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内容提要：笔者从中药性、味和功用的角度，以对寒热并用名方的理解和个人临床实践经验为依据，对寒热并用药的作用规律进行了探讨。指出：寒热并用，主用其性，能调和寒热，治疗寒热错杂证；主用其味，能斡旋气机，坚阴润燥，治疗肠胃气机升降失调证和下焦湿热伤阴燥热证；性用相籍，能扶正祛邪、托化病邪、燮理阴阳，治疗虚实互见证、邪实而正未虚证和水火阴阳失调证。
寒性药和热性药同用，称为寒热并用。本文以笔者对寒热并用的古代名方的理解和用药经验为依据，对寒热并用的规律进行了探讨。 1 主用其性，能调和寒热，治疗寒热错杂证。 根据中药性味、归经的理论和“疗寒以热药，疗热以寒药”的基本原则，选择能入热邪所在之经的寒性药和寒邪所在之经的热性药，利用药物的寒热偏胜，纠正病变部位的寒热偏胜，有调和寒热的作用，可用于治疗上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒、肝（胆）热脾寒、胃热肠寒、水饮夹热等寒热错杂证。 如肾阳虚而痰热阻肺的肺胀证，上见咳嗽气喘，吐痰黄稠，下见足胫水肿，畏寒肢冷，属上热下寒。治疗时，常生石膏与附子同用，前者性寒入肺而清其热，后者性热入肾而温其阳、散其寒，寒热并用，清上而温下，再配麻黄、半夏、茯苓和白术等切合病情。肺胀咳喘兼热淋之证，上见咳嗽气喘，吐痰清稀量多，下见小溲短赤，淋漓涩痛，大便干燥者，属上寒下热证，常选用辛热的干姜配半夏、麻黄、细辛等温肺化饮，宣肺定喘，并用木通、栀子、瞿麦和大黄等寒性药清利下焦湿热，上下兼顾，则可寒热并除。仲景用附子泻心汤治疗热痞兼恶寒汗出证，属表寒里热，方用麻沸汤浸渍苦寒的芩连和大黄，清里热而除痞满，并用辛热的附子另煎取汁，扶阳固表，二汁液合而服之，寒热补泻之性虽然相反，并用之却能温表清里，调和表寒里热。早年在基层曾治小儿麻疹，见有疹色暗红，出而不透，面色清白，又兼见下利清稀，属素体中阳不足，又感受风热疠气的表热里寒证，用性寒的金银花、连翘配升麻、葛根、赤芍等清热解毒，解表透疹，并用辛热的附子、干姜配甘草等，入脾肾而回阳救逆，收效颇捷。用柴胡桂枝干姜汤治疗肝（胆）热脾寒、乌梅丸治疗胃热肠寒、小青龙加石膏汤治疗水饮夹热证从略。 2 主用其味，能斡旋气机、坚阴润燥，治疗肠胃气机升降失调证和下焦湿热伤阴燥热证。 2.1 斡旋气机，治疗肠胃气机升降失调证：苦味药分别具有清泄、降泄、通泄、燥湿和坚阴等功效。辛味药则常有发散、开郁结和通行气血的作用，特殊情况下，一些辛味药还能润燥。就寒热并用范围而言，斡旋气机多为苦寒药与辛热药配伍，辛能横向行散，又能升散、开散郁结，苦能纵向泄降，苦辛寒热并用，有苦降辛开、苦泄辛开、苦泄辛通等作用，能从纵横两个方向斡旋气机，比单一的横向疏理更全面，多用于气机升降失调的痞满、脘腹疼痛和下利等胃肠病。 临床常用的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和枳实消痞丸等都是寒热并用、苦降辛开的名方。苦寒的芩连与辛热的干姜配伍，是取芩连的苦降寒清之功降胃除热，取干姜之辛以开结除痞。而单用黄连配干姜则属苦泄辛开，黄连苦泄胃肠之热而燥湿，干姜辛热又能振奋中阳，辛散湿邪，使湿热两分。笔者治疗慢性结肠炎，症见腹痛、肠鸣泄泻，泻后痛缓，肛门不爽，舌苔黄腻，属湿热较盛而虚象不著者，常在学习印会河老师清理肠道方（黄芩、黄连、赤芍、败酱草、桃仁、冬瓜子）的基础上加干姜、红藤，寒热并用，疗效增强。左金丸是用少量的吴萸通散肝郁，并靠其引使，使黄连能苦泄肝火胃热，抑制肝气的恣横，收到抑肝制酸安胃的效果。笔者在用越鞠丸治疗湿热痰火郁结时，常合用栀子干姜汤，能明显增强苦辛开泄郁热、散湿除痞的作用。 2.2 苦坚辛润，治疗下焦湿热伤阴燥热证。苦寒药中，如知母、黄柏和黄连等，能直折邪热而保存阴津，是谓苦坚。