分） 一般治疗：加强支持治疗。 1分 手术或介入治疗解除梗阻 1分 可酌情进行化疗及生物治疗 1分 对症治疗 1分 得分秘籍：进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌  甲状腺体检 脑膜炎刺激症《颈项强直 布氏征 克氏征》 1头围测量5分 头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。 2甲状腺检查10分 考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊（4分）； 检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触 摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此 软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。 C、甲状腺侧叶触诊（6分）： 前面触诊（3分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手 示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查 者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查 左侧，左拇指检查右侧。 后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊 甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 （在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分）。 D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 （3）、提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3分） 答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）。 听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分）。 考官提问补充： 甲状腺肿大分级： 1度－看不出能触及；? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?2度－能看出能触 及，在胸锁乳突肌内；? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?3度－超过胸锁乳突肌外缘 气管：健 侧移位－大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。? ?? ?? ?? ?? ???患侧移位－肺不 张、肺硬化、胸膜粘连等。 提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3分） 考生答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节（2分），“冷结节”的癌 变发生率较高，建议手术治疗。（1分） 3脑膜刺激征5分 考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5 分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、颈强直试验 （5分） 检查方法正确（1分） 检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次 C、布氏（Brudzinski）征测试（1分） 检查方法正确（1分） 被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其 枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。 D 、Kernig征 （1分） 嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。 阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
操作：重度腹水病人的腹水穿刺治疗 (1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；? ???术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在 靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。? ? (2)穿刺点选择正确（2 分）；? ?? ?选择适宜的穿刺点： ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹 壁动脉； ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧 位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；? ???(3)消毒、局 麻操作正确（8分）； 常规消毒。（1分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左 手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手 套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部 麻醉。（2分）(4)穿刺操作正确（6分）。穿刺前先测量血压。（1分）? ?? ?考生左手固定穿刺部 皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁 呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。? ?? ??穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。 (5) 提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)答：立即送验腹水常规、生 化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。  。咳嗽。发热，T：39.3度，考虑为大叶性肺炎，问听诊A无呼吸音变化B左下肺支气 管呼吸音C左下肺支气管肺泡呼吸音D左下肺呼吸音变强E 2.4岁儿童。曾反复发热，感染史。肺动脉瓣第二心音增强，有震颤，问胸骨左源第3，4肋间 可闻及：什么时项，杂音几级，有无传导的杂音 读片：1主动脉型心脏 心电图：1.房颤2.心梗 医德：红包应被医生送往？A病人帐户上B医院领导处C还给病人并批评病人DE
 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip) Ⅱ级。 其诊断依据是： (1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T 增高。 (2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。 (3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。 2．鉴别诊断 (1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压 低，心肌酶、TNT正常。 (2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可 有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。 (3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图 ST段呈弓背向下抬高。 (4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。 3．进一步检查 (1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。 (2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。 (3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。 (4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。 (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 (6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。 (7)冠脉造影确定血管病变程度。 ， 4．治疗原则 (1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。 (2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。 (3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗 (5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀 类药物调节血脂。
