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血管前置的诊断：临床诊断血管前置的经典三联征是：胎膜破裂、无痛性阴道出血、胎儿心动过缓或胎儿死亡。故而在发生灾难性膜破裂之前诊断尤为重要，未诊断的前置血管与超过60%的围产儿死亡相关，在大多数情况下，为避免死产常常需要提前进行剖腹产，影响胎儿-新生儿结局的最重要因素就是产前诊断。产前检查方法有：超声检查、MRI、羊膜镜检查。超声做为主要检查手段，产前超声识别的要点如下： 1）18-26周仔细扫查胎盘形态、位置、数目，脐带胎盘插入口、对脐带血管走行及其分支分布情况进行了解，并用彩色多普勒超声对胎盘以及相关区域血流信号进行检测，甄别是否有副胎盘、双叶胎盘、脐带帆状附着、脐带边缘性插入、前置、低置胎盘等可能发生血管前置的危险因素。 2）一旦发现以上血管前置的危险因素，应仔细扫查子宫颈上方或者附近，若发现管状结构，若可疑血管前置，推荐行经阴道超声辅助诊断，使用彩色多普勒和脉冲多普勒超声来确认该结构是否为胎儿血管，注意：频率就是胎儿的心率！！！ 3）超声诊断标准：①脐血管无华通胶保护，且位于宫颈内口上方或紧邻宫颈内口；②血管距离宫颈内口<2cm，且固定在胎膜上；③多次检查均可见，母体体位改变后仍持续存在。 鉴别诊断 1.脐带先露：脐带是位于羊膜腔内，并不是在胎膜下，脐带有螺旋结构，且可随着胎动，先露脐带的位置可发生变化。对孕妇进行产前超声检查时，指导孕妇先起床活动一段时间，之后用超声观察脐带血管位置是否有变化，如果脐带位置发生改变或胎儿先露远离宫颈后见游离脐带且飘离宫颈内口，则可确定不是脐带血管前置；中孕期前置胎盘或低置胎盘时，脐带横跨宫颈内口，位于胎先露前方，容易被误诊为血管前置，但其有华通胶包裹，且呈螺旋状排列。 2.脐带脱垂：超声检查时刻在宫颈内口见脐带、且宫颈管、阴道中也可见脐带，但是脐带血管前置时宫颈管内并无脐带显示，据此可以鉴别脐带脱垂和血管前置；血管前置或脐带脱垂都是对胎儿生命造成巨大威胁，即使二者鉴别困难，但只要超声提示其中一种，产科医师都会高度重视！ 3.母体子宫下段血管扩张：健康孕妇妊娠过程中可常见母体子宫下段血管扩张现象，但是容易误诊血管前置。扩张血管通常在宫颈肌层内或子宫下段，不会出现在宫颈内口上方，彩色多普勒、脉冲多普勒超声直接将母体动脉血流频谱显示出来，但是并不是胎儿脐动脉血流频谱。 诊断血管前置的孕期管理 早期诊断的血管前置，有15%患者在孕晚期血管前置消失、对于明确诊断前置血管的孕妇，同时测量宫颈管长度，评估有无早产及胎膜早破的风险。孕28周以前每3-4周复查彩超，了解血管前置是否继续存在，宫颈管有无变短，孕28周后每1-2周复查B超； 前置血管不仅可能造成分娩时胎儿出血、引起胎儿或新生儿死亡对于没有出血的前置血管入院后何时终止妊娠目前没有广泛一致的认识，过早的终止妊娠造成医源性早产可能增加新生儿的并发症，但在等待的过程中出现宫缩、胎膜早破致前置血管破裂引起胎儿失血更是对胎儿、新生儿致命的威胁，皇家妇产科学院（RCOG2018版指南：前置血管的诊断和管理）建议在32周后使用糖皮质激素促胎肺成熟治疗；建议在孕34-36周分娩发动前选择性剖宫产。若发生前置血管破裂，胎儿存活应立即进行剖宫产，若发生前置血管破裂，胎儿死亡，选择阴道分娩。 |
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