2月15日
21时50分，患者因胸痛3小时余由120送至A医院急诊科。患者诉心前区压榨样疼痛伴冷汗、面色苍白。A医院予硝酸甘油静滴及对症处理。查肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶及其同功酶升高。
2月16日
1时，A医院以患者冠心病、心绞痛、急性心肌梗死（AMI）待排、左下肺炎收住院。
9时10分，A医院下病重通知，予患者绝对卧床、吸氧、心电监护，胸片示双下肺斑片状模糊影，诊断急性冠脉综合征、AMI（低血压状态）、肺部感染。予中心静脉压及有创血压监测、单硝酸异山梨酯 ＋多巴胺+多巴酚丁胺静滴。当晚测肌红蛋白、肌钙蛋白仍高，但较前有所回落。超声心动图示左心室壁及心尖搏动减弱，主动脉增宽,主动脉瓣关闭不全。
19时，患者再发胸痛，恶心、呕吐、频繁室早，血压偏低，予胺碘酮、硝酸异山梨酯等治疗。
2月17日
7时，家属提出转B医院，但未能实施。患者生命体征波动，继续抗凝、扩冠、抗心律失常、抗休克等治疗之后，病情有所缓解。
2月18日
0时30分，患者再发心前区闷痛。
2时30分，疼痛加剧，烦躁不安，复查心肌坏死标志物较前增高。
5时27分，患者心率70次/分，血压60/30 mmHg，呼吸30次/分，立即抢救。5时40分左右，患者呼吸心跳停止，继续抢救。7时25分，患者抢救无效死亡。死亡原因：急性心肌梗死。
患者死亡后，A医院建议行尸体解剖，以进一步明确诊断和判定死因，患者家属拒绝。
上诉人（A医院）
一审法院判决赔偿死亡赔偿金没有法律依据。
经一审法院委托某市及省医学会鉴定，结论均为“构成事故，医方承担次要责任”。根据省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题指导意见第16条的规定，次要责任是指医疗损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用，医疗机构应承担20%～40%的责任。
一审法院在责任认定上完全抛弃了两级医学会的结论，在未有相反证据提供的前提下要A医院承担60%的赔偿责任没有事实根据，不符合省高院的相关规定，显失公正、公平。
上诉请求：撤销一审判决并改判A医院只承担30%的赔偿责任(即40035元)，不承担死亡赔偿金；依法对诉讼费等的承担进行相应调整。
被上诉人（患方）
A医院在对患者的诊疗过程中，违反了卫生法律、法规和诊疗护理规范、常规，耽误了最佳诊治时机。
A医院不具有治疗AMI的资质，且未向患者及家属告知该疾病的严重性及可选择的治疗方案，采取的救治措施错误，未及时转院，导致了患者死亡。
一审判决认定的责任比例不符合事实，应该由A医院承担过错导致的全部赔偿责任。
“医生，你们若不具备相应治疗条件，请给我们转院吧”
各方意见
作者：广东省医学会医事法学分会 吴洋 程东海 宋儒亮 吴晓东 赖嘉敏 来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-21
本案争议焦点有三个
一是AMI诊疗护理规范、常规的认定；
二是不具备介入条件之医疗机构的转院义务；
三是病历资料保存欠缺、知情同意不足与损害后果之间因果关系认定。
医方代表
医方代表吴晓东医方存在医疗过错。本例患者NSTEMI、心力衰竭、心源性休克、心律失常诊断明确后，仅接受抗血小板治疗难以奏效。按目前临床路径要求，医方应给予患者急诊血运重建治疗（经皮冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术）；尤其在患者死前病情再度加剧时，医方仍然仅给予患者药物保守治疗。
侵害患者选择权。医方拒绝家属提出的转院申请，不符合转诊原则，同时侵害了患者及其家属选择权，令人难以理解；
判决被告医院承担40%的责任比例适当。
律师代表
律师助理赖嘉敏 本案医方一直未能提供两份急诊心电图，已违反《医疗机构病历管理规定》第九条“医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）……在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案”以及《医疗事故处理条例》第八条第一款“医疗机构应当……，书写并妥善保管病历资料”之规定。须指出，这不是违反诊疗护理规范和常规、而是违反部门规章和行政法规的行为。
某些医生可能认为这是小问题，但法律对此监管严格。根据2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，应推定医方有过错，承担赔偿责任。在司法实践中，医疗机构因病历不完整被推定有过错并承担赔偿责任的案例屡见不鲜，医疗机构要完善内部病历管理制度才能有效防范病历资料缺失带来的风险。
法官代表
法官官健 根据诊疗护理规范、常规，对于急性冠脉综合征、急性心肌梗死（AMI）的患者，当前在介入条件具备的医疗机构，首先应作紧急血运重建，立即行介入治疗。
本案中，对于AMI的患者，医方在不具备介入条件的情况下，未能实施紧急血运重建，并在患方提出转院要求时，医方也未能积极配合，这在一定程度上使患者失去了介入治疗或更好条件的救治机会，违反了AMI诊疗护理规范、常规。医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，患者死亡与医方医疗过失行为之间有因果关系。
另外，还应注意到，患者入院后病情并不稳定，AMI患者应当绝对卧床，即便当时对患者实施转院，在搬动过程中及转院途中，都存在相当大的风险。因此，两份医疗事故技术鉴定意见也指出医方医疗过失行为对患者死亡起次要作用。
二审法院采信鉴定结论及参照《医疗事故处理条例》中的有关赔偿规定确定赔偿项目和数额的做法合理。
本案启示：医（事）法应用之进步与挑战
作者：广东省医学会医事法学分会 宋儒亮 来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-21
■ 鉴定意见表述透露出
进步
“（医方）不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的行为，但存在违反诊疗护理规范、常规的过失行为”是两级医学会认定医方构成医疗事故的依据，如此表述体现了医疗法治水平不断提升，也体现医学会及本案鉴定专家在医疗事故认定用语方面有了显著进步，值得肯定。