病史采集，阑尾炎 一、 问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①腹痛部位及放射部位、 性质、程度，有无转移性腹痛 2分 ②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） 2分 ③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 2分 ④有无类似发作史 1分 2、诊疗经过(3分) ①其他科室诊疗情况 2分 ②血、尿、便常规结果 1分 (二)、相关病史(3分) ①胃肠道病史 1分 ②尿路结石史 1分 ③妇科病史 1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分
 4小时，胸痛。既往高血压病史30年 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭 
评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一） 现病史（10分） 根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） ① 病因：高血压病的程度及治疗情况 1分 ② 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分 ③ 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分 ④ 咯血痰的具体性状及量 2分
⑤ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血 2分 ⑥ 大便、饮食、睡眠、体重 1分 诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分） 是否有药物过敏史 1分 
与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分 病例分析：双侧输卵管炎，宫颈炎伴轻度腹膜炎 患者：女，25岁，结婚3年未能怀孕。??? 检查结果显示：腹部压痛反跳痛。妇科：外阴正常，阴道通畅，宫颈Ⅲ度糜烂，接触性出血，子宫前位，正常大小，活动度好，双侧附件扪及明显异常双附件增厚、压痛。B超显示：双侧附件双附件增厚。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)??? 诊断为：原发不孕，双侧输卵管炎，宫颈炎伴轻度腹膜炎。 (二)诊断依据 (4分) 育龄女性，结婚3年未能怀孕 宫颈Ⅲ度糜烂，接触性出血 双侧附件扪及明显异常双附件增厚、压痛。 B超显示：双侧附件双附件增厚。 二、鉴别诊断 (5分) 1．急性阑尾炎2．急性出血性输卵管炎3．黄体破裂4．流产5．卵巢囊肿蒂扭转三、进一步检查 (4分) 1．腹部B超2．后穹隆穿刺3．尿便常规四、治疗原则(3分)1．药物治疗(5分)2．腹腔镜下治  进行腹腔镜下盆腔粘连分离术，双侧输卵管介入导丝术。术后输卵管通畅，不久便怀孕。 心脏的触诊 （8分） 为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、心尖搏动触诊手法正确（4分） 触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。 指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分） 心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分） C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分） 心脏震颤触诊（1分） 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 心包摩擦感触诊（3分） 触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分） D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 (3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？ 答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭 窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。 考官提问补充： 心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???不一定有震颤。 主动脉瘤触诊 在脐至耻骨间，搏动性肿块较易扪到，有时在肿块处可听到收缩期杂音，少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊，尤其压痛时，必须小心，以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。 胆囊触诊 胆囊的触诊 考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊（包括单手滑行触诊和钩指触诊）（5分） A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、单手滑行触诊法（2分） 检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊。 C、钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分） 检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛. D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 提问（1分） A、Murphy征阳性提示什么？ 答：提示胆囊炎症。 B、黄疸进行性加深患者，当体检时触及肿大的胆囊且有实性感，提示各种疾病可能？ 答：胰头癌或壶腹周围癌，胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
听腹主动脉音 血管杂音。 ★ 典型例题 腹部听诊（5分） 听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）； 应将听诊器胸件置于腹壁上，动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。 考官提问（1分） 腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?? ?－下腹两侧（髂动脉狭窄）? ?? ?? ?? ?? ?? ???静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
腹部切开缝合（腹部脂肪瘤） 腹部脂肪瘤切除（20） (1)准备工作（2分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。 (2)消毒（2分） (3)铺巾（2分） (4)戴无菌手套（5分） 打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） 清洗去污，伤口处理（5分） (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）； 需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。 (6)缝合后伤口处理（5分）； 用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。
 3年，双下肢浮肿1周 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：冠心病、心衰 
评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一） 现病史（10分） 根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分） 病因诱因： 胸痛部位、性质、持续时间、放射部位、诱因及缓解方式 双下肢浮肿起病急缓、是否可凹陷性 伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ ⑤ 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 诊疗经过（2分） ①是否到医院看过，作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况？ 1分 （二）相关病史（3分） 1是否有药物过敏史 1分 2与该疾病有关的其他病史：既往高血压、糖尿病史等 2分 二、问诊技巧（2分） （一）条理性强、能抓住重点 1分 （二）能够围绕病情询问 1分
病例分析：胃癌 ★ 典型例题 病例摘要 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 胃癌 (4分) (二)诊断依据 ( 4分)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分2.结膜苍白、剑突下深压痛1分3.上消化道造影所见1分4.便潜血2次(+) 1分 二、鉴别诊断(5分)1.胃溃疡 3分2.胃炎2分 三、进一步检查(4分)1.胃镜检查，加活体组织病理2分2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况1分 3. 胸片1分 四、治疗原则(3分)1.开腹探查，胃癌根治术2分2.辅助化疗1分  +大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
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来自： 大山701 > 《执业医20140701》
