特发性血小板减少性紫癜患者的手术期护理探索

特发性血小板减少性紫癜患者的手术期护理探索

特发性血小板减少性紫癜是一种获得性器官特异性的自身免疫性疾病，其发病主要与血小板表面的免疫球蛋白（血小板抗体PAIg）有关。

1.对象与方法

1.1一般资料2009年12月-2012年12月本院行腹腔镜脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜病例42例，男9例，女33例，男女之比为1：3.67；年龄17～64岁，平均40.5岁；术前血小板计数均低于50×1O/L.符合以下条件之一者为腹腔镜脾切除术的适应证。

①慢性ITP经内科治疗6个月无效；

②肾上腺糖皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者，激素副作用明显；

③对激素或免疫抑制剂应用禁忌者；

④51Cr标记血小板检查，显示血小板主要潴留在脾脏。

1.2临床疗效分级有效：术后血小板>100×1O/L，无需其他治疗；部分有效：术后血小板≥50×10/L，无需其他治疗；无效：术后血小板50×1O/L后方可手术。

③心理护理，腹腔镜脾切除术是近年来开展的新技术，患者对手术方法、治疗效果心存疑虑，应充分了解患者心理状态，为患者进行专题讲课，详细介绍腹腔镜手术的先进性、安全性，并介绍手术成功后的患者与其交流。为了增加患者对手术的耐受性、增宽手术视野、方便手术者的操作，应向患者讲解手术体位的重要性，并在术前1天进行手术体位的训练，使患者有良好的心理状态主动参与配合手术。

④手术前准备，做好常规皮肤准备，重点清洁脐孔，因腹腔镜手术第一切口靠近脐缘，如果脐部清洁不彻底易造成切口感染；做好胃肠道准备，嘱术前3天忌食豆类奶类等易产气食品，术前12h禁食水，术前日给予复方聚乙二醇电解质散水冲服导泻，术晨置胃管和尿管；常规备血，术前30min～2h内预防性应用抗生素。

1.3.2术后护理

①术后常规护理，予综合心电监测，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，常规吸氧。因腹腔镜手术需用高纯度二氧化碳建立人工气腹，术后腹腔内残留二氧化碳刺激隔肌，反射性肩背部酸痛现象时有发生，本组有6例患者有不同程度的肩背部酸痛，给予热敷，局部按摩后症状缓解。

②各种引流管道的观察及护理，腹腔引流管是观察术后有无出血最直观的通道，保持其通畅至关重要，护理中应妥善固定，防止受压、扭曲、折叠、脱落等意外发生，间断挤捏引流管确认是否通畅，记录量颜色性状；ITP患者由于长期应用激素治疗，易导致消化道溃疡，除遵医嘱应用质子泵抑制剂预防消化道出血外，应注意保持胃肠减压通畅，观察记录引流液的性状，及时反馈给医生，在胃肠蠕动恢复之前胃肠减压可有效缓解腹胀，利于伤口愈合，可用50ml注洗器间断抽吸胃管确保通畅；保持尿管通畅，必要时遵医嘱记录尿量。

③血常规监测，术后连续3天测血常规，之后隔日1次，密切观察血小板变化，尤其第7天血小板计数。有文献报道，术后第7天血小板计数能反映脾切除疗效，可能是预测脾切除长期疗效的指标。

④术后并发症的观察及护理，出血是LS的术后比较严重的并发症，除密切监测生命体征外，应注意观察患者有无腹痛，压痛反跳痛及肌紧张等体征，通过腹腔引流管观察引流液的颜色性状及量有无异常，观察伤口敷料有无渗血渗液，本组1例患者术后有少量慢性活动性渗血，术日出血量约100ml，予连续3天应用注射用蛇毒血凝酶1KU肌内注射，1kU入壶，渗血停止，连续观察3天无渗血渗液后予拔除腹腔引流管；一般脾切除术后发热持续2-3周称为脾热，它与脾静脉血栓、胰瘘、腹腔包裹性积液、大块结扎脾蒂等因素有关，同时脾热的持续时间和程度与手术创伤成正相关，本组病例未出现脾热，故缩短了住院时间；胰尾紧靠脾脏，如远离脾门分离脾蒂，尤其是应用EndoGIA离断脾蒂时易损伤胰尾形成胰漏，术后应密切观察腹腔引流管引流液的性状，如患者出现剧烈腹痛，腹胀呕吐等，应予检测血清淀粉酶及尿淀粉酶，以及腹腔引流液淀粉酶；脾切除术后血小板会相应升高，术后早期协助患者活动四肢，促进双下肢血液循环，尽可能避免在下肢抽血输液，以防静脉血栓形成。当血小板计数>50X10/L应提高警惕，给予低分子右旋糖苷静脉滴注扩容，应用肠溶阿司匹林片口服预防血栓形成，本组1例下肢静脉血栓病例，术后第5天出现左侧下肢肿胀，下肢静脉超声检查示左下肢胭窝深静脉血栓形成，应用低分子肝素钙皮下注射每12小时1次，并予低分子右旋糖苷1000ml静脉滴注，左下肢抬高制动，8天后下肢肿胀消失后治愈出院；ITP患者免疫功能低下，血小板减少，再加之经过长时间激素与免疫抑制剂治疗，容易发生感染，文献报道的糖皮质激素治疗的血液病脾切除术后膈下脓肿和肺感染等严重感染的发病率可达18.87%，患者全麻清醒及血压平稳后改半卧位，鼓励床上活动，协助翻身，拍背，排痰，痰液粘稠可给予雾化吸入2次/日，做好口腔护理，皮肤护理，加强病室的消毒工作，用紫外线照射1～2次/日，室内物品表面、地面、墙每日用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，密切观察体温及实验室检查项目，注意邢本身存在的不明原因的发热，足量有效的抗生素预防性使用是降低术后感染率的关键措施；加强基础护理，卧床期间每2小时翻身拍背1次，预防肺部感染及压疮的发生，胃肠减压期间每日予口腔护理2次，预防口腔溃疡，留置尿管期间保持会阴部清净，每日予会阴护理2次，预防泌尿系感染的发生。

1.4出院健康指导嘱患者及家属出院后仍需加强营养，忌暴饮暴食，适量活动，增强机体抵抗力，避免重体力劳动，注意保暖，预防感冒。患者出院时仍口服糖皮质激素者告知其如何减量，并嘱其定期复查血常规，了解血小板计数变化情况，定期到血液内科复诊，患者应用激素期间继续服钙剂，注意加强卫生防止感染，尽量减少到人群密集的地方。

2.结果

除中转开腹1例外，其余4l例均成功实施腹腔镜手术，根据临床疗效分级有效标准，2例术后1周血小板上升至>50X10/L，3周后血小板再次降低至<50X10/L，余40例均达有效标准，有效率达到95.2%.

腹腔镜脾切除术安全、可靠、创伤小，对其术后可能发生的并发症有充分的认识并加以预防和正确及时处理是决定手术成败的重要因素，而充分的术前准备、谨慎的术中操作、足量的抗生素应用和严密的围手术期护理是有效预防各种潜在并发症的重要因素。