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表明医学会已基本懂得医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的内容彼此间存在法律效力和位阶之不同。
就以往已生效的医疗事故鉴定书而言，医学会和鉴定专家往往不清楚、也不在意以上提法间究竟有什么法律效力和位阶上的不同，如同患者到医院，看到穿白大褂的都叫医生道理一样。立法上，“医疗卫生管理法律”属于法律，效力最高，只能由全国人大及其常委会制定；“行政法规”只能由国务院制定，比法律效力低一级；“部门规章”由国务院各部委制定，效力比行政法规低；“诊疗护理规范、常规”的制定和效力目前还没有法规明文和明确规定，仍属争议问题。
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表明医学会已初步明白依据临床实践中出现的问题，在鉴定意见中具体选择相应效力的用语。
众所周知，“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”已被视为整体、作为专有名称被医疗鉴定机构使用，如对凡认定医疗事故的，会指出医方违反了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”，但是不会指出到底违反的是上述内容全部还是一个/多个。而本案鉴定意见中已有意识划分以上用语（认定选择上有错误，律师助理赖嘉敏已指出资料保存欠缺违反的是部门规章和行政法规而非诊疗护理规范、常规），表明鉴定专家对医疗法制体系的认识和应用有了质的进步和提高，反映了依法行医已取得初步成效，医疗卫生行业普法工作取得了积极成果。
挑战
“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章”是明文规定、有具体名称和有据可查的，但何谓“诊疗护理规范、常规”，目前仍处于有名无实且名称不统一的阶段，因此难以被医疗活动、鉴定活动和司法活动准确适用和使用，这让医学经验性更明显而医学科学性却被大打折扣。
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“诊疗护理规范、常规”究竟有哪些？如“医方对AMI患者未及时采取积极检查与治疗措施，亦未转往上级医院救治，违反AMI诊疗护理规范、常规”，若追问该规范、常规的正式名称、制定机构、制定时间及制定对象时，答案则不详。若已按《医疗机构管理条例》（属于行政法规）“对限于设备或者技术条件不能诊治的患者应及时转诊”要求制定了针对性的诊疗规范，那么，医方在是否转院的风险防范上则有据可依。
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“诊疗护理规范、常规”本身含义不明、名称不统一，如《侵权责任法》用“诊疗规范 ”、《执业医师法》用“技术操作规范”、《医疗事故处理条例》用“诊疗护理规范、常规”、 《医疗机构管理条例》用“医疗技术规范” 、《中医药条例 》用“医疗技术标准和技术操作规范”、《护士条例》用“诊疗技术规范”、《医疗机构管理条例实施细则》用“技术规范”等，除“技术规范”定义有明确规定（即是指由卫生部、国家中医药管理局制定或认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件）外，其他词语没有相应解释。除非存在特别理由，否则《执业医师法》与在其基础上制定的《医疗事故处理条例》用语不同则表明医疗立法缺乏衔接和协调。其与指南、行业共识、专家共识及临床路径等问题还存在纠葛，如中国制定的指南/共识、或已在中国临床广泛使用的国外指南/共识、以及属于部门规章范畴的临床路径是不是“诊疗护理规范、常规”等。
以上问题影响着当前医学健康发展、鉴定水平提升和司法审判统一。若不解决好，医学科学性难以完全和彻底发挥。
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“诊疗规范”（比用“诊疗护理规范、常规”更科学）本身是需从名称、内容到适用范围都须尽快规范和完善的工作，否则，既难以规范医方诊疗行为、也不能在患者责难医方给予“不必要检查”时提供证据，还会引发医生对医疗协会、学会等社会组织自律、规范及指引不足的质疑，质疑和争议会随社会进步而不断显现与强化。
专家评论：最大化医患互信 最小化医疗纠纷
作者：福建医科大学附属二院 施亚雄 来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-21
目前医疗环境不好、医患关系紧张、社会诚信缺失、道德底线下滑。医务人员在行医过程中既要救死扶伤，弘扬人道主义精神；又要严格遵循医疗法规，避免卷入医疗纠纷漩涡。就此而言，开设《医事法学》栏目对规范医疗准则、和谐医患关系都有重要意义。通过比照案例，有则改之，无则加勉。
医疗纠纷原因分析
主要有以下三种。① 责任类：证据显然，是非分明，有法可循，一般不会有争议；② 技术类：受主客观因素影响较多，如医院条件限制，医生水平高低，病情复杂多变，意外情况干扰等都可能与该类纠纷有关；③ 医患沟通不够：不属于前面两类，而是因为沟通渠道不畅，信任不足，方式不对，内容不全；尤其在医生戒备患者、患方怀疑医方、患者期望过高医院无法满足时最易触发。技术类或医患沟通不够引起的医疗纠纷最值得纳入本栏目。
栏目内容可增加临床专家意见，请该案例所涉领域的高水平专家、纯粹从临床角度谈正确规范处理此案例的原则和方案。
诊疗选择权能完全交给患方吗？
对于本栏目《主动脉夹层介入治疗“是非”之争》，笔者认为患者充分享有知情权应无异议，但选择权完全交给患方并不太合适。临床医学专业性很强，风险性很高，病情常常复杂多变，有时风险和获益并存，机遇和挑战同在，医生作出决定都很难，患者更难！因为患方缺乏医学专业知识，因此，“把选择权完全交给患方还是医患良好互动由医生来决定诊治方案”应该是本栏目将来讨论的重点之一。如果能策划专题对此进行讨论，医患双方都会获益。
