脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张并发出血，腹水等是其常见的临床症状。门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT)是指发生在门静脉系统，包括门静脉主干、脾静脉及肠系膜上静脉、下静脉的血栓，栓塞累及不同部位可引起不同的临床表现。  PVT是一种严重的血管阻塞性疾病，是肝硬化门静脉高压症行EDS术后常见而严重的并发症之一，血栓的形成不仅会严重影响手术效果，而且会进一步加重肝功能的损害，导致患者术后恢复达不到预期效果。 门静脉血栓如未得到及时的诊断与治疗，可以导致手术失败，甚至威胁患者生命。起初PVT的形成并未引起人们的足够重视，认为它是一种EDS术后非常少见的并发症。  但随着彩色多普勒超声、CT以及MRI等一系列临床诊断技术的不断提高，人们逐渐发现PVT的发生率远远高于起初的判断。通过检索了大量近年国内外相关文献资料，现对影响EDS术后PVT形成的相关因素做如下综述。  基础指标与PVT的相关性患者性别、年龄，手术时间及术中出血量，术前肝功能的分级等基础指标对PVT的形成有无影响，现国内外报道基本趋于统一。患者性别年龄及术前肝功能分级对EDS术后PVT的形成差异无统计学意义。国内研究资料表明患者上述基础指标与PVT的形成无相关性。  国内通过对131例肝硬化门脉高压行EDS术后的患者进行回顾性分析得出结论：患者的年龄、性别、肝功能分级与门静脉血栓的形成无显著性差异，差异无统计学意义。 由于上述研究所选取的病例年龄区间的局限性，及术中有无输血等其他因素存在，上述基础指标与PVT的形成有无相关性，尚需更大样本资料的前瞻性研究。  脾脏体积及脾静脉直径与PVT的相关性肝硬化门脉高压患者脾脏体积越大，脾静脉直径越粗，术后越容易发生PVT。日研究发现：脾脏体积与脾静脉直径成正比，增粗的脾静脉在术中越容易发生损伤，术后越容易发生严重的血液湍流，这些因素都是导致血栓形成的不利因素。  增粗的脾静脉会导致血管内膜发生一系列病理变化，而且有研究显示门脉高压患者脾静脉内皮细胞黏附因子-1表达显著增高，诱导PVT的形成。 其次，脾脏体积愈大，术后门静脉系统血液流量减少就愈加明显，引起门静脉系统血流减慢，导致PVT。研究发现：当脾脏的重量大于650g时，脾脏的体积与PVT的形成呈正相关。  手术前后门静脉血液流速及门静脉直径与PVT的相关性肝硬化门静脉高压患者术前门静脉血液流速显著降低，门静脉直径增粗，此为术后PVT的形成最危险、最直接的诱因。行EDS术后门静脉血液流速进一步减慢，加之脾切除术后血液高凝状态会使PVT更易发生。  更宽的门静脉直径常预示着更缓慢的血流速度及更高的门静脉压力，此为恶性循环，加之长期的门静脉高压可引起门静脉自发性炎症，炎性细胞浸润是PVT形成的危险因素。国内研究结果显示：长期的门静脉炎性细胞浸润，引起血管内膜损害从而导致PVT。 另据报道，当门静脉血流速度如果小于15cm/s，此被认为是PVT发生的独立危险因素，国内研究发现：EDS术后血栓组较非血栓组的门静脉血流速度明显减慢。  血栓组一般降低至10cm/s左右，该研究结果与国外报道基本吻合，高度说明门静脉血流速度缓慢也是PVT出现的高危因素之一。报道结果显示：门静脉直径增宽与术后早期PVT的形成有相关性。 