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再次申请鉴定书 申请人：王磊 、男、汉族、1991年5月26日出生， 住址：景县景安大街棉麻胡同1号，身份号码： 131127199105260017 电话：15132693812 申请人：赵美聪(患者) 女、汉族、1992年9月21日， 住址：景县南城墙路南苑小区50号，身份证号： 13112719941102002X 被申请人(院方)：德州市立医院 联系人：段立新 电话：13405345766 请求事项： 请求对本案被鉴定人的诊疗行为及后果的责任划分再次鉴定，要求德州市立医院承担该医疗事故的全部责任。 事实理由 申请人与被申请人医疗纠纷一案，经德州市医学会于2017年11月22日做出德州医鉴字(2017)12号《医疗事故技术鉴定书》(下称鉴定书)，结论为一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。申请人不服德州市医学会的鉴定结论，理由如下： 一、被申请人的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 1、德州市立医院及其医务人员在婴儿双顶径为10.3cm（医学上称之为巨大胎儿）未及时采取正确的剖腹产治疗措施在四次使用催产素后导致胎膜早破后造成羊膜腔感染和没有采取剖腹产医疗行为风险等如实告知患者，违反《医疗事故处理条例》规定的法定告知义务。孕妇于2017年10月12日15:25，超过预产期，入住德州市立医院医院的，德州市立医院医院在2017年10月12日入院记录明确诊断为：赵美聪既往月经规律，末次月经2016年12月31日，预产期2017年10月8日，无明显妊娠反应，胎动时间：2017年4月至今胎动良好。孕期常规检查10次，体重增加15kg。现停经9+月，无下腹痛及阴道流水，无阴道流血，无头晕、头痛、视物模糊，无胸闷、憋气、无恶心、呕吐。孕期无患病，孕期无有毒害物质、射线接触情况。孕期已行唐氏筛查、产前诊断B超，糖尿病筛查实验均未见明显异常。体格检查也显示正常。专科情况：宫高33cm,腹围107cm.估计胎儿体重3600g,髂脊间径27cm,髂棘间径25cm,骶耻外径19cm,出口横径9cm。B超2017-10-07：单胎，头先露，胎盘位于后壁，二级，羊水5.7cm,内透声差。双顶径10.2cm,股骨长7.3cm,腹径11cm。 根据病例记载胎儿双顶径超过10 cm达到10.3cm，羊水指数5.7CM，透声欠佳并伴随胎膜早破、羊膜腔感染等，就应当向患者告知：胎膜早破会导致胎儿胎内感染、缺氧、窒息、乃至死亡等危害性；正确的临床治疗措施就是立即采用剖腹产的治疗办法立即终止妊娠，向患者家属告知不采取剖腹产，会产生不良后果等，只有在这种情况下，如果家属仍然坚持要求采取顺产的生产措施，德州市立医院就本案治疗行为才能够免责，医院在此承担举证责任。不能够举证证实其尽到上述告知义务的，应当承担全部责任的法律后果。 2、在德州市立医院对患者赵美聪进行了四次大剂量的催产，是否违反《产科诊疗规范》？另外医院提交的鉴定材料中医方认为的时间点和病历记载的不一样，病历记载婴儿是在17号的8点21分娩出，而医方却说是在7点50娩出；另外根据病历记载孩子在妇科17号的8点21分出生后在8点35分转出，可是儿科的入院病历记载孩子入院是在9点03分，这期间有25分钟的空挡，孩子在哪里？医院没有孩子抢救的任何记录。 3、根据《产科诊疗规范》羊水指数其标准为≤5．0cm为羊水过少；5．1—8．0cm为羊水偏少，在赵美聪B超检查中显示羊水为5.7cm,可以确定为羊水偏少，剖宫产手术记录中手术经过第4项，羊水量为200ml，根据《产科诊疗规范》羊水量少于300ml为羊水量过少，围生儿发病率和死亡率会明显增加，这时候已经不够顺利生产条件了，应当具备剖腹产手术适应症，德州市立医院医院仍然未对患者告知羊水过少情况的严重性，也没有进行合理的治疗，没有及时进行剖腹产，应当承担全部责任。 4、从孕妇16日19时40分发现胎膜早破至17日8时19分侧切分娩，12小时39分之久的时间，德州市立医院医院无任何助产以及抢救措施，这期间是否采用了催生素?用量情况，病例中未发现助产措施，如果无药物助产，应承担医疗技术设备不完备的过错责任。胎儿已成熟，胎膜已破裂，生产12小时39分之久尚未采取剖腹产手术，如果说是因为胎膜破裂的原因导致胎儿胎内感染的话，责任应当在德州市立医院医院，胎膜早破后的这13个小时的时间里患者均在德州市立医院，是德州市立医院医院给患者耽误治疗、误诊、误治所致，德州市立医院医院应负全部责任。 5、2016年12月怀孕开始患者一直在医院做围产期检查，从检查的报告到生产前的检查，无一个报告结论能够反映出，患者以及患儿存在异常和缺氧的症状，生产后出现患儿1、新生儿窒息（重度）2、胎粪吸入综合征3、混合型酸中毒4、肺出血5、消化道出血、6、呼吸循环衰竭7、新生儿缺氧性脑病8、颅内出血等8中情况。无疑是两种情况：第一种情况是怀孕期间就患有疾病，第二种情况只有接生过程中存在没有按照《产科诊疗规范》处理不当等，本案如果第一种情况患者怀孕期间一直在德州市立医院做围产检查，胎心监测等一切均为正常的结论报告，否则就是围产检查报告、胎心监测错误，德州市立医院也应当承担全部责任;除此之外就是德州市立医院在接产的过程中导致因羊水早破没有正确及时处理，所致的以上病症乃至孩子死亡，当然由德州市立医院承担全部责任。 