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摘要： 1. 根据西医临床分级处方用药 高血压病患者降血压升高外，可有头痛、头晕、头胀、颈部板着感、眼花、耳鸣、健忘、注意力不集中、失眠、烦闷、乏力、四肢麻木、心悸等症状出现。这些症状并不一定都是由高血压病直接引起，有的是神经功能失调所致，并无临床特异性。对于这类患者，若血压较长时间处于临界状态而未发展，首先改善生活方式、可先不考虑西药降压，根据表现酌情选用养血安神、平肝潜阳、疏肝解郁、理气活血药治疗，大多数患者的血压可降至正常。血压为一级、二级、才考虑按高血压辨证论治，二级、三级结合西药治疗。 应避免使用升高血压的中药：如陈皮、青皮、枳壳、枳实、冬花、细辛、秦皮、蟾酥、巴豆等及升高血糖的中药：如天花粉、党参、麦冬、川贝、陈皮、秦皮等。 2.根据中医辨证分型处方用药 当患者血压较高或处于一级、二级可分型论治； 肝火炽盛型：头痛较重，头昏眩晕，目赤口苦，心烦急燥，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数，方用龙胆泻肝汤加减。常用降压中药有龙胆草、车前子、夏枯草、黄芩、黄连、黄柏、大黄、决明子、野菊花、苦参等，上述中药还常有减慢心率的作用。对老年人高血压而心率偏慢应小心谨慎，必要时可配合提高心率的中药，如肉桂、吴茱萸、浙贝母、洋金花、升麻、柴胡等药。 肝阳上亢型：头晕目眩、头重脚轻、心烦急燥易怒、舌红少苔、脉弦。方用天麻钩藤饮加减。常用天麻、钩藤、罗布麻、牛黄、地龙、羚羊角、夏枯草、法夏等。 痰湿壅盛型：头晕头治、昏蒙不清，胸部窒闷、呕吐痰涎，大便粘滞不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。方用半夏、白术、天麻汤加减，常用瓜蒌、郁金、枯梗、汉防已、陈皮、木香、香附、泽泻、茵陈等。 阴虚阳亢型：头晕头痛、颜面潮红，心烦易怒，夜寐不安，肢体麻木，腰时酸软，舌红苔少泮，脉弦细，方用杞菊地黄汤加减，常用地黄、玄参、女贞子、旱连草、石斛、何首乌、杜仲、桑寄生、牛夕、龟板等或选天麻钩藤饮。 阴阳两虚型：头晕头痛，面色无华，心悸气短，动则尤甚神疲乏力，舌淡脉细，方用二仙汤加减，常用人参、黄芪、白术、五味子、黄精、鹿街草、肉桂、冬虫夏草、当归、地黄、白芍、川参、三七、枣仁、女贞子等。 血脉瘀阻型：头痛经久不愈，固定不移，偏身麻木，心痛胸痹，两唇发绀，舌质紫暗，脉弦涩。方用血府遂瘀汤加减，药用赤芍、桃仁、生地、红花、柴胡、郁金、牛膝、益母草、合欢皮、甘草等。 上述各型可以单独出现，更多见的是混合出现。本病早期大多属于肝阳上亢证，久而久之肝肾受损，多见阴虚阳亢，后期则阳气受损，所谓阴损及阳，阴阳两虚，另一方面，久病多瘀，除有肝肾阴虚，肾阴阳两虚证外，当兼有血瘀、气虚。临床应用时须根据实际情况灵活加减。 3.结合典型症状，随症加减用药 肝火偏盛，加龙胆草清肝汇泄热；大便秘结者，可加大黄，决明子，通腑泄热；阳盛生风，加地龙、天麻熄风；眩晕，肢麻甚者，加白僵蚕、胆南星、熄风通络，肥胖多痰加半夏、全瓜蒌、苍术、血瘀头痛加元胡，丹参、活血化瘀；失眠加酸枣仁，琥珀安神，见手足心热，盗汗咽干舌红少苔等虚火上炎者加知母、黄柏、龟甲、锁阳等，若畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数者，加鹿胶，淫羊藿，锁阳等温阳补肾。气虚自汗，加黄芪，固表上汗；血瘀化热者加丹皮、地骨皮清热化瘀等等。 4.根据中成药的性能合理用药 1、全天麻胶囊，每次3粒，每日3次，适用于肝肾阴虚，肝阳上亢型。 2、夏桑菊，每次1小包，每日3次，适用于肝阳上亢型。 3、杞菊地黄丸，每次6克，每日3次，适用于阴虚阳文型。 4、附桂八味丸，每次6克，每日3次，适用于阴阳两虚型。 5、复方罗布麻片，每次2粒，每日3次，适用于肝阳上亢，瘀浊半阻，血脉瘀阻型。 6、松龄血脉康，每次4粒，每日3次，适用于血脉瘀阻型。 