国内研究显示：门静脉直径（PVD）和脾静脉直径（SVD）是PVT形成的独立危险因素，当PVD大于11.65mm（灵敏度82.5%，特异度48.1%），SVD大于9.5mm（灵敏度70%，特异度55.8%），术后易形成血栓。  血小板及术后血液高凝状态与PVT的相关性门脉高压行EDS术后，血小板数量激增，原因在于脾脏切除以后，机体失去了原有脾脏对血小板过滤、破坏、“扣押”的作用，从而使血小板得以“解禁”，另外生理状态下脾脏亦会生成一定量的血小板抑制因子，此二者因素致使EDS术后血小板数量增高。  而血小板数量增多被国内外许多学者认为是PVT形成的重要因素之一、。有研究表明EDS术后血液中有形成分增多，致使血液处于高凝状态，这些有形成分中以血小板升高为著。另有研究结果表明：行EDS术患者术前血小板计数越少，术后越易发生PVT。 这是因为PVT患者由脾脏造成的血液瘀滞和血小板破坏更严重，从而术后引起更严重的血流动力学变化。 但另有国外报道认为PVT形成与术后血小板水平无关。故近年来越来越多的研究者认为：PVT不仅与迅速回升的血小板计数有关，而且与脾切除术后引起的血小板功能变化有关。 国内有报道显示肝硬化患者在行门静脉高压症手术后，血小板功能的变化对PVT的形成较血小板数量变化影响更为显著，这与国外报道的结果相符。 另外血小板表面蛋白GD62P是反映血小板功能状态与活化程度的敏感指标，国内已有报道认为：PVT的形成与该蛋白含量的增高有密切关系。 肝硬化患者行EDS术后，凝血酶浓度升高，血液黏度升高，抗凝血酶浓度降低，导致血液高凝状态。近年来有研究结果显示PVT患者血液中D-二聚体显著增高。 D-二聚体的增高反映了机体继发性纤溶活性增强，它是纤溶酶作用于交联蛋白的特异性分子标记物，亦是体内纤维蛋白降解过程中产生的复合物。肝硬化患者因本身存在肝功能恶化导致相关凝血因子及纤溶蛋白抑制剂合成减少，因此D-二聚体水平一般较正常人高。 国内将EDS术后患者分为血栓组和非血栓组，分别给予监测术前、术后D-二聚体升高情况，结果发现血栓组中D-二聚体水平明显高于非血栓组，差异有统计学差异。 另有学者在研究D-二聚体及血小板与血栓形成的关系时认为：术后二聚体的改变较血小板的升高更能反映出血栓的发生。 手术方式与PVT的相关性规范的术中操作可以减少对血管内膜的损伤，其中以脾静脉的损伤最为多见，而血管内膜的损伤是局部血栓形成最主要的危险因素。 EDS术后脾静脉呈一盲端极易形成血液湍流，而此时血液中的有形成分亦增多，血液粘稠度上升、血流速度缓慢，加之术中对脾静脉的分离结扎时对血管内膜也有损伤，从而激活凝血系统，致使脾静脉残端形成血栓。 而另据相关文献报道：门静脉主干的血栓多是由脾静脉血栓蔓延而来。此充分说明，如何在术中尽量避免对脾静脉的损伤，极有可能有效的预防EDS术后PVT的形成。 原位脾脏切除术，是指保持脾脏在其原来解剖位置，对其进行原位游离、分离结扎脾动静脉，此方法主要技术要点有： 术中先游离并双重结扎脾动脉，减少入脾血流，为后续操作创造有利条件，并且可使原本储存于脾脏的血液经脾静脉有效回流，脾脏体积进一步缩小，手术空间相对变大，增加精确切脾的可能性，亦可减少因切脾而带来的副损伤。 此种术式方法在国内最早见于2003年。另外原位游离、结扎脾蒂，不搬动脾脏可以防止脾静脉扭曲反折影响静脉回流，从而减少脾静脉损伤，预防术后脾静脉血栓的形成。 