气至津亦至，热性药中的干姜、肉桂等辛味药能通行气血、布散津液以润燥，是谓布津润燥。具有苦坚作用的寒性药和具有布津润燥作用的热性药并用，苦坚辛润，常用于下焦湿热蕴结，津液不能敷布的肝肾阴亏燥热证。临床常宗《医方集解》虎潜丸意，治疗中晚期糖尿病并发神经炎，症见腿足消瘦、腰膝酸软、步履乏力，舌红苔少，脉细弱者，常用黄柏、知母苦寒泻火，清热坚阴，加玄参以滋阴泻火，佐用辛热的干姜，既可防止知柏苦寒伤胃，又能辛通气道，布散津液，使方中龟版、熟地、当归等诸多滋补肝肾药的精津得以布散，以润养筋骨，深合“肾苦燥，急食辛以润之”之旨。又如治疗前列腺炎引起的小便不适，甚或癃闭 ，属于下焦湿热夹瘀者，常用当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散合滋肾通关丸，清热除湿，化痰行瘀，方中知柏、苦参燥湿清热以坚阴，佐以附子，使以肉桂，辛散湿邪，润燥而助气化。 3 性用相藉，能扶正祛邪、托化病邪、燮理阴阳，治疗虚实互见证、邪实而正未虚证和水火阴阳失调证。 就寒热并用范围而言，取寒药之性而清热祛邪，取热药之用以通阳扶正，性用相藉，不仅适用于虚实互见证，也可用于邪实而正未虚者，有振奋阳气，促邪外出的作用。 3.1 扶正祛邪，治疗虚实互见证：无论外感热病，还是内伤杂证，在用寒性药清解邪热的同时，都可酌情并用热性药，特别具有助阳作用的热性药，如附子、肉桂、干姜等。这样既能清热祛邪，又能温阳扶正，适用于邪实正虚的虚实互见证。如素体中阳不足的人患温病，邪入心营，神识时明时昧，斑疹隐隐，舌红少苔，脉来虚数，正气不支，邪气又不能外达，有虚脱之虞时，在用犀（水牛角代）连冬地、丹玄银翘和至宝丹等清营透热、开窍醒神的同时，常加入附子和人参，寒热并用，扶正祛邪，能促使邪热隨药势而外达。曾治慢性肾衰合并慢性心衰，属脾肾阳虚、浊气上凌心肺者，在附子、肉桂与桑皮、葶苈子、车前子和泽泻等寒性药并用的同时，又配参芪苓术等益气利水，温阳降浊，收效满意。 也有用甘寒药扶正，用辛热药祛邪〔1〕 3.2 托化病邪，治疗邪实而正未虚证：托化〔2〕是指补托正气，化解病邪，使其外达。就寒热并用范围而言，性用相藉，异类相使，有加速邪气外达的功效。托化与扶正祛邪的微妙差别在于：不仅适用于正虚邪实之证，也可用于正气未虚的实证。如在用苦寒药清热祛湿时，佐以小剂量的辛热药如干姜、肉桂和吴萸等，不仅能苦辛合化，祛湿邪而畅气机，还能振奋阳气，有如阳光之煦，阴霾易散，不仅不会助热，反而对清热祛湿主药有佐助之功。如在治疗黄疸时，不仅用茵陈术附汤治疗阴黄属寒热并用，异类相使，即使治疗阳黄，用茵陈、黄柏、栀子之类清热化湿除黄的同时，酌情加入少量的干姜或吴萸等辛热药，不仅可以防止寒凉伤胃，还能辛散湿邪而畅利气机，加快黄疸的消退，尤其适用于那些兼有胃脘痞满而苔黄滑腻之证。 3.3 燮理阴阳，治疗水火阴阳失调证：寒药属阴，热药属阳，根据阴阳互根互用之理，寒热并用，有燮理阴阳之功，用于水火阴阳失调证。如《局方》黑锡丹是治疗真阳虚乏，寒自内生，盛寒逼阳于上，上实下虚的名方，方用甘寒质重的黑锡补阴，镇摄浮阳，降逆平喘，用酸热的硫黄补阳，二药相须为用，共为君药，有调和阴阳、水火并补，标本兼治的功效。治痹名方桂枝芍药知母汤在用麻防等祛风除湿药的同时，还用辛热的附子配桂枝以行阳，温经散寒止痛，并用甘酸寒的芍药、知母以清热养阴，寒热并用，能调和营卫，燮理阴阳。《韩氏医通》用交泰丸治疗心肾不交的失眠，其方用黄连清心火，用肉桂助气化，启肾水上潮于心，药虽仅2味，寒热之性反差很大，却有交通心肾，燮理水火阴阳之功。
4 参考文献 〔1〕 宁德新．寒热并用的异类相使作用．中医杂志．1999，（1）：59 〔2〕 魏启泽“托化”赏析. 中医杂志，1986，（12）：64 |
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