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浅谈柴胡桂枝汤临床运用 中医系9902班 梅刚 [关键词] 柴胡桂枝汤 运用 心法 [摘 要] 柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条，经文简朴，但蕴义丰富，临床运用当灵活变通，不可拘泥文字表面，否则大大限制了其运用范畴，本文从“突出主症，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经络，参以病机”等方面讨论扩大柴胡桂枝汤临床运用范围的具体途径，旨在探求仲景心法，彰显仲景原意。 柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方，其发热微恶寒，支节烦疼，是太阳轻证；微呕、心下支结，是少阳柴胡轻证；因病及少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝，因二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤；反之，若二证皆重，则可视病情加量相合，其大法无异，临床上选方用药当灵活，不可拘泥于文字。 小柴胡汤寒温并用、升降协调，攻补兼施外证得之，重在和解少阳、疏散邪热；内证得之，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效，故临床应用极为广泛，只要病机符合胆热内郁，枢机不利者，用之多能获效。桂枝汤辛甘合用，一开一敛，外调营卫、内补脾胃，外证得之，重在解肌祛邪、调和营卫；又因肺主气属卫、心主血属营，故内证得之，还有调和气血、变理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之，如此才可得仲景心法，扩大《伤寒论》的临床应用范围。而其西医病名近30种，如神经、血管性头痛、急、慢性胃炎、胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生、冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者实习期间所见病证，经过分析综合，将所获心得条述如下： 一、突出主证、参以病机 主证者，其义有二，一为某方所治之证候就其典型而言，临床所见甚少，而不典型者恒多，故只求主证相同，病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，此说似乎不妥，然则仲景已开先河，如五苓散证，须见烦渴、小便不利之类，病机为膀胱气化不利。而在太篇则有汗下吐后渴欲饮水云云，在阳明篇则曰“太阳病，寸缓关浮尺弱……渴者，宜五苓散（244条）在辨霍乱脉证并治篇则曰：“霍乱、头痛发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”（386条），试比较以上数条皆同中有异，是同为五苓散汤所至，而演变过程实不同，又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，但除少阳篇无此证外，其余各篇皆有，盖不同疾病之发生发层演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一。“主证”之另一涵义即某证候中之主要症状。惟其主症出现，可据以选方，论中已有明训，如“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”其中“不必悉具”强调少阳病临床证候表现非常复杂，所有主证未必全见，故临床之时，宜察证审因，详加辨析，虽只见部分主证，但只要反映少阳枢机不利，胆火上炎的病机特点，确认为少阳病，即可采用和解之法，投以小柴胡汤治疗，然而主证参合病机，非独柴胡汤证不必悉具，其余诸证莫不皆然，盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，故据此选方，用之多效。如张某，女，41岁，双膝关节痛、双下肢冷痛、夜甚、白天好转，颈项不适，大小便正常，月经愆期，经期腹痛、乳房胀痛、舌淡红苔薄白，脉细缓。此例似柴胡桂枝汤证，而无发热微恶寒、微呕，心下支结。但以双膝关节疼，颈项不适，经期腹痛，乳房胀痛等，而选 柴胡桂枝汤为主方，随证加减，处方如下：柴胡 又李某，女，63岁，胃脘不适，食后胀甚不痛，双足发凉，凉后心前区空感，含药酸甘油缓解，反复发作5～6年，此次发作十余天，纳差便可脉缓，舌质紫暗、苔薄白、胃镜：萎缩性胃炎，糜烂性胃炎。此例似柴胡桂枝汤证而无发热微恶寒、支节烦疼，但以胃脘不适，食后胀而不痛选用柴胡桂枝汤，处方如下：柴胡 二、谨守病机，不拘证候 谨寒病机，不拘证候而用《伤寒》方者，尤为多见，此为扩大《伤寒》方运用范围之重要途径。盖以症状为表现，病机为实质，故有表现迥异而实质相同者。论中已多处体现，此不必多述，笔者曾见柴胡桂枝汤治痛经者，疗效颇佳。如江某，女，21岁，平常痛经，此次月经50天未来，因赤干涩，头晕、口候干燥、腰部僵痛，肘、膝关节酸痛，睡眠差，饮食尚可，脉数、苔薄白，有肾结石病史。其病机为肝失疏泄、胆火郁滞，气机不畅，则月经周期紊乱、径行不畅、痛经甚；肝开窍于目，胆火郁滞，故目赤干涩、口喉干燥，清阳不升，胆火上扰则头晕、睡眠差；气血不畅，营卫不和则腰部僵疼，肘膝关节酸痛，故拟以柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡 又如刘某，女，35岁，头晕、睡眠差，蹲下后立起时头晕，目眩、恶心、饮食差，大便3～4天1次，月经推迟3～4天，周期正常，经期腹痛、腰痛、乳房胀，月经量不多，颈项痛，舌红苔薄白，脉缓，其病机应为肝胆气郁、经脉不利。拟柴胡桂枝汤方加减，处方如下：柴胡 三、根据部位，参以病机 此言部位，指体表部位而言，如胸胁，心下、腹、少腹、头颈、项背等。一定部位均有一定径络篇行，并与相应脏腑相关。六经辨证其实包括有部位辨证，例如凡颈椎病引起的颈项强、头痛、双肩胀痛等症状，不论其寒热虚实均与太阳经有关，而胸骨后、乳房、少腹部位的病变可考虑少阳病范畴，如此活着则可扩大柴胡桂枝汤的运用范围。 如查某，女，50岁，诉眩晕，颈项酸胀、精神差、乏力，舌红苔薄白、脉缓、有颈椎病史。患者症状很少、很难辨为某证，但考虑到头、颈项乃太阳、少阳经病变部位，故拟柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡 又如黄某，女，26岁，诉头晕、精神差、易疲劳，脉缓、舌红苔薄白。观其脉症，几乎无法辨证，但考虑患者病在头部，且易疲劳，故臆断为少阳枢机不利，清阳不升、气血不和。拟柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡 《伤寒》虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明，惟以经脉内属脏腑，故径脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，心下支结”等，以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，也颇有疗效，如张某，女，52岁。右肩臂发麻，酸痛，夜间为重，右下肢皮肤触觉减退，舌红白中心略厚，脉缓。考虑手少阳经循肩臂、足少阳经走下肢外侧，又脏无他病，拟柴胡桂枝汤加减，处方如下：柴胡 又如李某，女，56岁，诉侧颈项部疼痛、右边肩疼、项不强、精神可、纳可、二便调舌红苔薄白、脉弦缓，既往有高血压病史9年，今测血压150/90mmHg，考虑肩、项乃少阳径循行部位，可臆断为少阳病兼有太阳经输不利，拟此柴胡桂枝汤，处方如下：柴胡 综上所述，对于《伤寒》146条当活着不必拘汤于具体文字。正如大医孙思邈所曰：医者、意也。故临床选方用药应充分发挥医者主观能动性，发现病变的内在规律。即所谓：“理、一也。”以上为笔者实习期间的一点心得，望指正。 |
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