5 难点与对策 5.1 如何提高中药降压疗效 治疗高血压病，在传统的中医辨证治疗的基础上选加具有降压作用的中药，可以提高治疗效果，目前单味降压药的研究较多，经药理证明是有降压作用的中药中，具有血管扩张作用的有防已、黄芩、钩藤、益母草、赤芍、罗布麻叶等；具有利尿作用的有防已、杜仲、桑寄生、泽泻、茯苓、茵陈、龙胆草、罗布麻等，具有中枢性降压作用的有远志、酸枣仁；具有钙离阻滞作用的有防已、川芎、当归、赤芍、红花、丹参、前胡、肉桂、五味子、蒿本、白芷、羌活、独活、桑白皮、苔陈、海金沙、龙眼肉等；具有中枢神经节阻断作用的有全蝎、地龙、钩藤、桑寄生等；具有β受体阻滞作用的有葛根、佛手、淫洋藿等；具有影响血管紧张素Π受体功能的中药有黄芪、山楂、何首乌、白芍、红花、板兰根、青风藤、海风藤、牛膝、泽泻、海金沙、胆南星、法半夏、瓜蒌、青木香、降香、细辛等。合理选用这些药物，其降压效果可以提高。 5.2 如何发挥中医药在保护靶器官的保护 中医药虽然在即时降压方面不够理想，但在改善症状和对心，脑、肾等靶器官的保护作用方面具有一定优势。 经过对古方的药理研究证明：生脉散，血麻逐瘀汤能够减少心肌缺氧，改善心肌缺血；地黄饮子，补阳还生汤通过改善脑组织水和钠代谢而对抗脑缺血再灌注损伤；六味地黄汤具有改善肾功能，增强肾小管功能的作用。因此在辨证用药的基础上配合使用以上方药，可以起到保护心、脑、肾等靶器官的作用。 另外，据研究不少中药已被证实具有减低高血压病靶器官损害的作用，现归纳如下： ①降低血脂，防止动脉硬化，高血压可以损伤内皮细胞导致动脉硬化，现已证明何首乌、女贞子、金樱子、泽泻、决明子、山楂等中药有降血脂作用，有防止高血压病人动脉硬化的作用。 ②抑制纤维组织增生，减轻动脉硬化、丹参、赤芍、川参、红花、三七、蒲黄等具有活血、抗凝、改善血流变、抑制纤维组织增生，防止动脉硬化的作用。 ③清除自由基，大多数含挥发药的中药，如当归、砂仁、香附等有抗氧化作用，从而减少自由基，起到保护内皮细胞的作用，这类药有人参、何首乌、黄芪、桂枝、白术、茯苓、麦冬、山楂、生地等，具有清除自由基的复方中药有八味地黄丸，白虎加人参汤，清宫寿桃丸，小柴胡汤等。 ④具有ACEI样作用的中药有黄芪、何首乌、白芍、牛膝、山楂、泽泻、海金沙、法半夏、降香等。⑤具有钙离子桔抗作用的中药有防已、川芎、当归、赤芍、红花、丹参、丹皮、前胡、肉桂、五味子、蒿本、白芷、桑白皮、海金沙、米仁等。除可降压外还有利于防止血管硬化。 6.高血压病治疗中应注意的几个问题 1、降压的过程不宜过快，尤其是血压水平较高的重度患者，降压过猛可能出现心、脑、肾供血不足的表现，甚至出现心肌梗死，脑梗死，肾功能不全。 2、取得满意的降压疗效后可逐渐减少药量使治疗用量维持在一个较低而能抗制血压的水平。 3、所有降压疗较较好的病人都应考虑长期用药问题。一般在血压控制以后6-12个月开始渐减量，在此过程中应密切观察血压的变化、以服用较少的药量而又能维持正常且稳定的血压水平为原则。 4、不轻易变更治疗，如需要换某种药物时，最好不要突然停药，尤其是突然停用β受体组织滞剂，可能产生血压的反跳现象。 5、注重生活、饮食、精神调理。 7.中西医结合思路 中西医结合时应根据药物的特点，结合病情的实际情况，选好切入点，西药降压迅速，很实用；中药宏观调控，维持整体健康，颇受欢迎。基于中西药上述特点，可用下列方法结合。 1、西药降压、中药清除症状，高血压病人有多种症状表现，如眩晕，头痛，耳鸣，耳聋，视物昏花，失眠、夜尿频数等，这些症状影响到病的正常工作和生活，此时可采用西药对症降压，中医辨证施治，中西联合用药，在血压降低的同时，症状也随之消失，使病人迅速康复。 2、西药降压、中药保护靶器官，随着高血压病程的进展，眼、脑、心、肾等靶器官将会受到不同程度的损害，杞菊地黄汤（丸）补肾明目方药有助于眼底血管硬化的预防，高血压病同时患有脑动脉狭窄者，宜选用具有钙拮抗作用的中药和ATⅡ受体桔抗剂剂样作用的中药，以及一些具降脂活血疏通脑脉的中药，比如何首乌、赤芍、丹参、银杏等，这样既可降低血压又增加脑血流量；地黄饮子等补肾益脑方药有利于高血压脑动脉硬化的治疗；补阳还五汤等补气活血通脉方药有利于高血压中风的康复；有β受体阻滞作用的中药，钙拮抗作用的中药，既可降压又可使肥厚的心肌逐渐得以逆转；生脉散等方药对纠正高血压造成的心肌损害，血府逐瘀汤对疏通高血压冠状动脉粥样硬化是有益的；心力衰竭可选用具有ATⅡ受体拮抗剂样作用的中药以及具有利尿作用。