国内已有报道：在切除肿大的脾脏时，因过度搬动脾脏使脾门血管的张力过大，脾静脉受到过度牵拉，损伤了脾静脉内膜，这是导致病理脾切除术后脾静脉血栓形成的重要原因。 更重要的是此法从多个环节避免术中及术后的失血，而且行此手术患者大多肝脏功能已经受损，对缺血不能过度耐受，此法有利于保护原已受损的肝功能，提高手术效果。因此，对于EDS脾切除术式的选择，显然操作更为精细的原位脾切除方法更为合适。 二级脾蒂离断法，根据结扎部位的不同，经脾动静脉主干大块结扎离断为一级脾蒂离断法，分别游离结扎由主干分出的上下极分支则称为二级脾蒂离断法。 如若在原位脾切除的基础上加之更为精细的二级脾蒂离断术，即解剖性脾切除术。能够更好的避免直接结扎脾静脉主干而引起的巨大脾静脉残端盲袋、避免血液出现湍流及减少脾静脉内膜的损伤，从而阻止启动凝血途径，形成血栓。 另外二级脾蒂离断还可避免患者存在脾蒂较短时集束结扎脾蒂造成的胰尾损伤及术后胰瘘。国内洪德飞对13例肝硬化门脉高压患者在行EDS术时采用二级脾蒂离断术，术后脾静脉或门静脉栓塞率为0。 其中二级脾蒂离断术对PVT的形成有无肯定作用，需要更大样本的对照研究。腹腔镜脾切除（LS），1991年，法国学者首次报道了对一位ITP患者行LS。腹腔镜下脾切除联合断流术治疗门脉高压症比传统开腹手术术中出血少，具有明显的微创优势。 腹腔镜技术加之解剖性脾切除术，可以更好的利用腹腔镜的放大效果，以超声刀分离脾叶血管之间的间隙。 通过这些间隙离断二级脾蒂。增加脾切除的精确度，同时，处理巨大脾脏与胰尾之间的间隙更具有优势，进一步避免了损伤胰尾的可能。对脾静脉损伤更小，降低术中副损伤及术后脾静脉血栓的形成几率。 故腹腔镜下运用二级脾蒂离断法显得更加安全、可靠，能够有效控制术中出血、减少副损伤，提高手术成功率，预防脾静脉损伤。有效阻止了机体启动凝血途径，预防血栓的形成。 达芬奇机器人的应用，在门脉高压行手术治疗中运用达芬奇机器人进行操作的报道还不多见。国外曾有报道：运用达芬奇机器人给一例特发性血小板减少性紫癜患者成功行LS手术治疗，其优势明显，效果显著。 机器人辅助下行腹腔镜脾切除术与传统的人工操作相比，前者在处理脾蒂血管及周围间隙时更为精确，而这点更是我们在预防术后血栓形成时的技术难点，运用机器人可更好的解决。 此外患者术后的并发症明显减少、术后恢复周期明显缩短，但此法尚不足以广泛开展，相信随着外科技术的不断发展，医师技术、水平的不断提高，将机器人系统用于腹腔镜脾切除的前景势必广阔。 综上所述，PVT一旦形成便很难自然消退，即使在有效治疗下血栓消退率也得不到满意效果，而且在EDS术后，PVT形成出现症状不典型，不易被早期发现。 发现后行溶栓治疗虽有效，但并非所有血栓均能完全消失。预防性使用抗凝药物效果不确切，且有引起出血的风险。 PVT要重在预防，而且与手术方式息息相关。随着医疗技术、水平的不断提高与发展：从传统的开腹手术，到原位二级脾蒂离断术，再到腹腔镜技术与机器人技术的出现。 在行脾切除加断流术时，对于脾静脉的处理越来越精细，对其损伤越来越小，有效阻止了机体启动凝血途径，从而预防血栓的形成。相信随着我国医疗技术的不断发展，以及通过多中心、大样本的临床研究探讨，对于EDS术后PVT形成的相关危险因素及应对措施会得到更好的研究。 |
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