血管前置临床处理三例报告

血管前置临床处理三例报告

高丽丽1，2，杨剑秋1，高劲松1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京1007302北京市朝阳区妇儿医院妇产科，北京100021

【关键词】血管前置;围产儿死亡;无痛性阴道出血，妊娠晚期

血管前置 (vasa previa)是一种罕见的产科并发症，其临床特征主要表现为妊娠晚期无痛性阴道出血。若前置血管受压迫或破裂，可在短时间内致围产儿死亡，早期诊断、及时处理可使围产儿获得良好预后。本文报告北京协和医院3例血管前置病例并复习文献，以更深入地了解本病的最新诊治进展。

临床资料

病例1，女，36岁，孕1产0(G1P0)，因“停经34+2周，阴道流血2 h余”于2013年5月18日7∶35收住本院。孕期定期产检，早孕期阴道少量出血，予黄体酮保胎治疗至孕12周。产检平顺。末次超声(2013-05-18):胎头位于耻上，可见胎心搏动，胎盘右侧壁及宫底，羊水指数 (amniotic fluid index，AFI) 7 cm，胎儿脐动脉收缩压/舒张压 (S/D)＜3。脐带绕颈一周。患者入院当天凌晨5∶00无明显诱因出现阴道流血，伴血块，如月经量，无腹痛，有胎动。因孕34+2周，产前出血原因待查急诊入院。入院查体:体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压96/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。心肺未闻及异常。产科查体:宫底脐剑之间，未及宫缩，张力不大，胎儿头位，半定，胎心率 (fetal heart rate，FHR) 142次/min，阴道出血色鲜红，卫生巾浸透2/3，pH试纸因血迹无法辨认是否变色。入院诊断:宫内孕34+2周G1P0，阴道出血原因待查，高龄初产，脐带绕颈一周，羊水偏少。7∶40多普勒胎心监测142次/min，即行胎心监护FHR 87～97次/min，因与孕妇脉搏频率相似，较难分辨，急行床旁B超 (8∶15)示FHR迅速由87次/min降至35次/min，胎盘右侧壁，回声欠均匀。考虑胎儿宫内窘迫，拟急诊行剖宫产术，向患者及家属交代病情后，8∶25入手术室，术前未闻及胎心，B超诊断胎死宫内，胎盘局部稍厚。妇科检查示宫颈质软，居中，余0.5 cm，容2指松。考虑胎心迅速消失可能原因为胎盘早剥或前置血管破裂所致，宜完善相关检查，监测宫缩及阴道出血量，暂取消手术。结合患者腹部查体及实验室检查，不考虑胎盘早剥。于2013-05-19行缩宫素点滴引产术，未临产。2013-05-20 10∶40行地诺前列酮栓 (普贝生)引产，22∶30临产;2013-05-21 9∶15宫口开全，9∶34会阴保护下娩一男死婴，重2368 g，可见脐带水肿，部分脐带低垂过死胎左耳上缘，胎儿腹部皮肤部分剥离，注射器穿刺脐带，已无明显血流。9∶42胎盘娩出，检查胎盘为帆状，可见血管断裂端，羊水量极少，淡血性，子宫收缩欠佳，给予宫缩剂促子宫收缩。产后出血共计500 ml。患者产后恢复良好，2013年5月24日出院。产后诊断:宫内孕34+2周 G1P1，胎死宫内，帆状胎盘，前置血管破裂，隐性脐带脱垂?脐带绕颈一周，会阴Ⅰ度裂伤，高龄初产，羊水过少，产后出血，早产。