使用洋地黄样作用的中药时要注意防止和纠正低钾、低镁血症；六味地黄丸改善肾功能，黄芪、冬虫夏草、淫洋藿、大黄等对高血压肾功能不全、氮质血压的清除是有效的；并发糖尿病的高血压患者，适宜选用ACEI、ATⅡ受体拮抗剂类似作用的中药，以防止和延缓糖尿病肾病的发生，在使用西药降压的同时发挥中药防治靶器官损害的作用，中西药有机结合，相得益彰。 3、西药降压，中药减少其不良反应，西药降压有很好的疗效，但其不良反应亦不容忽视，如部分病人使用钙离子拮抗剂后容易水肿，中药茯苓、猪苓、泽泻具有健脾利水作用，可以消减病人的水肿；ACEI类降压药有引起咳嗽的不良反应，苏叶、防风、前胡、桔梗等疏风除痉止咳药有利于咳嗽的消除，噻嗪类、噻酮类利尿降压药长期使用可诱发高尿酸血症，痛风及痛风肾病，秦皮、土茯苓、车前草等中药既有轻度降压作用，又能促进尿酸的排泄。噻嗪类、噻酮类利尿药以及β受体阻滞剂等长期使用亦可引起血糖升高或使原有糖尿病加重，中成药六味地黄丸等既有轻度降压作用又有轻度降糖作用，β受体阻滞剂长期使用，能引起疲倦，高脂血症，阳萎等不良反应，人参、黄芪等补药可消除疲劳，何首乌、女贞子等补肾药有降脂作用，淫羊藿一方面有β受体阻滞剂作用，另一方面还有壮阳起痿作用，bsp;β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂等降压药可抑制心肌收缩，减慢心率，抑制心肌传导，生脉散、葶苈大枣泻肺汤等对心肌收缩力有一定的增强作用，心宝及麻黄附子细辛汤等可提高心率，改善传导，有利于药物不良反应的消除；对于降压药引起胃肠不适，恶心，呕吐等，香砂六君子汤方药有益气健脾作用，可以消除或减轻其胃肠道不良反应。 大柴胡汤治疗高血压病临床实践 发表者：李宗强 1464人已访问 大柴胡汤治疗高血压病临床实践 山东省济宁市中医院 李宗强 山东省济宁市 272000 摘 要：大柴胡汤加减治疗高血压病，是在“方证对应”思想的指导下使用的，实践证明治疗效果明显。笔者根据近年来对本方的认识与运用，借鉴同行成功经验，系统总经，从中医学对本病的认识、大柴胡汤的理论基础和临床实践等方面进行了论述，并在最后的讨论中提出了自己有关高血压病治疗的设想与临床注意事项，希望对本病的治疗有一定的帮助。 关键词：高血压、大柴胡汤、方证对应、临床实践。 大柴胡汤首出《金匮要略》一书。为主治少阳、阳明合病之方剂，症见寒热往来，胸胁苦满，心下痞满痛，呕不止便秘结，苔黄脉弦便可用之[1]。本方在临床上治疗高血压病，灵活加减，屡获良效。 1 中医学对高血压病的认识 中医认识高血压病,观点不一。邓铁涛教授认为血压之所以升高是机体自我调节的一个信息，是内脏阴阳失调的结果而不是原因[2]。李青鸟认为原发性高血压是由于人体脏腑组织因各种因素引起供血不良所致[3]。岳桂华等认为高血压是机体对内外因素自组织的结果[4]。所以，关于高血压病的中医学认识尚无定论。 本病属于中医学之“眩晕”“头痛”“肝风”等疾病的范畴。基本病机大致可归纳为肝阳上亢、肝火上炎、气郁化火、阴虚阳亢等几种类型。中医学通过对本病进行辨证论治，在改善症候、防治并发症方面具有满意的疗效。本病的中医治疗，需要标本兼顾、多种方法并用。 从传统中医治疗高血压病的处方分析发现，相应“头痛”“眩晕”“肝风”的处方、药物涉及几大方面： 1.1 代表方 羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、六味地黄丸、苓桂术甘汤，真武汤，二仙汤等。 1.2 代表药物 胆草、黄芩、夏枯草、草决明、知母、黄柏、桑叶、菊花、薄荷、葛根，羌活，防风、生地、赤白芍、牛膝、益母草、天麻、钩藤、羚羊角、全蝎、蜈蚣、珍珠粉、夜交藤、贝母、竹茹、半夏、黄芪、杜仲、寄生、山茱萸、白术、益母草、泽泻、泽兰等。 2 大柴胡汤的理论基础 大柴胡汤首出《金匮要略》一书。为主治少阳、阳明合病之方剂，症见寒热往来，胸胁苦满，心下痞满痛，呕不止便秘结，苔黄脉弦便可用之[1]。