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2018年10月英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）发布了前置血管（vasa praevia，VP）诊治指南，目的是规范VP的诊断和治疗，降低VP导致的围产期新生儿病死率。本文对该指南的重点内容进行解读，并结合实际临床工作，提出相应见解与看法。 无华通胶或胎盘组织保护的胎儿血管走行于胎膜上，距离宫颈内口2 cm以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内口称为前置血管［1］。VP没有其他组织的保护，且位置低，在阴道分娩过程中容易受压，甚至发生破裂出血。胎膜破裂时，胎儿前置的血管可直接被机械性撕裂，或由于破膜，羊膜腔内压力骤然下降，胎膜与血管表面张力相差较大而发生破裂。前置血管破裂后，胎儿发生急性失血；即使是足月胎儿血容量亦较低，为80~100 ml/kg［2］，总血容量240~300 ml。所以，即使少量失血也可能会对胎儿产生严重影响，甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡等不良结局［3-4］。 1. 流行病学特点： 根据现有的流行病学调查，不同地区的发病率无明显差别。国外报告的VP患病率为1/1200~1/5000［5］，国内局部地区报道的发病率不等，为0.42/1000~0.8/1000［6-7］。有学者认为，VP的实际患病率高于目前文献报道［8］。由于缺乏临床诊断相关经验，可能导致误诊或漏诊。但总体而言，VP发病率较低。 VP的高危因素包括前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊娠等［9］。辅助生殖术后该病的发病率增加，约为1∶208［10］，可能是辅助生殖的过程中，高雌激素干扰胎盘正常位置所致。 2. 发病机制： 详细的机制尚不明，目前仍在寻找确切发病机制。现有的观点认为：（1）脐带始发于与血供最丰富的蜕膜部位的绒毛膜，早孕时包蜕膜为脐带始基位置，妊娠进展过程中血供丰富区转移至底蜕膜后，原来的脐带始基位置渐渐萎缩成为平滑绒毛膜，导致位于该部位的血管成为前置血管；（2）由于帆状脐带的影响，使血供丰富的区域转移至底蜕膜，结果血管延伸到胎膜的边缘［11］。 根据前置的血管与胎盘之间的关系，将VP分为两型：Ⅰ型为前置血管连接一个胎盘小叶，常有脐带附着异常，如球拍状胎盘、帆状胎盘等；较为多见，占VP的80%以上；Ⅱ型为前置血管连接多个胎盘小叶，如分叶状胎盘、副胎盘等。 【解读】 近期有日本学者提出第三种新的分型：前置血管不连接胎盘叶，回旋吻合其他血管［12］。目前尚未有证据证明不同分型的VP患者预后不同，其本质是根据胎儿血管的变异进行分型。若不考虑其中发育生物学的机制，现有的分型并无明确的临床意义。 主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心异常；胎心监测可表现为无加速的变异减速，甚至呈正弦波的胎儿宫内窘迫征象。【解读】 VP的临床表现、胎心监测缺乏特异性，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥，因此熟悉以阴道流血为主要症状的产科疾病鉴别要点，可提高临床医生对紧急情况的判断。 VP可以在妊娠期或分娩时被诊断，但前者的新生儿存活率明显高于后者（97% vs. 44%）［13］。有文献报道，未在分娩前明确诊断的患者，死胎或新生儿死亡率超过60%，且幸存的新生儿多数需要紧急补充血容量等相关急救治疗［2,13-14］。妊娠期诊断很大程度能改善VP的预后。 经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断VP的首选，常规胎儿超声对VP的诊断准确率高，假阳性率低。经腹联合经阴道彩色多普勒成像（colordopplerimaging，CDI）超声的诊断准确性最高。【解读】 该指南2011年版本认为，没有很好诊断VP的方法，即使有阴道流血症状，阳性预测价值有限。2018年版本新增超声诊断，对VP的妊娠期诊断有了更深刻的认识。一项系统综述表明，经阴道超声产前VP的中位检出率为93%，特异度为99%以上［15］。VP的超声影像表现：（1）二维超声影像宫颈内口处可见条管状回声，缺乏脐带螺旋，位置固定；（2）彩色多普勒超声影像可见胎膜下、宫颈内口上方有血流信号，胎盘的正常位置未见脐血流声像，胎盘周边的胎膜上可见脐带插入声像［16］。如为胎儿动脉血管则血管搏动与胎儿心率一致［17］。但超声也会受到一些因素的干扰与限制，例如腹壁瘢痕、肥胖或膀胱充盈等，这些因素可能会妨碍VP的影像诊断。 磁共振不推荐作为VP的首选检查。若二维超声或彩色多普勒超声不能明确诊断，临床高度怀疑或具有高危因素时，可考虑行磁共振检查［17］。 分娩时主要根据临床表现诊断，典型表现为无痛性阴道流血，常发生在宫颈消失、宫颈扩张和胎膜破裂的时候。应进行胎盘病理检查以明确VP的诊断，特别是在发生死产或分娩期间有急性胎儿损害的情况下。【解读】 除可通过典型临床表现进行分娩时诊断，上一版指南还指出可通过以下检查和临床表现直接或间接诊断VP。 1. 阴道触诊：有时可于宫颈内口处触及搏动的胎儿血管。 2. 