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上节课我们讲到消食剂，消食剂的消食化滞。后来讨论到消食健脾的概述。下面我们讲消食健脾的一张重点方。 健脾丸 一类方健脾丸是一类方，重点方，是临床常用的方。 主治证候 脾虚食积证。倦怠乏力，大便溏薄，脉虚弱。 也就是说，从正气来讲，有脾虚的基础，食积是这种邪实的表现。这两者的一个比例上，是以脾虚为主，食积为次。这类病人往往是由于长期的，或者慢性病，或者反复饮食积滞，伤损脾胃之气，而造成了脾虚。脾虚以后，运化能力更差了。更容易食积，所以这类病人往往跟正常人比较，他稍微多吃一口，饮食就停滞了。并不见得吃很多，所以主要治法是健脾消食，而且是以健脾为主。
脾虚食积证这个证候表现，我们把它分为两个部分，脾虚实际上就是一组相当于四君子汤证的脾胃气虚证。我们这个表上，教材主治里边，用倦怠乏力，大便溏薄，脉虚弱作为代表。平时面色萎白、萎黄，发语声低，四肢乏力，这种状况。应该说平素就存在。一但也饮食不慎，就产生食积的表现。所以食积表现，食少难消，这类病人本身饮食就吃得较少，食少，稍微多一点就难于消化，稍微多一点饮食就积滞，积滞造成阻滞气机，脘腹痞闷，饮食积滞之后，就会郁而化热，苔腻是食积的表现。微黄是饮食化热的象征。所以从主治证候来讲，这两个方面，一个脾虚，一个食积，同时出现。这个证候脾虚为主。 治法 健脾益气，消食止泻。 这个证候脾虚为主，所以治法是消补兼施。补重于消。所以健脾是主要的。帮助脾胃运化是主要的。消食是次要的。这两者结合，以健脾为主。 方义分析
我们表上按照教材，以君臣佐使这样安排。实际上方义分析，可以按照复方的角度来分析。我们先看看以复方的角度分析。
人参、白朮、茯苓和后面的甘草，这是个完整的四君子汤。就是一个健脾益气的基础方。治疗脾虚的基础方，这样来理解。不一定拆开，因为它是个复方。人参、白朮、茯苓、甘草，加上山药，山药也是个补脾的药。上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾。在这里山药和四君子汤联用，增加了补脾益气的作用，所以全方以补为主。整个四君子汤加山药看做君药的一个集团。第二组药，山楂、神曲、麦芽，三味都是消导药。它们作为臣药，是消导饮食积滞。脾虚食积嘛，针对食积来的。可以看作臣药。君药、臣药相结合，体现了这个方剂以补为主，以消为辅。
木香、砂仁、陈皮这一组，是理气为主的，兼有化湿作用。是考虑到饮食积滞可以转化为痰湿，而且饮食积滞会阻滞气机，也考虑到脾虚失运之后水湿不化，水湿不化也会阻滞气机，所以才用木香、砂仁、陈皮。(1)能够行气，解决由于脾虚食积造成的气机阻滞，(2)砂仁陈皮最擅长于化湿，能够消除由于饮食积滞，或者脾虚导致的水湿产生，同时这三味药，像陈皮砂仁还有和胃作用。饮食积滞以后，升降失常，发生暧腐，呕吐这些表现。
佐药第二组，肉豆蔻，它能够涩肠止泻，温补脾肾。在这里是针对了健脾丸主治当中，脾虚饮食停滞引起升降失常，往往侧重再脾虚泄泻。脾虚食滞导致泄泻。在补脾、消食基础上，又加行气和胃，再加肉豆蔻，它侧重在于止泻。所以这个方长于脾虚饮食积滞的泄泻。用得较多。 佐药第三组，黄连。用黄连在这里考虑饮食积滞所化的热，能清饮食积滞所化的热。食滞容易化热。在消食剂的概述里头提到过，要配清热药。所以在保和丸里配连翘，这里配黄连，都有这个意思。甘草和四君子汤联用，在四君子汤里面，它是增加补脾胃作用。同时它能调和药性，调和诸药。佐药兼使药。
