猪苓汤上一次我们讨论到猪苓汤，猪苓汤的主治证候，病机分析和方义分析。以及猪苓汤的配伍特点。 猪苓汤与五苓散之比较
阿胶在方中的配伍，我们现在的研究发现，它有促进其他几味药成分吸收的作用，古代不一定认识到这个，但实践当中的效果，恰恰从后来的现代实验相吻合。 伤寒论也提出来了，阳明有热，如果汗出多，猪苓汤不适宜使用。因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、茯苓、猪苓又加滑石，由于汗、水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方。 上面我们讨论了猪苓汤和五苓散的比较，从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个都一样，两个次要药物稍做变化，整个方从病位，从疾病的性质，特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟的，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。 临床运用辨证要点小便不利，口渴、身热、舌红，脉细数。 由于是水热互结在下焦，当然也存在着气化不利问题，所以小便不利是它的主症(像五苓散一样)，同时它热像很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红，脉细数。是一组它的佐证。 随证加减猪苓汤由于它有利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，阿胶又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋，用于热淋，可以增加清热利水的力量，加栀子、车前子。由于血淋，要加强凉血、止血，加白茅根、大小蓟。 使用注意内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。前人也往往强调如果热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成病情严重。这是猪苓汤的临床应用。 防己黄耆汤 二类 《金匮要略》防己黄耆汤也是张仲景《金匮要略》的经方。在《金匮要略》上有两篇里边都用了这个方，一个《痉湿暍篇》，一个《水气病篇》。这两篇里边，两条条文，只有一字之差。《痉湿暍篇》说“风湿、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之”。《水气病篇》里提的，“风水、脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之”。说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。 主证分析表虚不固之风水或风湿证。 这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿。所以主治证候，它有两个方面。一个正气的方面，正虚表现在表虚不固，所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有表虚表现。而风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主。水湿泛滥、浮肿、水肿，这两个水湿本为同类，当然水湿侵渍，身重，身体沉重。如果属于风湿主要反映在肢节疼痛上，我们现在所说痺证这一类，肢节疼痛。浮肿是风水反应，水肿病，舌像脉像来看，舌淡苔白，这一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状，汗出恶风。病邪来讲，它有外来风邪或风湿之邪。体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛，或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。 针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。 功用益气健脾、祛风利水。 益气健脾是个扶正，由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾，所以健脾呢，有助于气的不断化生，祛风是散风祛表邪。利水可以除湿，也能治水肿。所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。 方解
历来讨论的君药的设定，方案不尽相同。有的防己为君，有的黄耆为君。我们教材，根据多数意见，以防己黄耆联合为君。这体现一个邪正兼顾。防己祛风，又可利水，祛风能祛风止痛，利水能消水肿。黄耆补气，它有很重要的特点，有较强的固摄作用。特别是黄耆量大的时候，在方中往往侧重在固摄。我们前面学了不少以黄耆为君药的，在方中用量比较大的黄耆，比如说补阳还五汤，或当归补血汤。这些方里黄耆它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用。这种升举，像补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用。在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用。在这方里黄耆也是用来益气固表，既能补气，又能针对表虚，有点像我们前面提到的玉屏风散，治疗表虚自汗的玉屏风散。玉屏风散里边，跟这个方的前三味药相比很相像，玉屏风散黄耆、防风、白朮。这里是黄耆、防己、白朮。就差一个字，可以领悟一下。两个共同特点。都有这种表虚不固，自汗恶风。都有黄耆白朮联用。 白朮健脾燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病的问题。白朮又能协助黄耆补气和健脾相结合，白朮本身还有止汗作用。它和黄耆相配，构成治疗表虚常用的一种组合。 下面生姜、大枣、甘草，都属于佐使药。生姜、大枣在这，由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用。在内可以调和脾胃。生姜还有散水湿的作用。 防己黄耆汤药味不多，反应出来一些基本配伍组合，还比较丰富。而且在临床上，是治疗表虚风水，风湿，一个常用方。实际上这个方临床是非常常用。但是由于整个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它定做二类方。 临床运用辨证要点汗出恶风，小便不利，苔白，脉迟细。 防己黄耆汤的运用，这是辨证使用的要点。汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点。小便不利，水湿壅滞，如果小便通利了，水湿就有出路了。所以从主治来看，一般来说，特别是在风水证。都会有小便不利现像。 随证加减· 兼喘，加麻黄；风水，往往水湿，由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥，这样造成影响到肺的一个宣发，而成喘。加麻黄，既能宣肺平喘，又能通过宣肺来畅通水道之水。 · 腹痛，加芍药；缓急止痛。 · 冲气上逆，加桂枝；(水气重，造成冲气上逆，侵及头眩，加桂枝，增加平冲降逆作用) · 腰膝肿者，加茯苓、泽泻。增加利水，利水消肿。 水湿壅盛而肿甚者，非本方所宜。(水湿量很重，水湿泛滥，肿势很重，这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水，一般肿势并不是很重。所以就要掌握这个尺度。 上面我们讨论了利水渗湿方面的三个方，五苓散、猪苓汤、防己黄耆汤。