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柴胡枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支节，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪：必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其**当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。 小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文，提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩（臂）痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎，腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。 1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关 本文治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月 来，不惟低热（37.3～37.5）不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01х10/L，白细胞2.8х10/L。HbsAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，又自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似属解表不当、余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因?!而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤．相互影响．以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表．亦无阳明征象。以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利；更兼脏腑功能征象，以理求之，而使热型发生变异---午后低恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸证，与97条所言“…脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳----别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”；又曰：“足少阳---别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽---”。本例痛兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、反胃、反酸、心悸；小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归l0g，川芎l0g，黄芪30g，地骨皮15g，药5天，体温已退至正常，而自纂觉午后微潮热，余症依旧，因再据证而略事增减，再服16日而诸证消失。继因秋收，于田间劳累大过，以致周身禁，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g,大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周。诸症豁然，继服2周，未曾复发。 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女．31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常感腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生、血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久。平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热(37．5℃左右)，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白；质鲜红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。我问：既无外邪，何以寒热自汗?答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者本守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”(54条)，与此相符；又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属大少二经。舌鲜红，苔白薄，是兼湿热象征，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，稀莶草30g，老鹳草15g；威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。 2 肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫 肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而至血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营承以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身 ，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。 如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息。时心烦，易惊惕，恶梦纷纭，胸背胀，目胀，左侧头冯痛，食后心下痞满。经期小腹及腰痛，经色红，伴**胀痛而有结块，经后则消。脉弦缓，苔薄白。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致，于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通经隧，以利瘀滞之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。方中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一芦茹丸意(芦茹未详，姑以茜草代之)，功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间。适逢月经来潮，未见**胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀。不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30，再服1周，诸症消失。 3 产后虚损，太少同病，气阴不足 产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。 如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉目闰，心情抑郁，曾用抗忧郁药：“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额是产后气阴双虚之象；然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血分观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦；则属小“柴胡汤证范畴；因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g；生晒参6g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各 20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉，夜寐不安，当是阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。 4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之 《素问·三部九侯论》曰：“实则泻之，虚则补之。”故纯虚、纯实者；尚属易治。其有虚实相兼者，则治疗颇费周折。一般说来，以实为主者，则攻其实，兼以补虚；以虚为主者，则补其虚，兼以攻实；虚实相当者，则攻补兼施，亦可酌情而定。惟大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者认为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。盖人体之内，决不会有无缘无故之实，亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法陆。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛邪之实。 本节所言；仅以邪实致虚为错例；倘要说明思辨过程，重点阐述待病情缓解之后，以和缓为法作长久之计。如尹某，男，37岁。患病毒性肝炎多年；伴肝硬化腹水、食道静脉曲张，于94年9月27日来诊，诉2月前曾因上消化道大出血1次，轻度休克，而急诊住院经用各种抢救措施，出血停止；体力略有恢复而出院。出院时，嘱用中药利水，待腹水消失后，再行手术治。望之形体消瘦，面色晦暗，爪甲苍白，少气乏力，腹部膨隆。谓精神不振，睡眠难安，腹胀，小便少，不欲食，偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征，下肢浮肿，脉弱，舌苔薄白。此病若论其虚，则气血内外皆虚，然则致虚之由，显系病邪未解、结为积聚所致，故取活血利水消痞为法：金钱草30g，海金沙15g，鸡内金10g, 泽泻10g，益母草30g，猪苓10g，茯苓30g，阿胶10g, 五灵脂10g, 制鳖甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪术10g，另用云南白药每日4g，分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血，且能止血不留瘀。 |
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