方由柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、芍药、大黄、生姜、大枣组成，本方是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂[5]。“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下[5]，方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。 总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也”。 3 大柴胡汤临床实践 3.1 临床报道 3.1.1 苏德易等以大柴胡汤加减治疗原发性高血压23例，病史均在3-5年之间，男18例，女5例；年龄43-50岁10例，51-55最8例，56-60岁5例；血压18.6-20.0/12.6-13.3Kpa者11例，21.3-24.0/14.0-16.0Kpa者12例；高血压一期16例，二期7例。治疗以大柴胡汤加钩藤、石决明、磁石等为主，7天为1疗程，连服两疗程。结果：经过治疗，病人头痛、头晕、胸闷等症状消失，血压降为16.0-17.2/10.6-12.0Kpa，两周内未服用降压药而血压稳定者为治愈16例；病人自觉症状消失，血压降低至18.4-20.0/12.0-12.6KPA者为显效7例；两周内未服降压药血压稳定着5例，而一周后血压变化又配合中药和降压药者2例；服药1个疗程血压降低者15例，服药2个疗程血压降低者8例。临床观察总有效率为91.3%。 3.1.2 李宗强等以大柴胡汤加减治疗高血压病人50例，疗效满意。临床随机选筛选高血压病人50例，辨证给予大柴胡汤加减方进行治疗，总有效率为100%， 3.1.3 贾同祥等通过几十年临床实践，发现大柴胡汤在改善高血压病人症候、辅助降低血压方面效果明显。 3.2 案例 张某，男，45岁，于2009年3月21日初诊。高血压半年余，收缩压浮动在21.3~22.71之间，舒张压在14.7~16.0之间，曾服清眩丸、天麻丸、龙胆泻肝丸及多种降压西药无效。症见口苦咽干，头目眩晕，面红目赤，舌苔黄燥，脉弦数有力。此乃少阳胆热炕盛，邪热循经上扰所致。方用大柴胡汤加减治疗，处方：柴胡9g，枳实12g、黄芩12g、白芍12g、半夏12g，大黄（后下）9g，生姜6g，大枣5枚，水煎服，日一剂。连服三剂，诸症消失。 在此以大柴胡汤加减治疗高血压病，主要是抓其主要病机“少阳胆热炕盛，邪热循经上扰”。“证机相符”，临床定能获效[6]。 4 讨论 4,1 大柴胡汤为临床常用方剂，只要辨证准确即可加减使用。 4,2 高血压病的主要临床表现以头痛、头晕为主，正符合“方正对应”的经方运用思路，“有是证，用是方”，服用大柴胡汤故能获效[6]。 4.3 大柴胡汤中的大黄一药，大凡病人未见大便秘的情况，即可用酒大黄以活血通经。 4.4 慢性病并不可怕，可怕的是其并发症。关于高血压病的治疗全过程，必须严密观察病人的机体变化，服用中药的同时可以酌情减少降压药的使用，但是血压难以达到理想水平是还是要服用降压药。 4.5 大柴胡汤治疗高血压病有效，但不是万能的，最好在中医学辨证论治的前提下使用。 参考文献 [1] 苏德易、王自立，大柴胡汤治疗高血压病23例[J]，实用中医药杂志，1998.12(1).28. [2] 吴焕林，邓铁涛教授治疗高血压病临床经验辑要[J]，中国科学院上海冶金研究所-材料物理与化学(专业) 博士论文 2000：00. [3] 李青鸟，原发性高血压病病因之我见[J]，中国科学院上海冶金研究所-材料物理与化学(专业) 博士论文 2000：00. [4] 岳桂华、盖欣、张爱玲，自组织理论与高血压病初探[J]，山东中医药杂志，1999.06：245-246. [5] 邓中甲，方剂学[M]，中国中医药出版社，2003.01：78. [6] 李宗强，经方三十六首临床发挥[M]，江苏科学技术出版社，2011.07：00. |
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