病例2，女，39岁，孕4产0(G4P0)，因“停经40+3周，入院待产”于2015年4月21日收住本院。早孕期超声核对预产期准。孕期定期产检，孕期无阴道出血，孕13周及孕22+周超声提示胎盘紧邻宫颈内口。孕30+周超声提示胎盘下缘距宫颈内口＞7 cm。末次超声 (2015-04-07):双顶径 (biparietal diame-ter，BPD)9.5 cm，头围 (head circumference，HC) 34.2 cm，腹围 (abdomen circumference，AC)32.4 cm，股骨长度 (femur length，FL)7.5 cm，胎盘前壁，AFI 12.6 cm，S/D＜3。脐带绕颈一周，估计胎儿体重3071～3188 g。患者无腹痛，无阴道流血、流液。因孕40+3周，无产兆入院待产。2014年曾于本院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+左侧卵巢囊肿剔除+内异症烧灼术。药物流产1次，人工流产2次，2005年行末次人流。入院查体未见异常，产科查体:宫底剑下3横指，胎儿头位，半定，FHR 140次/min，未及宫缩。入院诊断:宫内孕40+3周 G4P0，脐带绕颈一周，高龄初产，高度近视，腹腔镜手术史。入院后再次超声: BPD 9.6 cm，HC 34.7 cm，AC 33.3 cm，FL 7.6 cm，胎盘前壁，AFI 12.1 cm，S/D＜3。脐带绕颈一周，估计胎儿体重3300 g。入院后第一天评估孕妇宫颈条件未成熟 (Bishop评分3分)，现孕40+3周，高龄初产，可适当放宽剖宫产手术指征，孕妇及家属要求阴道试产，遂于2015年4月22日8∶50予地诺前列酮栓促宫颈成熟。10∶30孕妇宫缩10 s/2～3 min，强度 (+)，内诊宫颈条件较前无明显改善。13∶55孕妇诉阴道流液，即刻床旁查看，见阴道出血量约200 ml，色鲜红，听诊FHR 50～60次/min，数秒后胎心消失;妇科检查示宫颈居后，余1 cm，容指尖，胎头棘上－3。立即取出地诺前列酮栓。之后宫缩20 s/3 min，宫缩间歇宫体放松好，血压113/74 mm Hg，持续胎心监护未闻及胎心音。急行床旁超声:提示心腔显示满意，未见胎心搏动，胎盘与宫壁间未见异常回声。考虑胎死宫内明确，原因可能为前置血管破裂出血，胎盘早剥可能不除外，急查血常规及凝血四项，并向患者及家属交待病情，严密监测患者阴道出血及宫缩情况，积极行缩宫素点滴引产术。血常规及凝血结果回报未见异常。患者15∶30临产，17∶05宫口开全，18∶59会阴保护下分娩一女死婴，略牵引脐带，脐带即与羊膜娩出，脐带断裂，绕颈一周。19∶06胎盘娩出，检查胎盘为帆状，脐带近根部血管断裂，断端处位于胎膜破口处。子宫收缩欠佳，给予宫缩剂促子宫收缩。会阴Ⅰ度裂伤行缝合术。产后出血共计200 ml。产后诊断:宫内孕40+4周G4P1，胎死宫内，帆状胎盘，前置血管破裂，脐带绕颈一周，会阴I度裂伤，高龄初产，高度近视，腹腔镜手术史。

病例3，女，37岁，孕4产1(G4P1)，因“停经36+5周，超声提示胎盘异常6周”于2015年4月22日收住本院。患者平素月经规律，本次妊娠于外院行体外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)。孕期定期产检，孕8+5周B超提示双胎之一胚胎停育;孕12+3周B超示胎盘下缘覆盖宫颈内口;孕26+4周B超示胎盘似接近宫颈内口;孕30+4周会阴超声示前置胎盘，宫颈内口上方稍偏左侧胎膜下可见胎儿血管走行，血管前置及帆状胎盘不除外。骨盆出口未测。患者无腹痛，无阴道流血、流液。1998年药物流产1次。2007年足月自娩一女活婴，现体健。2013年自然流产1次。2015年4月22日超声示BPD 8.4 cm，HC 31.1 cm，AC 30.8 cm，FL 6.5 cm，AFI 8.7 cm，S/D＜3;经会阴超声，宫颈内口未见明显胎盘覆盖，该处可见脐血管回声，提示宫内晚孕，头位。宫颈内口处可见脐血管回声，考虑血管前置不除外。入院诊断:宫内孕36+5周G4P1，帆状胎盘?前置血管?IVF-ET妊娠，早孕期双胎之一胎停育，高龄经产。因超声提示患者帆状胎盘，前置血管可能，已近足月，且患者要求终止妊娠，遂决定入院第2天行剖宫产术。4月23日在腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，术中剖娩一活女婴，脐带绕颈一周，评分好，体重2650 g，羊水清，量中等。术中探查见胎盘位于子宫后壁，下缘达子宫下段，脐带帆状附着于胎盘下缘，脐带根部越过宫颈内口。胎盘胎膜娩出完整，台下检查胎盘见脐带根部距胎盘约5 cm，数条较粗血管与胎盘连接，胎盘重约460 g，脐带长约40 cm。手术顺利，术中出血共计150 ml。术后诊断:宫内孕36+6周G4P2，帆状胎盘，血管前置，低置胎盘，早产，IVF-ET妊娠，早孕期双胎之一胎停育，高龄经产。患者术后平稳，3 d后携婴出院。