这三张方都是《伤寒论》或《金匮要略》的经方，这三个方的共同特点是利水渗湿，以利水为主要的。当然在防己黄耆汤里它有个表虚问题，所以它祛风、利湿和益气固表相结合。这是和前两个方有区别的地方。 第四节 温化寒湿适用病证湿从寒化，阳虚不能化水所引成痰瘀水肿等证。 既然说温化，那就是针对了这种湿的产生，是阳气不足为主要原因。阳虚不化，阳虚为寒，这时产生寒湿证候为主。主要用于这一类，痰瘀水肿为主要。这种寒湿引起的范围还可以很广。这里举了主要的病证。 配伍用药温阳药和利湿药为主，常配健脾补肾药，理气药为辅助。 为什么呢？湿喜归脾，水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或减弱有关。同时，肾主水，特别是阳要化气的，阳气要温化水液的，肾阳是非常重要的。五脏之阳气，非此不能化，所以它叫元阳。阳虚到一定程度，往往影响到脾肾阳虚，特别是肾阳虚，这种对于寒湿证，根据它阳气虚弱程度，我们选择药物，往往健脾补肾，温阳药结合健脾补肾。有的时候水湿组滞气机严重，往往要结合理气药。总体上，这类方剂，多用温阳药和利湿药相配。这是主要的。这是温化寒湿药物配伍的一些共性。 苓桂朮甘汤 一类方 《伤寒论》主证证候中阳不足的痰饮病。
中阳(脾胃阳气)不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留在局部为痰饮，这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦，从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，就饮邪随气上逆。饮邪上逆可以水饮犯肺，短气、咳嗽、胸邪支满。这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩。心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现像。这是中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心或饮胁迫肺，或饮邪上干清阳所造成。苔白滑，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重。脉弦滑或沉紧，有是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉像。 从这个主治证候分析来看，苓桂朮甘汤是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。 功用温阳健脾，利湿化饮。 方解
茯苓在方中用量最大。为君。因为水饮内停中焦，而且还突出反应在饮邪上逆，茯苓既能渗湿利水，又能平冲降逆。特别是茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。对于茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散，也是用茯苓，所以它也可以有这种平冲降逆，水气上逆，针对水气上逆这个用法。在这里做为君药，是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。方中的桂枝，擅长温阳化气，能温化水液。桂枝茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。 《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一个平冲降逆，平水气上逆的作用。但桂枝的平冲和茯苓的平冲，有一定区别。桂枝往往对寒气上逆，偏寒，跟茯苓同用，往往水气上逆。 臣药，白朮的燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮。而且茯苓白朮都能健脾，白朮桂枝相配，又是温阳健脾的一个基本的常用组合。 作为中焦阳气不足，这种是虚寒的基础，内生之寒，温必兼补。桂枝之温，和甘草之补，相结合。也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。这个方虽然才四味药，但是能够构成一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。 配伍特点温而不燥，利而不峻，标本兼顾。 这方很平和，偏温，桂枝、白朮、甘草都偏点温，但是温而不燥。有就是说比较温和，有利水作用，茯苓利水，但利而不峻，而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，这种痰饮病，张仲景有段话， “病痰饮者，当以温药和之。”所以它这样的结构，符合这个要求。“和”之，恢复协调平衡。前面在讲和法时讲过，用双向调节方法，恢复它的协调平衡，所以既考虑到水饮，痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药呢，温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之。恢复它的协调平衡。这是它的配伍特点。 基本配伍组合很多基本的配伍组合关系，对后世方剂学的发展，对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇。 · 苓、桂：温阳化气，平冲降逆。（两个同用，往往平水气之上逆） · 苓、朮：健脾，祛湿。（都健脾益气，茯苓有常余渗湿利水，白朮苦温燥湿，此影响到后世像四君子汤，茯苓白朮汤，等，就是以茯苓、白朮为主体的方，名字叫茯苓白朮汤的在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。这种配伍对后世影响非常大） · 桂、朮：温阳健脾。（温阳，健脾方法相结合，桂枝白朮，后来附子白朮这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用得比较多了。） · 桂、甘：温通心阳，平冲降逆。（这在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也能平冲降逆。) · 苓、甘：不滋满反泄满。(若单用甘草，容易令人中满，苓、甘相配，汪昂说不滋满反泄满。甘草就会会引起中满。) 这些都是仲景在经方里用得较多的一种配伍关系。从苓桂朮甘汤这四味药里，反映出基本配伍组合，对后世的启发是很大的。 临床运用辨证要点胸满支满，目眩心悸，舌苔白滑。 痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满，目眩心悸，眼睛发花，心跳，这个强调水饮之气少逆，前面讲了，舌质一般淡，苔白滑，反映饮邪停聚。 随证加减痰多，加半夏、陈皮；心下痞或腹中有水声(肠鸣声响)，加枳实、生姜。 半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，这方内含一个二陈汤。燥湿化痰、和胃降逆力量增强。这是张仲景用药的规律，心下痞，用枳实消痞，消痞导滞，也有助于水饮下行。因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水，所以腹中肠鸣，张仲景一般多用生姜。譬如生姜泻心汤这些。附中雷鸣下利用生姜。 使用注意饮邪化热，咳痰黏稠者，不宜使用。 水饮停蓄化热，咳嗽痰是黏稠的，不宜使用，因为这个方主要是温和利相结合，全方偏温。 上面我们讨论的是苓桂朮甘汤的临床运用。 苓桂朮甘汤和五苓散的比较
苓桂朮甘汤我们就讨论到这里。
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