健脾丸通过方义分析，我们看出它的结构是健脾消食，可以和胃，可以止泻。这个方以补为主，以健脾为主，以消食为辅。这是它的特点。 配伍特点 消补兼施，补重于消。补而不滞，消不伤正。 为什么呢？以补为主。但是又有化湿行气药，能补而不滞。虽然消食，但和补脾药相结合使用，消不伤正。 临床运用 辨证要点 饮食积滞引起脘腹痞闷，食少难消，大便溏薄，苔腻微黄，脉虚弱。 饮食积滞引起脘腹痞闷，脾虚加食积，食少难消，大便溏薄，所以健脾丸在临床使用时候，脾虚伤食的泄泻用得较多。苔腻微黄，脉虚弱，是反应出食积引起的化热和生湿。而脾虚是基础，脉虚弱。这是运用健脾丸的使用基本依据，或者说辨证要点。 随证加减 · 如水湿较重，苔腻，甚至于水滑，加车前子、泽泻，增加利水渗湿作用。 · 如偏于寒证，阳气不足，去黄连(苦寒)，加干姜(辛热)，增加温中焦阳气作用。形成干姜、人参同用。相当于结合理中丸的意义。 消食剂我们就讨论到这里。消食剂主要讲了三个方，消食化滞里边我们讨论了以消为主的。治疗饮食积滞实证为主的保和丸。讲了饮食化为湿热，湿热食积的一张常用方，枳实导滞丸。第三个是脾虚饮食积滞的一张常用方，健脾丸。是脾虚饮食积滞是以虚为主，治疗消补兼施，以补为主的。这是在消食剂里边讨论的三个方剂。 第十八章 驱虫剂定义 凡以安蛔、驱虫药物为主组成，用于治疗人体消化道寄生虫的方剂,，统称驱虫剂。 这里要说明，驱虫剂，驱虫有两类形式，(1)直接驱虫、杀虫。(2)安蛔。安蛔就是蛔虫在动的时候，因为蛔虫属于人体消化道寄生虫里面，占有比重很大的一类疾病。蛔虫在扰动的时候，往往不容易直接杀灭，避免受到杀虫药刺激的蛔虫钻孔的特点，乱窜，所以先安蛔，后驱虫，这是个原则。安蛔、驱虫是治疗虫证两类，这些统称都是驱虫剂。 组方用药特点 用药方面，驱虫剂多用驱虫药配合清热药，或者温里药。因为虫证有偏寒、偏热的不同。所以结合温里药，清热药。同食虫证往往伴随食积。也要结合消导。虫证伤耗人体正气，要配合补益药。 在驱虫剂哩，我们一般就以一张乌梅丸，常用的乌梅丸，不但安蛔常用，内伤杂病也常用。 乌梅丸 一类方 《伤寒论》主证分析 脏寒蛔厥证。
脏寒，这个脏指什么？蛔虫寄生消化道，主要指消化道。在这里的脏，主要是肠，大肠。指肠寒，脏寒实际上是肠寒。下焦肠道虚寒，蛔厥，蛔虫上逆，称为蛔厥。肠道虚寒，蛔虫上逆、上扰，因为蛔虫的特点，它也是喜温恶寒的。寄生人体肠道，遇到肠道虚寒，不适合蛔虫这种生存环境了，它就有上扰、上逆，加上它有钻孔特点，它向上可以窜入胃中，甚至于胆道，扰乱气机，可以造成烦闷，产生热像，所以脘腹阵痛，烦闷呕吐，蛔虫上扰，扰乱胃腑和降气机，产生胃气上逆。呕吐。时发时止。时有蛔虫随着它上扰时候产生，它安定时候就停止。蛔虫得食则吐，因为饮食的时候，蛔闻食臭出，闻到食物的气息它要上逆，就产生了胃气上逆呕吐。甚至于吐出蛔虫来。
手足厥冷，是主要指的人体阳气不足，阳虚不能温养四肢，这个体质基础，再加上有蛔厥证。气机逆乱，清阳不布，也可以导致手足厥冷，这是蛔厥证的临床表现。从这个看，蛔虫上扰式引起这相应症状的根本原因。那导致蛔虫上扰，又和肠道虚寒有关，因此在治疗当中，我们既要安蛔，又要温脏。这蛔虫证，往往反覆发作，病程较久，会消耗人体正气。因此除了阳气不足之外，往往还有气虚，血虚，气血不足的表现。所以针对这个病机，温脏安蛔。 治法 温脏安蛔，补益气血。 得酸则静，得苦则降，得辛则伏。 我们看全方以安蛔为主，因为蛔虫上扰，引起的症状，这是主要的，而且这类证候，如果不加控制，蛔虫钻孔特点，造成现在比如像胆道蛔虫这一类，症状都比较剧烈。 方义分析