讨论

血管前置的发生率及发生机制

血管前置的发生率:血管前置是指胎儿血管走行于胎先露下方的胎膜间，跨越宫颈内口或邻近宫颈内口，位于胎儿娩出的通道上，缺乏胎盘及脐带的保护，因绒毛异常发育所致［1］。血管前置的发生率为1/1200～1/5000，最近研究表明血管前置的发生率可能并非以前报道的那么低［2］。帆状胎盘 (velamentous placenta)也称脐带帆状附着 (velamentouscord insertion)，是指脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。血管前置在帆状胎盘的发生率约为1/50［3］，本组3例均合并帆状胎盘。

血管前置的发生机制:血管前置的发生机制尚不清楚。Von Franque［4］认为在正常情况下体蒂 (脐带的始基)总是从绒毛血供最丰富的地方到达胎儿，如果在早孕时，血供最丰富的部位是包蜕膜，体蒂起源于此，而随妊娠的进展，血供最丰富的区域已移至底蜕膜，胎盘在此形成，可是体蒂仍在原位，此处的绒毛已萎缩成为平滑绒毛膜，因此血管就通过胎膜延伸到血供丰富的底蜕膜，从而使该部位的血管呈帆状分布，致脐带附着于胎盘的边缘。Strassmann［5］提出胎盘开始种植于底蜕膜，以后由于胎盘向血液灌注更好的区域伸展，使原来附着于中央部位的脐带逐步变为偏心以致边缘附着，而围绕于附着部位的胎盘子叶退化成为光滑绒毛膜，最终发展成脐带的帆状附着。根据胎盘形状不同，血管前置分为2型:Ⅰ型为单叶胎盘伴发血管前置，如帆状胎盘合并血管前置;Ⅱ型为多叶胎盘伴发血管前置，如副胎盘合并血管前置，分叶胎盘合并血管前置［2］。本组3例均属于Ⅰ型。

血管前置的相关因素

与血管前置相伴的危险因素与胎盘异常的关系较密切，帆状胎盘、前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、多胎妊娠及IVF-ET妊娠均易发生血管前置，特别是多胎妊娠，约10%的血管前置发生于多胎妊娠。亦有报告认为血管前置中胎儿畸形增多，如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等［6］。本组病例1及病例2相伴的危险因素均为帆状胎盘;病例3的危险因素除帆状胎盘外，还有低置胎盘、IVF-ET妊娠。

血管前置的临床表现

血管前置的典型症状是妊娠晚期无痛性阴道出血，多发生于胎膜破裂后;也有部分血管前置患者产前无任何临床表现。一些前置血管的血管破裂处可发生凝血块，这可能是小支静脉破裂，且因出血胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，使出血暂时停止，以后可再次出血，如1次出血量较少，FHR可以无改变;但出血量稍多，FHR往往有改变。足月妊娠时胎儿血容量约为250 ml，如失血超过20%～25%，即大约60 ml时即可发生失血性休克。本组病例1即为妊娠晚期出现无诱因阴道出血，因入院前已有较多阴道出血，故在短时间内发生了胎死宫内。若抓紧时机证实为本症，立即处理常有拯救胎儿的可能。另外，在胎膜破裂时突然发现出血应怀疑血管前置的可能，有时破膜后当时并无出血但以后才发生出血，这是由于胎膜破裂部位开始未累及前置血管，随着胎膜破裂口扩大撕裂前置血管而发生出血。本组病例2即是胎膜破裂后同时有鲜红色血流出，随即出现FHR下降。在极少数情况下，出血时间可长达数小时，但胎儿仍有存活者，FHR尚可表现正弦FHR。先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的原因，而这常被忽略。先露部对帆状血管的压迫可以发生FHR减速，心动过缓，甚至胎死宫内。FHR改变并不是血管前置的特异性变化，但产科医师在FHR改变时应考虑到血管前置的可能性，并应尽快地作出诊断，立即处理。本组前2例患者产前均及时诊断前置血管破裂，但胎儿在前置血管破裂后很短时间内即迅速失血致死，可见一旦发生前置血管破裂，围产儿死亡率极高。前置血管破裂对胎儿危害严重，故产前检查及时发现血管前置并提前终止妊娠，是挽救胎儿的重要决策。

