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低热医案 郭女， 24岁。近3年来，常间歇性低热。1976 年3月，感胃发热，曾服用感冒冲剂、四环素等药。其后经常自觉畏寒发热，常患扁桃体炎和关节痛。腋下体温一- 般在37.4~ 38C,偶尔在38C以上。曾查血沉25mm/h,其他如白细胞和基础代谢均正常。注射卡那霉素后，热暂退，但始终呈间歇性发作。自1978年初以后，每日皆发热两次，体温在37.5C上下。虽经治疗，未愈。1979 年3月1日来诊:今晨自觉畏寒发热，体温37.4C，身热无汗，两膝关节疼痛，面色正常，唇淡红,舌淡红润、微紫暗，苔黄夹白较腻，脉浮紧。此为太阳伤寒表实证，法宜开腠发汗、安中攘外。处方:甘草18g,杏仁15g,麻黄10g,桂枝6g。2剂。 3月3日二诊:药后微汗出，恶寒减，舌紫暗渐退，苔白滑根微黄，脉细微缓。尚有轻微发热，病仍在太阳。服麻黄汤后，发热恶寒皆减，但现身汗出，脉微缓，此营卫失和之象。法宜通阳解表，调和营卫，以桂枝汤加味。生姜60g,白薇12g,桂枝、白芍各10g,炙甘草6g,大枣10枚。3剂。 3月8日三诊:药后热退，两日来未再低热。试体温36.7C。膝关节偶尔有短瞬疼痛，微觉头昏梦多，此外身无不适，舌脉均转正常。再少进调和营卫之剂以巩固，并嘱其注意饮食起居，避免病情反复。 7月17日随访，患者自二诊服药后低热退，至今未再复发。 按语:中医将发热归纳为外感和内伤两类。在外感热病即伤寒病中，发热为主要见证之-一。如太阳病多恶寒发热;阳明病多蒸蒸发热或潮热;少阳病为往来寒热;少阴病发热则有寒化、热化之别，还有兼证及阳气渐复发热之异;厥阴病发热主要表现在阴阳胜复过程中，有正胜于邪及阳复太过发热等不同;唯太阴为至阴，所谓“两阴相合，无热可发'。上述诸发热证，虽性质各不相同，但不论高热低热，均有一定规律性，皆可按六经辨证施治。 郭女间歇性低热反复发作已3年之久，但未传经。这样长的时间，属太阳表证，似乎不好理解。实际上，后世《伤寒论》注家,对此已有阐发，认为太阳病传变与否，应凭脉证，不可拘泥计日传经之说。不过，此证虽未犯他经,却在太阳经内变化;所谓表虚表实，常可相互转化。因此，关键在于严格掌握六经及其传变规律。柯韵伯曾指出:“麻黄八....重在发热身疼，无汗而喘。”郭女未致肺气郁闭，故无喘证，其余麻黄汤之主证皆备，舌淡红润，苔白，为有寒象，这种舌质，再加淡黄色苔，参之舌微现紫黯，为陈寒郁滞已久之征。脉浮,病在表，紧则为寒。寒邪外束，身之阳气不得宣散，故令发热。此非阳明实热，故虽发热而不甚，虽间歇性发热而非潮热可比。寒主闭藏，使皮毛闭，故身无汗。营卫阻滞，失正常之卫外功能，故畏寒。寒邪郁于经脉之间，阳气不舒，故令骨节疼痛。本例辨证准确，抓住太阳病恶寒发热这一基本特征，灵活使用麻黄汤和桂枝汤，先后有别，分寸恰当,故使三年缠绵之疾，数日内迎刃而解。 评述:原按将郭女3年低热反复发作可用麻黄汤与桂枝汤施治的病机分析得十分到位，足见范老对《伤寒论》的研用已臻炉火纯青之境，他无愧于善用经方之巨匠。由此案观之，麻黄汤、桂枝汤虽仲师为治太阳病经证所设,但两方亦可治类似内伤的长期低热，这全靠医家的匠心独运也。 