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作者：胡惠英博士，北京协和医院妇产科 概述： 当没有脐带或胎盘保护的胎儿血管经过羊膜横过宫颈，这时就发生了前置血管。如果胎膜破裂，这些血管就可能会破裂，进而导致胎儿出血、失血甚至死亡。大约28%产前诊断的病例导致了紧急未足月终止妊娠。产前已诊断的前置血管的处理包括妊娠28至32周皮质激素的使用，妊娠30-34周考虑未足月住院，妊娠34-37周期间择期终止妊娠。 母胎医学参考提供的信息包括前置血管的定义、流行病学情况、自然病程、诊断的准确性以及推荐的处理意见。由于这种情况非常罕见，对于那些产前诊断了前置血管的女性也没有临床试验来比较不同的处理措施。这些处理的支持证据质量较低，推荐的处理措施的强度也较弱。 什么是前置血管？ 当没有脐带或者胎盘保护的胎儿血管经羊膜横过宫颈就会发生前置血管。有两种类型的前置血管。I型前置血管是指胎盘和脐带之间为帆状附着，胎儿血管在羊膜中穿行，跨过或接近宫颈内口。妊娠合并前置胎盘或者低置胎盘为I型前置血管的高危因素。II型前置血管发生在胎盘有副叶胎盘或者为分叶胎盘（典型的如分两叶），连接两个胎盘叶之间的胎儿血管跨过或者接近宫颈。胎儿的血管与宫颈内口之间有多接近才能诊断前置血管目前没有参考标准，但是有人提出来将2cm作为临界值。在一组病例中，所有紧急终止妊娠的前置血管，胎儿血管与宫颈内口间的距离都在2cm之内。 前置血管的临床意义是什么？ 2500例分娩中接近有1例合并有前置血管。如果胎膜早破，这些血管就有可能破裂，进而导致胎儿出血、大量失血甚至死亡。此外，如果跨过宫颈的血管受压，胎儿循环受到影响，就有可能发生胎儿窒息。由于超声检查大幅改善了前置血管的产前诊断，在最近的大部分病例研究中，合并有前置血管的妊娠围产期死亡率<10%。目前为止最大样本的病例研究为155例回顾性研究，数据来自于患者支持的网站（n=87）和6个不同医疗机构（n=68）。此项研究发现，产前诊断的前置血管新生儿存活率能到97.6%，而产时或产后诊断的存活率为43.6%。在产前诊断的病例中，3.4%的新生儿需要输血，而产前未诊断的新生儿则有58.8%需要。 在一组56例的产前诊断的病例研究中，42%紧急终止妊娠的病例出现了未足月阴道出血，其在单胎中的发生率为4.1%，双胎中的发生率为28.6%。在另一个大型研究中，28%的产前诊断病例紧急终止妊娠。 前置血管的危险因素有哪些？ 前置血管的两个主要危险因素是脐带帆状附着和副叶或分叶胎盘,其中帆状附着是已报告病例中最多见的。接近60%分娩时为前置血管的女性在中孕期超声检查中发现为前置胎盘或者低置胎盘。此外，20%前置血管在终止妊娠时存在胎盘低置的问题。 另一个危险因素已经确认的是体外受精，其可能使得I型前置血管的风险增加到接近1/250，无论单胎或多胎。另一种增加前置血管发生率的情况是多胎妊娠，尽管如此，在众多的病例中，前置血管还都是发生在体外受精。所以，在自然受孕的双胎中，前置血管的风险要低很多。 前置血管如何诊断？ 超声诊断前置血管第一次报道是在1987年。对胎盘和子宫下段的常规超声评估可以检测出大部分的前置血管病例。在最近的一项系统回顾研究的8组研究中，包括了>400,000例妊娠，138例前置血管，中位的检出率为93%，特异性达到99%。虽然前置血管可以在产前被经阴道超声诊断，但是即使在最佳的条件下也可能会被漏掉。 前置血管的产前超声诊断常常是在妊娠18-26周发现，如果仅仅在晚孕期行超声检查，其检出的有效性就会下降。如果在中孕期被诊断，其中接近20%的病例前置血管在分娩前可能已经转变，不存在血管前置的问题了。 下面这个流程推荐用于所有的孕妇以助于前置血管的诊断。
产前诊断前置血管的妊娠如何处理？ 前置血管处理的目的是在避免胎膜早破或临产相关的风险同时尽可能安全地延长妊娠周数。两个另外的国家级协会已经有临床指南存在，但是这些推荐的处理也只是基于观察数据、决策分析和专家意见。 考虑到分娩前使用皮质激素的风险，如果更早的孕周没有指征使用，妊娠28-32周如果需要紧急早产终止妊娠，使用皮质激素是合理的。未足月住院也被提了出来，开始考虑的孕周在妊娠30-34周；在一项研究中，门诊观察的女性中有超过一半之后会因为并发症需要住院。住院的目的是使得可以更紧密地监测临产的征象以更及时地安排剖宫产避免胎膜破裂。尽管如此，有质量的支持住院作为标准处理（与院外之类相比）的数据尚缺乏。预防性住院的决策可能是个体化和基于一些合并的因素如有或没有症状（如足月前有宫缩、阴道出血）、自发性早产的病史、住得离医院较远，以及卧床休息与活动限制相关的危险因素。 合并有前置血管的妊娠何时何种方式终止妊娠？ 终极目的是在胎膜破裂前终止妊娠而尽量减少医源性早产的影响。不推荐行羊膜腔穿刺来评估胎儿肺成熟度，因为推迟终止妊娠并没有好处或在胎儿肺成熟度不确定的情况下推迟终止妊娠也不推荐。剖宫产终止妊娠的最佳时机仍然未知。在最大样本的回顾性研究中，产前明确诊断的胎儿存活率为97%，平均孕周34.9 ±2.5。一项决策分析的研究数据显示34-35周之间终止妊娠平衡了早产胎膜早破与后续可能胎儿出血死亡和胎儿早产的风险。作者并没有发现超过37周后的处理有任何的好处。基于可获得的数据，对于产前诊断的前置血管在34-37周间行择期剖宫产是合理的。 如果在产前不同孕周诊断了前置血管的孕妇，出现了胎膜早破或者临产，应立即行剖宫产。此外，当有阴道出血合并胎心正弦波形或突然胎心减慢需要考虑前置血管的可能。 合并前置血管的妊娠进行剖宫产终止妊娠需要在有能力进行新生儿输血的中心进行。外科团队应该在充分考虑胎盘和异常血管位置的情况下行子宫切开。如果在分娩过程中不小心撕裂了胎儿的血管，推荐立刻嵌夹脐带来避免胎儿/新生儿失血。并不推荐延迟嵌夹脐带。在一些病例中，分娩的准备应该包括备好O型Rh阴性血，以备有严重贫血的新生儿出生。
文献引自：Sinkey RG, OdiboAO, Dashe JS. #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J ObstetGynecol. 2015;213(5):615-619. 本文转载自“协和妇产科文献月报”公众号 （梁耀佳整理发布） --------------------------------------------------------------- |
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