血管前置的产前筛查与诊断

临床最常用的诊断血管前置的方法是超声检查，筛查孕周常为18～26周［7］。李胜利［1］提出中孕期产前超声应常规检查宫颈矢状切面和胎盘脐带入口切面，通过这两个切面的筛查可有效检出血管前置;其回顾性分析2006年1月至2010年12月产前超声检出血管前置病例共38例，发现血管前置的发生率为0.3%，38例中漏诊2例，血管前置的超声检出率为94.7%。经阴道超声检查是超声检查最可靠的方法，对出现帆状胎盘、低置胎盘、副胎盘、多叶胎盘、双胎妊娠等高危发病因素者，均建议采用经阴道超声及彩色多普勒超声进一步检查排除血管前置的可能性;若出现活动性阴道出血，也可选择经会阴超声检查。临床上如果能普遍开展中孕期阴道超声诊断血管前置，将明显提高胎儿的安全性。本组病例3晚孕期超声检查考虑血管前置，孕36+6周行择期剖宫产终止妊娠，围产儿获得良好的结局。磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)亦为检查血管前置的方法，准确率高，但费用高，故用MRI诊断本病难以推广。羊膜镜检查 (amnioscopy)可直接观测血管经过子宫颈内口，是十分可靠的办法，但该法为有创检查，亦有其局限性。

若血管前置产前未得到诊断，临产后识别血管前置的要点是:(1)阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉;(2)产程中出现胎心不规则时，在破膜前做羊膜镜检查有诊断价值;(3)胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则甚至消失;(4)取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞，因未成熟或即将成熟的红细胞仅来自于胎儿血液。取阴道血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白亦可证明为前置血管破裂［8］。

血管前置的临床处理

临产前正确诊断血管前置，可避免围产儿死亡［9］。产前已确诊为血管前置，若胎儿能够存活，应积极终止妊娠以避免前置血管破裂或受压所带来的危害，分娩方式选择剖宫产。如发生前置血管破裂，虽然学者们认为胎儿预后较差，但若胎儿存活，宜即刻以剖宫产终止妊娠，积极备血，新生儿复苏术，请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血，脸色苍白，应考虑立即输血，输入途径之一为脐静脉，因配血需要时间，紧急时可用O型血。如胎儿已死亡，出血不多，应尽量经阴道分娩。

综上，血管前置是一种罕见且严重威胁围产儿生命的产科并发症，一旦发生前置血管破裂，围产儿死亡率极高。为此产科医师要熟悉并重视血管前置破裂的严重后果，充分利用现代超声技术及时作出明确的产前诊断并果断处理，以降低围产儿死亡率。

参考文献：

［1］ 李胜利．胎儿畸形产前超声诊断学［M］．北京:人民军医出版社，2004:356．

［2］Ruiter L，Kok N，Limpens J，et al．Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2015，45:516-522．

［3］Hasegawa J，Nakamura M，Ichizuka K，et al．Vasaprevia is not infrequent［J］．J Maternal Fetal Nenatal Med，2012，25: 2795-2896．

［4］Von Franque O．Die enstehung der velamentosen insertion der nabelschnur［J］．Monatsschr Geburtshilf Gynaekol，1950，43:463-466．

［5］Strassmann P．Placenta previa［J］．Arch Gynecol，1902，67:112-275．

［6］Sepulveda W，Rojas I，Robert JA，et al．Prenatal detection of velamentous insection of the umbilical cord:a prospective color Doppler ultrasound study［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:564．

［7］Hasegawa J，Farina A，Nakamura M，et al．Analysis of the ultrasonographic findings pridictive of vasa privia［J］．Prenat Diagn，2010，30:1121-1125．

［8］Odunsi K，Bullough CH，Henzenl J，et al．Evaluation of chemical tests for fetal bleeding from vasaprevia［J］．Int J Gynaecol Obstet，1996，55:207-212．

［9］Kajimoto E，Matsuzaki S，Matsuzaki S，et al．Challenges in diagnosis of pseudo vasa previa［J］．Case Rep Obstet Gynecol，2014，2014:903920．

【中图分类号】R714.7 【

文献标志码：】B 【

文章编号：】1674-9081(2015)06-0473-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2015.06.017

(收稿日期：2015-06-25)

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