阴道视诊：通过肉眼或羊膜镜，有时可以看到羊膜囊上走行的血管［18］。 3. 可疑临床表现：在破膜后，阴道出现少量暗红色血液，伴随胎心监测异常。 4. 检测阴道出血来源：（1）阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞；（2）阴道血红蛋白电泳胎儿血红蛋白（HbF）阳性；（3）根据抗碱血红蛋白（Apt）试验确定血液来源是胎儿还是母体。 超声诊断是依赖于技术人员的影像学检查，可能存在漏诊情况。经济欠发达区域或依从性差的患者，在孕期产检中往往未能明确诊断。因此，分娩时阴道少量流血即出现胎心异常的患者，应警惕VP的可能。此外，实验室检查确定阴道出血来源存在时间滞后性，而胎儿的急性失血会迅速导致胎儿窘迫，故临床需要快速和准确判断出血来源的检测方式。 1. 前置胎盘：表现为无痛性阴道出血，为母源性出血。若出血量少，很少立即伴有胎心监测异常，并且出血时间常比VP更早。2. 胎盘早剥：（尤其是I级）多有明显诱因，常伴有腹痛或腹部压痛，剥离面积小的孕妇体征不明显，少数伴有胎儿窘迫，胎盘剥离面积大的孕产妇可出现不同程度的持续性下腹痛、腰痛及失血性休克，并伴有胎心异常或胎心消失。3. 胎盘边缘血窦破裂：该病的胎盘位置正常，表现为临产或胎膜早破后无痛性的阴道出血，少伴有胎心监测异常。该病诊断多为排除性诊断。指南认为，正常及高风险孕妇均不需要在妊娠中期常规筛查VP，但高风险孕妇的筛查可能避免围产期不良妊娠结局。【解读】 2018年版指南指出，尚无证据表明可从筛查中获益，这可能与较高的假阳性率有关，未来需要更深入研究。然而，VP的管理需个体化决策，建议具有高危因素的患者孕期筛查VP［13］。有文献报道，妊娠早、中期诊断为前置血管的患者中有15%~40%随着妊娠进展可自行消退，消退的可能原因是由于妊娠后期子宫下段形成，血管位置相对向上移动［19］。故对高度怀疑VP的患者应在妊娠晚期再行超声检查后方可确诊。 前置血管破裂的围产期病死率极高，因此治疗的主要目标是破膜前终止妊娠及降低围产期新生儿的病死率，同时尽量避免医源性早产。【解读】 前置血管破裂的常见原因有宫颈消退和胎膜早破，因此指南将管理目标定为“破膜前终止妊娠”强调了分娩机制的启动对VP预后的影响，同时胎膜破裂更容易被发现，符合临床实践。 妊娠期确诊的VP患者，应在临产前行择期剖宫产，终止妊娠的时机为34~36周；高度考虑为VP者，不应在明确诊断的同时延长孕周；对于早产风险较高的患者，推荐使用皮质类固醇促胎儿肺成熟；若存在多胎妊娠、产前出血和先兆早产等多种因素，可考虑在妊娠30~32周预防性住院。【解读】 2018年版本指南增加了终止妊娠的时机，发现妊娠34~36周分娩，平衡了早产儿的预后与VP破裂出血造成胎儿出血或死亡的风险。有晚期早产风险者，可在妊娠28~32周使用地塞米松，促进胎儿肺发育成熟后密切观察，并于妊娠34~36周提前剖宫产终止妊娠。双胎或多胎妊娠更容易出现早产、胎膜早破等情况。因此合并VP者应更为积极地监测及治疗，建议尽早转诊至有相应抢救新生儿条件的医院。有早产风险孕妇也可考虑预防性住院观察，目的是更严密地监测分娩发动的迹象，并在分娩前和（或）胎膜破裂时更及时地实施剖宫产。但目前对于提前住院观察是否有更好的受益，国内外尚未有明确的共识［5］，可以明确的是，提前住院可以减少孕妇不必要的焦虑。 需要强调的是VP患者要谨慎延长孕周。一项回顾性研究观察了155例确诊VP的患者，比较了不同处理方式的妊娠结局以及新生儿的存活率、抢救率，结果显示确诊VP的患者盲目延长孕周并不能提高新生儿的存活率，反而会增加前置血管破裂的风险［13］。 对于分娩过程中确诊VP的患者，应行紧急剖宫产，做好新生儿复苏抢救，必要时输血。应进行胎盘病理检查以确认VP的诊断，特别是在发生死产或分娩过程中出现急性胎儿损害的情况下。【解读】 对于分娩时通过阴道触诊、阴道视诊、超声影像等诊断为VP的患者，若无阴道流血等血管破裂征象，可考虑行紧急剖宫产终止妊娠，禁止阴道试产。分娩时少量阴道流血，伴有胎心一过性异常，可考虑立即行床边超声检查，排除其他原因的阴道流血，明确诊断为VP后，立即行紧急剖宫产终止妊娠。并请新生儿科医生协助诊疗，做好新生儿补充血容量、提高氧合指数、预防新生儿感染等积极抢救措施。 需要特别说明的是，发现前置血管破裂后即使行紧急剖宫产术，围产期死亡率至少为60%，而进行计划性剖宫产，可以提高新生儿的存活率至95%［13］。 若发生胎死宫内，则考虑选择阴道分娩，并做好患者的安抚工作。前置血管的患者应在有条件的医疗机构分娩。【解读】 妊娠期宫颈长度的变化对前置血管的影响证据有限，宫颈长度短于正常妊娠，早产和出血的概率增加［19］。但尚无证据表明宫颈环扎术可以改善前置血管的妊娠结局［20］。此外，有文献报告可尝试采取胎儿镜下电凝前置的血管进行治疗，但案例较少，无法综合评估该方案的风险与获益［5］。 总而言之，应对临床及超声医生进行相应的培训，以提高对于VP的诊断及治疗效果。此外，应进行大型的流行病学调查确定更为准确的高危因素，识别高危人群。需要前瞻性的数据来评价28~32周预防性住院和门诊随访对VP治疗的影响。对前置的血管进行封闭可能是一种新的技术路线。有条件的机构，还可以研究VP患者特殊的护理措施。［1］ Matsuzaki S, Kimura T. 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