根据蛔虫的特性，安蛔采取苦降。苦味、酸味、辛味相结合。柯韵伯讲了一段话，认为蛔虫它生理上有这个特点：“得酸则静，得苦则降，得辛则伏。”。遇到酸味，它会安静下来。遇到苦味，它会下降下降回到肠中，蛔虫不是上逆吗？回到肠中，得酸则静，不再躁扰，得辛则伏，实际上带有一点杀虫的意义。根据这个，我们君药是乌梅。在这里安蛔为主。乌梅性酸，酸味，蛔虫得酸则静，能够安蛔，是个主要药，做为君药。现在从实验也证实了，你比如比较正常健康的蛔虫，把它放在生理溶液当中，它很活跃，但把它放在乌梅液当中，一定浓度的乌梅液当中，它很快，一下就静止下来了。而且过几个小时，它可以飘起来了，看起来像没也多少生机一样，蛔虫得酸则静。
蜀椒、细辛为臣药。体现了蛔虫得辛则伏。蜀椒、细辛都是辛温的。这种辛辣之品。它有驱蛔杀蛔的作用。体现了蛔虫“得辛则伏”。
黄连、黄柏是苦寒的，苦降。蛔虫得苦则降。使蛔虫由上逆回归肠道。所以这三个君药、臣药，黄连、黄柏算佐药，第一组。也可以看做一个臣药。这前三组药，构成了安蛔的基本结构。其理论依据就是蛔虫得酸则静，得苦则降，得辛则伏。
后面的附子、桂枝、干姜(姜桂附)，这一组主要是温脏祛寒。考虑到肠道虚寒，人体阳气不足。因此蛔虫则不安居肠中，上逆。所以通过温脏安蛔，温脏有助于安蛔。同时纠正人体的阳虚。 人参当归在这方里是补气养血。考虑蛔虫证候，虫证长久易消耗人体气血。会有气血不足，益气养血则扶正。
整个方看起来，标本兼顾，既顾蛔虫要安蛔，又考虑到人体的阳气和气血，考虑是比较全面的。这是乌梅丸的方义分析。 配伍特点 1 安蛔─通过酸苦辛并进，安蛔为主。根据蛔虫得酸则静，得苦则降，得辛则伏这个特点。所以用酸味的乌梅，辛味的蜀椒、细辛，和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合。酸苦辛并进，可见全方是安蛔为主的。 2 寒热并用，邪正兼顾。寒热并用体现在黄连、黄柏，用姜桂附，蜀椒、细辛。这样姜桂附也不会温燥太过，有苦寒药物的制约。有姜桂附，黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中。这就是既邪正兼顾，寒热并用。邪正兼顾当然本身从安蛔之外，它还有补益气血这个涵义。照顾比较全面。 临床运用 辨证要点 随证加减 · 这个方主要是安蛔。我们前面讲到，杀虫的力量较弱。从现代实验证明，以乌梅为主的这类药作用于蛔虫，乌梅的溶液里面放了蛔虫，它可以漂起来不动，它可以安静。但是你放二十四小时以后，蛔虫漂在上面，你不要以为它已经死了。把蛔虫这时候挟出来放到生理溶液里，要不了一两个小时，它又活跃起来了。这说明它杀虫力量弱。临床可以增加一些杀虫药。像使君子、苦楝根皮。榧子、槟榔这一类。可以增加这个方的杀虫力量。 · 如果蛔厥腹痛剧烈的时候，不宜杀虫。这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后，这个方可以增加杀虫力量。 · 如果由于蛔虫上逆，扰乱气机，热像明显，去掉附子、干姜，减少它的温燥。 · 如果阳气不足，内寒较重，减少黄连、黄柏用量。 · 口苦，心下疼，热比较重，(口苦说明有热，心下疼热，蛔虫上扰，气机逆乱，气郁化热)，黄连用量增大，安蛔的乌梅量增大。还可以加芍药止痛，清热。 · 如果气血不足不明显，也就是脉来不是很虚弱，人参、当归可以不用。 · 蛔虫上扰，胃气上逆，呕吐也常见。如呕吐突出，加吴茱萸、半夏。 · 蛔虫阻滞肠道，大便不通，可以加大黄、槟榔，畅通腑气。 乌梅丸，又可以用于久泻久痢，大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方，怎么能够用于泻和痢？