|
孕晚期的妊娠意外令人惋惜，突发的胎死宫内给孕妇及其家庭带来极大的伤害。以下一例无妊娠合并症、并发症的突发胎死宫内，死胎原因值得考究。患者 孕 36+3 周 G2P0，因阴道流血 1+ 小时入院。现病史：1+ 小时前无诱因下出现阴道流血，量如月经，色红，无腹痛，遂到医院就诊，来医院途中阴道流血量增多，自诉有两块半拳头大血块，估计约 150 g。体查：生命体征正常。阴道血污，宫口未开，宫颈阴道光滑，少量色鲜红血自宫口流出，先露 S-2，胎膜未破，宫高 34 cm，腹围 102 cm，多普勒未探出胎心。超声：宫内妊娠 36+ 周，单死胎。未提示胎盘前置、胎盘增厚。血化验：血常规、凝血功能、肝肾功能等检查皆未见异常。尿常规正常。病史：患者 2 年前有一孕 26+ 周，胎儿唐氏综合征引产史。无高血压、糖尿病、甲状腺功能异常病史。外院定期产检，唐氏筛查低风险、OGTT 正常。3 天前产检提示脐带绕颈 2 周，胎心监测 NST 反应型。自觉近 3 天胎动正常。入院监测后，患者阴道无流血，给予缩宫素引产，阴道顺娩 1 死胎，体重 3.1 kg， 羊水清，产程时间正常，阴道流血正常。死胎娩出时，脐带系安全带样从肩膀跨至腋下，紧张不松弛。如图：此情此景，在场人皆惊呼惋惜，脐带缠绕如此，难有生机吖。
然而，胎盘娩出后，大家都脊背发凉了，如果说脐带缠绕或许会给医护些许时间挽救，以下的情况，可能真的无力回天了。胎盘自娩，检查胎盘，胎盘范围大，呈布袋状，仅宫底部约 5 × 6 × 7 cm 及近宫口处约 4 × 5 × 7 cm 裸露胎膜组织。正常厚度的胎盘范围约 18 × 16 × 20 cm，余胎膜粘附广泛薄弱胎盘组织，厚约 0.2～1.5 cm。近宫口处的胎膜组织裸露数条血管，胎膜破裂口见 2 处血管断裂口。那么，问题来了。胎死宫内的原因是：脐带缠绕还是胎盘异常？首先，脐带缠绕胎儿致死，多数伴有胎动少、频繁等异常，此例患者无胎动异常，阴道流血前仍感到胎动正常。其次，患者阴道流血突发，量约 120 mL，产后发现前置血管破裂口，符合前置血管破裂出血致死的血量及突发性。无华通胶或胎盘组织保护的胎儿脐血管走行于胎膜上，距离宫颈内口 2 cm 以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内口称为前置血管。因无其他组织保护，且位置低，容易受压，甚至发生破裂出血。前置血管破裂后，胎儿发生急性失血，即使少量失血也可能对胎儿产生严重影响，甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡等不良结局。 1 型前置血管为单叶胎盘，是帆状胎盘脐血管的一部分； 高危因素：前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊娠等。此患者胎盘面积巨大，考虑多叶胎盘，为 2 型前置血管。临床表现：主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心异常，特别是出现正弦波型或心动过缓，出血量 80 mL 即可引起胎死宫内。妊娠期诊断：经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断前置血管的首选。MRI 比超声诊断准确性高，可以清楚显示胎盘小叶数目及位置以及前置血管的数量走形，但费用高不用于常规筛查。分娩时多以产前出血给予紧急处理，需结合产后胎盘、胎膜情况明确诊断。处理：妊娠期确诊的前置血管患者，应在临产前行择期剖宫产，各指南略有差别。- 2013 年中华医学会前置胎盘的临床诊断与处理指南中建议 34～35 周剖宫产终止；
- 2019 年 ACOG 和 2015 年 SMFM 认为前置血管计划性剖宫产科在 34～37 周进行；
- 2016 年产科协作研究网络推荐在妊娠 33～34 周进行择期分娩。
分娩过程中确诊前置血管的患者，胎儿存活，应行紧急剖宫产，做好新生儿复苏抢救准备。胎儿已死亡，选择阴道分娩。反思：血管前置破裂出血，临床罕见，胎死宫内率极高。本案例患者，孕期产检未发现胎盘异常，未发现血管前置，与基层医疗技术不足相关，未能给予孕期的及时诊断，增加了妊娠意外事件的发生。1.ACOG Committee Opinion No. 764: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. ObstetGynecol-2019; 133:0151.2.Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, SinkeyRG. Odibo A0. Dashe JS. #37:Diagnosis and management of vasa previa. Am.J Obstet Gynecol2015: 213:615.3.Swank ML., Garite IN. MaurelK, et al. Vasa previa: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol.2016:215:223.e1.
|
