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血液透析患者高血压及处理 一、高血压与CKD 1、高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一； （一）CKD诊断标准
GFR(ml/min) 代偿期 51-80 血液透析患者高血压发生率达80~90%； 透析过程中10~20%的病人血压升高； （三）2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况 并发症 患病率 透析病人高血压定义： （四）高血压的危害 1、加速肾功能的恶化，导致CKD进展； 4、心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 透析病人高血压对心血管疾病的影响  二、透析病人高血压
（ 一）透析病人高血压的常见原因
1、细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压； 当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活； 3、交感神经兴奋性增高； （二）透析病人高血压的其他原因
1、红细胞生成素； 2、甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症； 3、肾动脉狭窄； 4、内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素）； 5、内源性类洋地黄物质 ↑ 6、免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗； （三）生活方式对透析病人高血压的影响 1、吸烟 2、紧张、焦虑、失眠 3、高钠饮食 4、运动少 5、肥胖 三、透析病人高血压的特点
1、多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压； 2、老年病人多数为单纯收缩压升高； 3、昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显； 血液透析中患者血压增高的可能原因： 1、肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 2、超滤脱水引起血液浓缩 3、透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高 4、容量负荷过重 5、失衡综合征 6、透析过程中抗高血压药物被透析清除 β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除 四、透析中高血压的特点 1、多在透析中后期发生； 2、血压逐渐升高； 3、在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差； 4、透析结束后血压逐渐下降到透析前水平； 五、辅助检查 1、血压监测 透析前 透析后 透析间期 24小时动态血压监测 2、ECG：
左室肥厚 3、胸片：
心影增大 4、心脏彩多普勒
左室肥厚 左心室扩大 左室舒张功能减退 5、肾动脉造影
可以明确是否有肾动脉狭窄 六、治疗
1、生活方式的调整
2、血液净化治疗的调整 3、降压药物治疗 4、其他治疗 透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者： 160/90mmHg
1、生活方式的调整
（1）低盐饮食 2~3g/d （2）控制液体摄入量 体重增加＜1kg/d （3）戒烟 （4）适量的活动 （5）肥胖者减轻体重 2、血液净化治疗的调整
（1）透析超滤------逐步达到干体重； （2）调整透析液钠、钾、钙浓度； （3）血液滤过、血液透析滤过； （4）对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析； 3、降压药物治疗
CKD患者降压药物的选择原则：
降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险 首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物；
K/DOQI推荐意见：
（1）推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；
因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激； 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用； （2）大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值
（3）优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好 六大类降压药物：
钙通道阻滞剂（CCB）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂 （1）、降压药物治疗----- CCB
作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道； 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛； 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平； （2）、降压药物治疗----- ACEI
作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利 血液透析容易清除
（3）、降压药物治疗----- ARB
作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结合 副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦 （4）、降压药物治疗----- β受体阻滞剂
作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常 优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 血液透析容易清除
（5）、降压药物治疗----- α受体阻滞剂
作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心 优点：可治疗良性前列腺增生 常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔 （6）、降压药物治疗-----利尿剂
作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷 副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常 优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症 常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿） 对无尿的患者无用
4、其他治疗
肾动脉狭窄：介入治疗 双肾切除 调整促红细胞生成素剂量 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗 七、透析中高血压的处理
卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射 透析中高血压的处理
硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5μg/min； 每5分钟增加5μg/min， 如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。 乌拉地尔： 首先12.5mg 静脉缓慢推注， 然后泵入3~5mg/小时。 硝普钠：静脉滴注或静脉泵入， 开始0.5μg/kg/min； 根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增； 常用剂量3μg/kg/min； 极量为10μg/kg/min。 |
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