二、鉴定书存在明显不当、错误之处 1、“分析意见”和鉴定结论自相矛盾。 鉴定书认为：“患者足月妊娠，入院试产过程中胎膜早破、寒战、发热、发现羊水三度污染，胎儿胎心监护异常，医方应该及时处理，终止妊娠。以上诊断明确责任明了，出事的原因是因为医院没有及时处理，终止妊娠造成的，但结论却是医方承担次要责任，这么不是明显的前后矛盾吗。 2、分析意见，没有按照相关《产科诊疗规范》及相关法规确定过错 (1)医方存在对产妇及患儿病情观察不细的医疗过错”，根据《产科诊疗规范》一、第一产程【诊断要点】9．注意产程异常情况产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。 (1)产妇血压、脉搏、体温异常。 (2)产程3—4小时无进展。 (3)出现胎儿宫内窘迫征兆，如羊水黄绿色，胎心≥160次／分或≤110次／分，胎心监护有异常图形。 (4)怀疑胎位异常。 (5)阴道有异常出血。 (6)宫缩过强、过频或不协调，子富有压痛，产妇狂躁不安。 (7)宫口开全1小时无进展。 总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，寻找原因，做出相应及时处理。但是德州市立医院没有按照规定处理导致了医疗事故的发生。根据病例记载严重的胎儿窘迫”是指窘迫时间长，既然存在严重的胎儿窘迫现象，胎儿心率一直在每分钟180—200的区间内，正常胎心120～160次／分，>160 次／分或<120次／分，提示胎儿窘迫，应采取抢救措施，并且出现了胎粪性胎儿宫内窘迫，出现了胎儿窘迫现象不应当停留在继续观察的治疗水平上，应当采取积极有效的抢救治疗措施，即手术，不能采取手术措施的应当按时向患者告知，患者具备手术适应症，德州市立医院却未能采取正确治疗措施。应当承担全部责任。 (2)分析意见称：“该产妇在试产过程中出现胎膜早破，而造成胎膜早破的原因，也可能是医院进行四次催产素的使用，母体的感染也可造成新生儿感染，也是造成新生儿死亡的原因”，对于胎膜早破会出现羊膜腔感染德州市立医院并没有予以明确诊断和告知，患者并不知情，德州市立医医院为何未向家属告知情况的严重性?错误明显。本病例对于所谓的 “感染”问题，将责任推给患者本人没有任何事实和科学理论根据，一方面是医院未明确诊断，另一方面是医院知道患者被感染故意不向患者告知，隐瞒被感染，不论属于哪一种德州市立医院均应承担全部责任。 3、分析意见内容，既不严谨、也不科学。 (1)分析意见不但前后矛盾，没有科学依据、没有科学诊断确定孕妇被感染，猜测、怀疑孕妇被感染，断定所谓的胎膜早破，导致新生儿感染，造成缺氧的原因，将主要责任让孕妇承担不科学、没有依据。 (2)从胎膜早破到做剖腹产手术的这12小时39分的时间里，不难看出孕妇生产过程的艰难，胎儿严重窘迫，吸入胎粪、羊膜腔感染等，医院所采取的助产措施不利的情况之下，再无其他有力措施，使严重窘迫消除，出现严重情况后又未向患者告知及时实施腹产手术。鉴定意见却只停留在医院方对感染重视程度不够的责任上，明显错误。 三、结论明显与客观事实不符。 根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》36条，专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为： (一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。 (二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。 (三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。 (四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。 鉴定结果依据36条，(三)医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用，明显错误。本病例没有任何依据来支持“医疗事故损害后果主要由其他因素造成”，观点的主张成立。所谓的“其他因素”无非是指患者胎膜早破导致羊膜腔感染，应当说患者是否受感染都应当是医院的责任，因为，假如说患者受感染了，入院时医院未明确诊断，未尽到告知义务，属于医院误诊；因胎膜早破感染了而出现胎儿感染，也应当是医院没有按照诊疗规范及时治疗，属于耽误治疗，也应当由医院承担全部责任。 另外，在医学上能引起的病因看：1、新生儿窒息（重度）2、胎粪吸入综合征3、混合型酸中毒4、肺出血5、消化道出血、6、呼吸循环衰竭7、新生儿缺氧性脑病8、颅内出血。本病例不属于孕妇和胎儿自己能承担责任的因素，因此其他可能产生婴儿死亡的因素均在于德州市立医院责任因素。 综上，本病例应当属于一级甲等医疗事故，德州市立医院承担全部责任。 致 山东省医疗技术鉴定委员会
2017年11月29日 |
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