太阴证视歧 刘男， 54岁。成都某公园职工。2个月前突发目疾，视一为二， 有时视物变白色。除此，全身无明显不适和既往病史。舌淡红，苔白黄微腻，稍紧密。白睛微现淡红血丝。此为寒湿之邪入侵手太阴肺经，形成视歧。法宜散寒湿，利肺气，通经脉，以麻黄汤加减。杏仁、法半夏各12g,麻黄、甘草各10g。服6剂复视消失，视觉恢复正常。 按语:此证无明显既往史,初始仅觉劳累如感冒后之不适，主证即复视。《灵枢●大惑论》云:“五脏六腑之精气，皆上注于...精散则视歧,视歧见两物。”通常认为，精散多由肝肾虚损。但刘某从病情及全身情况辨析,并无肝肾两虚之征。再者,前医曾用补肝血、益肾气之中西药亦未效。故其当属邪伤手太阴肺经: 其一，《审视瑶函》日:“目中有神膏”，此神膏实为肺阴所聚;前人或称为阴精所生之魄。即《素问●宣明五气篇》所谓“肺藏魄”;《灵枢●本神篇》云:“并而精出入者谓之魄”。张景岳注:“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”(《类经●脏象类》卷三)。人体-些知觉与动作，皆与“魄”相关。故刘某视歧乃邪伤手太阴之精膏(即魄)所致。 其二,患者视物常现白色、白影。《医宗金鉴》曾指出:“浅绿如白肺经发”，同时，在白睛中现淡红血丝，此因寒湿由外人侵先犯肺，使治节失调，致气血阻滞于目，损及手太阴之精膏;久之遂发为视歧。另刘某苔白滑腻，兼淡黄色且紧密，标志寒湿较重，邪渐入里。寒湿入侵太阳经首当其冲，同时足太阳膀胱经之脉，起于目内眦，上额，交巅，下脑后;外邪循经上目逐渐凝聚，终于截散瞳神之精膏，以致视物分歧。故范师用太阳伤寒之主方加减以散肺金之寒湿，通经脉之凝滞而效。 前人对麻黄汤之运用，总其要不外太阳伤寒。正如柯琴所说:太阳主一身之表，主筋所生之病，为诸阳主气。太阳为开，立麻黄汤以开之，诸症悉除矣。但多年来范师在许多内伤杂病方面，用该方亦常获效。为何此例与麻黄八证无关而用麻黄汤?须从本方之配伍具体分析。麻黄,不仅为发汗之主药，且“于全身之腑脏经络，莫不透达”，故前贤赞其“开诸闭”。今用麻黄入手太阴，以逐寒搜风，开闭散瘀，透邪外出，而去病根。杏仁，可升可降，气薄味厚。《本草求真》谓其“既有发散风寒之能，复有下气除喘之力”。本例用其配麻黄，开毛窍,利气机，使久郁之寒邪得有出路。且杏仁还能通经脉，散结滞。去桂枝，不使增强发汗之力;加法半夏，取其燥脾湿，散郁结之功;使以甘草，甘平缓中，为麻杏之匡助。前人云，用药如用兵。“运用之妙，存乎一心”。推之经方之应用，这个“妙'字，盖为“师其法而不泥其方”矣! 评述:治目病用麻黄汤，古今医籍恐鲜见矣，此案之珍奇不啻鳞毛凤角也。范老对经方的精研妙用，于斯可见一斑，也足以证明，若能在中医古籍中下功夫，是可以淘出很多真金的!整理者对范老的辨治评析极为到位，名师出高徒，可喜可贺。如其他大家的门人也能用中医经典著作解读老师的医案，则传承有望矣! **注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选自《范中林六经辨证医案选》仅供学术交流，若有侵权请联系删除。 |
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