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严重胸部损伤病人的急诊护理措施 胸部损伤(chest t rauma or thoracic t ranma) 根据损伤暴力性质不同可分为钝性伤和穿透伤；根据是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性和闭合性胸部损伤[1]。胸部严重损伤时常有严重的合并症，如出血性休克、血气胸、呼吸衰竭等危重症。患者来急诊科就诊时往往来势凶猛、病情危急、生命征不稳定，需要紧急抢救。在抢救治疗和护理中，如何积极正确地抗休克、稳定生命征治疗，加强生命体征、反常呼吸的观察，合理应用机械通气等措施，对于提高抢救的成功率起着重要和关键的作用。现将我们救治的75 例严重胸部损伤患者的抢救护理措施报道如下。 临床资料 1.一般资料：75 例严重胸部损伤患者男性52 例，女性23例；年龄范围为15～70 岁。平均年龄为39. 6 岁。车祸致伤33 例，刃器伤18 例，坠落伤和挤压伤17 例，其它7 例。75 例中合并血气胸34 例、出血性休克49 例、合并呼吸衰竭20 例。 2 治疗结果：出血性休克49 例中得到纠正后送病房继续治疗者47 例，死亡2 例。呼吸衰竭20 例均采用机械通气治疗，治愈19 例，死亡1 例，为多器官复合伤抢救无效致死。行胸腔闭式引流41 例、血气胸19 例，手术治疗18 例。本组病例共75 例，治愈72 例，死亡3 例，死亡率为4 %。 3 护理方法和措施 3.1 合并失血性休克的急救护理： (1) 止血和及时的伤口处理：开放性胸部损伤的病人往往有活动性出血，因此患者来急诊科时护理上要配合医生给予患者及时有效、妥善的伤口包扎和止血处理。 (2) 迅速建立有效静脉通路：创伤性出血性休克病人，有效循环血量均有不同程度减少，应迅速建立静脉通道，静脉选择近心端穿刺，对穿刺困难者应及时行中心静脉穿刺置管或静脉切开。 (3) 护理要点：及早发现休克早期症状，在护理上要要着重观察的要点是： ①神志与表情：创伤和失血早期，机体代偿功能尚好，病人神志一般清楚。随着休克加重，进入失代偿期，病人病情加重可出现神志的改变。因此，要严密观察病人神志与表情。②脉搏、血压与脉压差的观察：休克初期，脉搏加快，随着病情的进展，脉搏细速出现心率不齐，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到。严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。③呼吸及尿量监测：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加。尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的一项重要指标之一。 3. 2 合并创伤性血气胸的急救护理：创伤性血气胸患者由于胸腔内大量积血积气，压迫伤侧肺和纵膈，造成纵膈移位或纵膈摆动。应迅速排出胸腔积血积气。当患者胸腔内大量积血、积气，使气管移位，肺脏被压缩30 %以上，引起呼吸、循环衰竭，应在抢救休克同时立即给胸腔闭式引流并加强引流管的护理。保持引流管通畅，每2 小时挤管1 次，以防血凝块阻塞。观察引流液的性质、量及颜色，并正确记录。如每小时引流量超过300ml ，持续3 小时以上或引流的血液很快凝固，应考虑有活动性出血的可能，应及时报告医师，采取紧急开胸手术处理。(2) 观察胸腔内气体排出情况：如24 小时以后的时间内，平静呼吸时，引流管内仍有大量气体逸出，则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能，如咳嗽或深呼吸时有大量气泡逸出，且水柱波动大，应考虑有肺泡破裂或胸腔内有大量残留气体的可能，如咳嗽时无气泡逸出，水柱波动不明显，听诊伤侧呼吸音清，表明伤侧肺组织膨胀良好，可考虑拔管。 3.3 严重胸部损伤病人的呼吸管理和护理： (1) 本组中有肋骨骨折致反常呼吸者21 例，占28 %。这21 例患者因多发性肋骨骨折致连枷胸反常呼吸，给予迅速进行胸廓加压包扎，使其固定于内陷状态。以纠正缺氧和防止反常呼吸所致的部分肺萎缩、纵隔摆动所造成静脉回流障碍。经处理后反常呼吸得到及时控制。 (2) 建立人工气道：使用呼吸机的前提是建立人工气道，最好选用经鼻气管插管，因为胸外伤病人绝大多数神志清醒，经鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔护理及易于呼吸机联接且较易耐管等优点。本组20 例使用机械通气中有17 例经鼻气管插管，3 例经口腔气管插管。有血气胸者，使用呼吸机前做好胸腔闭式引流。 讨论 急性创伤性出血性休克病人，有效循环血量均有不同程度减少，应迅速建立静脉通道是抢救成功的关键。同时应边抢救休克边做术前准备，争取时间止血、抗休克、测定血压，中心静脉压(CVP) 、尿量等变化，并作为输液输血的指南，及时观察治疗效果，及早纠正各种并发症。 胸部外伤血气胸的发作等占70 %以上，血气胸可单独发生，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，如穿透或闭合的胸壁损伤，肋骨骨折，纵隔伤，胸腹联合伤，胸部异物以及挫伤窒息，损伤性湿肺，爆震伤，所谓闭合胸伤3 大综合征等伤均可合并血气胸。因此，对任何一个胸部外伤的伤员，都要检查有无血气胸。大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部伤死亡的主要原因之一，必须紧急处理[2]。 胸部肋骨骨折往往是由车祸、工伤事故等造成，在胸部创伤中最常见，而其合并血、气胸的发生率高达75 % ，后果较严重，如观察抢救不及时，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。 严重胸部外伤往往引起呼吸循环紊乱，严重威胁生命安全。因此不但要积极抗休克、保持呼吸道通畅，而且要保护重要脏器的功能[4]，对于合并有出血性休克、血气胸、呼吸衰竭等严重并发症者应给予及时正确的救治，而护理上对病情的详细观察、密切配合医生抢救对于严重胸部损伤病人的救治起重要和关键的作用。 参考文献 [1]吴在德，吴肇汉主编1 外科学. 第6 版1 北京：人民卫生出版社，20061333. [2]王永茂. 急性血气胸的紧急处理. 中华医药杂志，2004 ，10 (4) ：120. [3]刘美亚. 高原多根肋骨骨折合并血气胸的护理体会. 中华现代护理学杂志，2006 ，10 (12) ：22 - 24. [4]杨艳霞1 孟凡美. 严重胸部外伤的急救与护理. 中国社区医师，2004 ，4 (6) ：68. |
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