而且久泻久痢。实际上很多老中医，还有历代的医籍当中，用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。现在应该说在临床上，除了脏寒蛔厥，相对这类病，卫生条件好，人们生活提高了，这方面少一些，脏寒蛔厥。用于久泻久痢，久治不愈的泄泻，痢疾。乌梅丸用得很多。很多老老师用得很巧妙，效果很好。过去我的老师彭履祥教授，当时我就看他治疗久泻久痢，经常开乌梅丸，用得很好。这是什么原因呢？ 为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥，还能用于久泻久痢？ 它的机理是什么？我们分析久泻久痢有什么特点？然后看这个方组成有什么特点？久泻和久痢，泄泻，痢疾最后，不管你开始时是寒湿，湿热，最终都会归结成为虚寒。最终都虚寒泄泻，虚寒痢疾，所以为什么强调久泻久痢，这里实际上强调的，乌梅丸可以用来治疗以虚寒痢疾为主的，虚寒泄泻、痢疾为主，这个时候证候有什么特点呢？这时候证候应该说有四大特点， 1.久泻久痢造成肠滑失禁， 2.久泻久痢都还胃肠道会有积滞，痢疾本身，比如有湿热痢疾，泄泻这些，它也有脾胃功能受伤以后会有积滞，都会有一些积滞。所以残余的湿热积滞，或者饮食积滞，都会有一些积滞。 3.都会有积滞化热。 4.正气方面，久泻久痢归属到虚寒，阳气不足，长期泄泻，痢疾，气血耗损，阳气不足，气血不足。有阳虚，气血虚弱，正虚的一面。
所以肠滑失禁，积滞郁而化热，还有残余热邪，积滞郁而化热，可以有气血不足，阳气不足，这些基本表现，乌梅丸里很巧，乌梅酸收，有一定涩肠止泻作用。针对了肠滑失禁，久泻久痢的肠滑失禁，而有积滞化热，黄连黄柏是治疗泄泻、痢疾，“治痢之最”，治疗泄泻、痢疾的常用药。对于积滞化热它比较恰当。这个方里又有姜桂附，用来温补阳气。和补益药相配，温补阳气。考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点，最后，这个方里有人参，当归，益气养血，又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。所以你看乌梅丸里边，虽然是治疗蛔虫，脏寒蛔厥的方，异病同治，它可以用于久泻久痢，积滞虚寒，但虚寒是整个方子久泻久痢的根本。阳气不足，气血亏虚这种状况，乌梅丸针对性还是比较强。尤其这类慢性病，乌梅丸作成丸剂。久浮能收到其他的方类不容易收到的效果。所以我们这里讲乌梅丸，既能滞脏寒蛔厥，还能用于久泻久痢这个道理。是从久泻久痢的病机，和乌梅丸的组成结构来分析的。这一点在学乌梅丸的过程当中，要尤其注意，他能用于久泻久痢。这在临床意义是很大的。有关这一类的报导，这一类的老中医经验，或在古籍里边记载是很多的。我们应当要知道和掌握的。
这是乌梅丸，我们讨论到这里。这是一类方，重点方。 第十九章 涌吐剂我们教材后面还有一章是涌吐剂。涌吐剂是从治法角度来讲。我们在前面的总论，讲到《医门八法》的时候，吐法我们讲过。具体方剂来说，现代历版教材一般都是把涌吐方剂列为三类方。找出一个、两个作为代表在教材上，因为现在临床确实用得较少了。人们接受起来也比较困难。所以这些方都做为自学内容，不讲了。
我们教材到涌吐剂，就整个各论结束了。也就是说，整个《方剂学》教材讨论，我们讨论就结束了，到这里了。后面还有一个讲座，主要讨论结合这本方剂的特点，也就是学习运用方剂中存在哪些问题？ |
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
