中医内科学讲义（三十三）内伤发热

内伤发热

　　内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，临床上多表现为低热，但有时可以是高热。此外，有的患者仅自觉发热或五心烦热，而体温并不升高者，亦属内伤发热的范围。

　　

　　要点一　概述

　　早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。宋·钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。

　　《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称。清·李用粹《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热11种类型进行了详细的归纳。《医林改错》、《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。

　　现代医学所称的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病和部分慢性感染性疾病所引起的发热以及某些原因不明的发热，在有内伤发热的临床表现时，均可参照本病辨证论治。

　　

　　要点二　病因病机

　　（一）内伤发热的病因

　　1.久病体虚

　　2.饮食劳倦

　　3.情志失调

　　4.外伤出血

　　（二）内伤发热的基本病机及转化

　　内伤发热的共同病机是气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。以气郁、血瘀所致的发热属实，气虚、血虚、阴虚所致者属虚。部分患者，可由两种病机同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。

　　本病病机复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，初期实证居多，久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气、血、阴、阳虚，而成为虚实夹杂之证的情况多见。

　　

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）内伤发热的诊断要点

　　1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒或虽有怯冷，但得衣被则温，常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等。

　　2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。

　　3.无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等。

　　（二）类证鉴别

　　内伤发热与外感发热

　　内伤发热由内因引起，起病徐缓，一般病程较长或有反复发作的病史。而外感发热由感受外邪所致，起病较急，病程较短。内伤发热表现为低热者较多，或仅自觉发热。其热时作时止，或发无定时，且多感手足心热，大多发热而不恶寒，或虽感怯冷，但得衣被则减，通常伴有头晕、神倦、自汗盗汗、脉弱无力等症。而外感发热则多表现为高热，外邪不除则发热不退。发热初期常伴恶寒，其寒虽得衣被而不减，常兼见头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。

　　

　　要点四　辨证论治

　　（一）内伤发热的辨证要点

　　应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。

　　病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现。反之则病情较轻，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

　　（二）内伤发热的治疗原则

　　实火宜泻，虚火宜补。并应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热，若发散则易耗气伤津，苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴，反使病情缠绵或加重。

　　（三）内伤发热的分证论治

　　1.阴虚发热证

　　午后潮热或夜间发热，不欲近衣，手足心发热，或骨蒸潮热，心烦，少寐，多梦，颧红，盗汗，口干，咽燥，大便干结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。

　　治法：滋阴清热。

　　代表方：清骨散加减。

　　常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲等。

　　2.血虚发热证

　　发热多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。

　　治法：益气养血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香等。

　　3.气虚发热证

　　发热常在劳累后发生或加剧，热势或高或低，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：益气健脾，甘温除热。

　　代表方：补中益气汤加减。

　　常用药：黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等。

　　4.阳虚发热证

　　发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

　　治法：温补阳气，引火归原。

　　代表方：金匮肾气丸加减。

　　常用药：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻等。

　　5.气郁发热证

　　发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，或烦躁易怒，胸胁胀闷，喜叹息，口苦而干，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。

　　治法：疏肝理气，解郁泄热。

　　代表方：丹栀逍遥散加减。

　　常用药：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、白术、茯苓、甘草等。

　　6.痰湿郁热证

　　低热，午后热甚，心内烦热，胸脘痞闷，不思饮食，呕恶，大便稀溏或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

　　治法：燥湿化痰，清热和中。

　　代表方：黄连温胆汤合中和汤加减。

　　常用药：半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连等。

　　7.血瘀发热证

　　午后或夜晚发热，或自觉身热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或黯黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。

　　治法：活血化瘀。

　　代表方：血府逐瘀汤加减。

　　常用药：当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗等。

　　【临证备要】

　　1.中医对内伤发热有一套颇具特色的理论认识及治疗方药，且对多数患者具有较好的疗效。因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气，血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞，血瘀，湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。

　　2.《医学心悟·火字解》将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热称为“子火”，“子可养而不可害”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法上的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。

　　3.甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸，失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。

　　【预防调护】

　　恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极意义。内伤发热患者应注意休息。

　　卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。

　　【结语】

　　凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度，久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热称为内伤发热。内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或寸作时止，或作有定时。发热的同时多伴有头晕，神疲，自汗盗汗，脉弱无力等症。气滞、血瘀、痰湿郁结，壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。

　　在治疗上，实热宜泻，虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解郁泻热，活血化瘀，化痰燥湿，甘温除热、益气养血，滋阴清热、引火归原等治法，对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾。