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胡希恕经方医学系列学习医论L011——经方的表阳证(太阳病)

 谷秀稻香 2014-07-22
作者/冯世纶; 编辑/陶有强

胡希恕经方医学系列学习医论L011——经方的表阳证(太阳病)

作者/冯世纶; 编辑/陶有强


写在前面的话:

我们曾在第48期至62期就胡希恕经方医学系列学习“123+1”模式做过详细说明,其中医论部分共有十篇文章,今已陆续为大家介绍了胡老“辨证施治概论”与“脉学概说”两篇,冯老的“何谓经方”与“怎样学好经方”亦分别刊载在第48期和第42期,希望同仁参阅后,再继续学习三阴三阳病解读部分。自本周起,将分六次为大家依次介绍太阳病、少阴病、阳明病、太阴病、少阳病与厥阴病。三阴三阳病实质的解读与领会是根基,只有于此会心,才有可能在《伤寒论》的学习方面有质的突破,不然问题丛生,滋扰难进!

正文:

 

仲景在《伤寒论》写明了六经判断提纲,如以八纲解释,则显得简明扼要。不过,提纲的“之为病”过于概括,如不结合方证分析,亦难于理解其实质,今把六经提纲及方证同列,相互印证,使六经概念清楚,方证易于理解和应用。

 

第一节 怎样判定太阳病

在《伤寒论》,太阳病是表证之一,是与少阴病相对存在的证,故胡希恕先生强调先理解二者的概念,以下是其解说:

表证即统太阳和少阴二类病证言,先就《伤寒论》有关二者的说明择述于下:

《伤寒论》第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

注解:太阳病,即表阳证,意是说,太阳病是以脉浮,头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的,即是说,无论什么病,若见有脉浮,头项强痛而恶寒者,即可不确断为太阳病证,便不会错误的。

《伤寒论》笫2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

注解:上述的太阳病,若同时更伴有发热,汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。

《伤寒论》笫3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名伤寒。

注解:上述的太阳病,无论其已经发热、或还未发热,但必恶寒,若同时更伴有身体疼痛、呕逆、按脉之寸尺各部俱紧者,则名之为伤寒。

按:中风和伤寒,为太阳病二类不同的证,前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风,后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤者,实亦不无深意。太阳病原是机体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出,而邪反乘汗出之虚而深入于肌腠,中者,中于内,名为中风者,以示在表的邪深也;或不得汗出,病邪郁集于体表,只是不得共汗而去,伤者,伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。中风、伤寒均属证名,不要以为中风即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。即古人有此看法,亦不外以现象当本质的错觉。至于风伤卫,寒伤荣更是妄说,不可信。

《伤寒论》笫4条:伤 寒 一 日 , 太 阳 受 之 , 脉 若 静 者 , 为 不 传 。 颇 欲 吐 , 若 躁 烦 , 脉 数 急者 , 为 传 也 。

注解:初患伤寒病时,大都出现病证,故谓伤寒一日太阳受之。脉较安静而不数急,为比较的轻证,则不至于传里、或半表半里。少阳病则欲呕,阳明病则烦躁,故其人颇欲吐、或躁烦,病已有传少阳或阳明的征兆,而脉数急更是邪盛病在发展变化之应,故肯定其为必传。

《伤寒论》笫5条:伤 寒 二 三 日 , 阳 明 少 阳 证 不 见 者 , 为 不 传 也 。

注解:患伤寒若已二三日,还不见有阳明证或少阳证的出现,当可肯定其不传。

按:伤寒病轻者,治之得法,于太阳病时期即可治愈,但若重剧者,即使治之无误,亦只能于太阳病时挫其凶势,一般大都愈于少阳病的末期或阳明病的初期。

《伤寒论》笫6条:太 阳 病 , 发 热 而 渴 , 不 恶 寒 者 , 为 温 病 。 若 发 汗 已 , 身 灼 热 者 , 名 曰风 温 。 风 温 为 病 , 脉 阴 阳 俱 浮 , 自汗 出 , 身 重 , 多 眠 睡 , 鼻 息 必 鼾 , 语 言 难 出 。 若 被 下 者, 小便 不 利 , 直 视 失 溲 , 若 被 火 者 , 微 发 黄 色 , 剧 则 如惊 痫 , 时 瘛 瘲 , 若 火 熏 之 。 一 逆 尚 引 日 , 再逆 促 命 期 。

注解:虽形似太阳病,但太阳病发热不渴,且必恶寒,今发热而渴反不恶寒,为热盛于里的温病,与太阳病的表热证大异其趋,不可发汗,若误为太阳病而发其汗,则必致身灼热的风温重证。风温为病,脉阴阳俱浮,津为热蒸,故自汗出;湿复外郁故身重;热壅于上,故多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;里虽热但不实,故不宜下,若被误下,则津液竭于下,故小便不利;津液竭于上,故目直视;肾气欲绝,故失溲;若更误用火攻,以火助邪,更必然使热灼津枯,即轻微者,亦必致身发黄色,若重剧者,则必如惊痫,时瘛瘲,其身不止于变黄,则当如火熏之色,若以上逆治,只犯其一,还可稍延时日,若连续犯之,则必促其早死。

按:热盛于里的温病,与太阳病的表热证根本不同,于此提出,不外示以鉴别之意,甚关重要,注家不查,竞谓为太阳温病,真乃笑话。

《伤寒论》笫7条:病 有 发 热 恶 寒 者 , 发 于 阳 也 ; 无 热 恶 寒 者 , 发 于阴 也 。

注解:本条讲表证中不仅有太阳病,还有少阴病,发热恶寒的为太阳病,而少阴病偏虚偏寒,无力作热,故一味恶寒而不发热的为少阴病。

解读:本条是老师表分阴阳,即少阴是表阴证立论之一。

《伤寒论》笫281条.少 阴 之 为病 , 脉 微 细 , 但 欲 寐 也 。

注解:少阴病即表阴证,属虚,表证类似太阳病,病在外而脉虽浮,但微细,因其虚弱,故病人困倦而喜卧。体虚或年老气血不足之人,一旦外感,往往发生少阴病。

《伤寒》少阴病的大意述要:《伤寒》少阴病篇比较难读,在我以前还没有人认为它是表阴证,也就因为这样,对于篇中的具体证治,因亦无法说明。

其实依据八纲分析,同一病位均当有阴阳二类不同的证,验之于实践,老人或体质素虚的人,若患外感,往往见到少阴病这类的表证,而且少阴病篇论治开始,即首先提出麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤等发汗法,这明明告人,少阴病发作伊始,纯属表证,宜以汗解,惟以少阴病本虚,维持在表的时间甚短暂,二三日后即常传里而并发呕吐、下利的太阴病,篇中有关四逆辈诸证治,大都属于并病合病之属,而非单纯的少阴病。

人之死亡,大都在胃气败,即太阴病的末期阶段,少阴死证诸条,亦多系二阴的并病,仲景不于太阴病篇提出,而特出之本篇,亦大有深意,病之初起即见少阴这样表证,万不可轻忽大意,以其二三日就有并发太阴死证的风险,必须抓紧时机,与麻黄附子甘草汤等微发汗药治之,可救凶险于未萌。

太阳与少阴均属表证,故均有传里或传半表半里的可能,但太阳病以传阳明、少阳为常,而间有传太阴、厥阴者。少阴病则恰相反,以传太阴、厥阴为常,而间有传阳明、少阳者。故少阴病篇亦有大承气汤和四逆散等证治的论述。

《伤寒》少阴病篇比较难读,各家误于循经发病之说,更使读者迷惑不解,因略加阐明,以供参考,至于证治详解,俱见各方证条,此不赘述。

总之,《伤寒》所谓太阳病和少阴病,实即同在表位或阳或阴二类不同的为证。病在表均须汗解,但少阴病本虚,发汗不宜太过,而且必须配以附子细辛等温性亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,反宜配以沉寒的石膏,此即二者为治的概要区分,不过无论太阳或少阴,均有自汗出和无汗出二类明显不同的类型,虽依法均宜汗解,但自汗出须用桂枝汤法,无汗须用麻黄汤法,随证候的出入变化,而行药味的加减化裁,以是则有桂枝汤类和麻黄汤类二大系别的解表治剂,今依次述之于下。

解读:把表证分为阴阳二类,并明确表阳证即太阳病,表阴证即少阴病,是胡希恕老师通过分析《伤寒》条文并结合临床得出的结论,我们根据这一学术观点再读《伤寒》,并在临床验证,感到非常恰切,即感到很易理解《伤寒》全文,临床治疗得心应手。

值得注意的是,我国有不少人问道《伤寒论》,但历来因读《伤寒》存在误导传统,以《内经》释《伤寒》,认为《伤寒》的六经即《内经·热论》或脏腑经络,少阴病为肾脏或心脏主里不主表,无人倡导少阴主表。胡希恕老师在20世纪50~60年代提出少阴属表实属罕见:因此写到:“在我以前还没有人认为它是表阴证”,其实之前有喜多村之宽、恽铁樵、庞祝如等先贤亦有近似之论。不过把表证分阴阳,并具体到方证论治,而且归类为桂枝汤类和麻黄汤类,是胡希恕老师首先作了探讨。

这里应当注意的是:胡希恕老师把治疗表证的方证归为桂枝汤和麻黄汤二大类,是因《伤寒》的解表方剂以此二方变化加减为主。不过应注意:在二类之外,还有其他解表的方,如白通汤、真武汤等,胡希恕老师曾重点讲解其方证有解表作用,并有温里作用,因把它们列于病位属里证章中。同时还能看到,在桂枝汤、麻黄汤加减变化方剂中,也有不少不是单纯发汗解表,而是兼有温里者,如桂枝加人参汤、小建中汤、白术附子汤……麻黄附子细辛汤、小青龙汤、葛根加半夏汤……而且还有兼有清里热者,如葛根芩连汤、大青龙汤、越婢汤……,这就提示我们,人体患病后,病情千变万化,但病型不出六经,而具体到方证,则可见于一经,也可见于两经合病、或三经合病并病,因此,把《伤寒》全部方证用六经分类,有许多方证很难绝然分为何经证。

这里也可说明,有人提出:《伤寒》原著有“纲不敷目”问题,是因许多方证是合病、并病者,更主要的是,病之初出现的方证,易于出现什么样的变化,应用什么方药治疗,紧接一起便于说明、理解。这里也可明了,《伤寒》太阳病篇有178条,而太阴病仅有8条,少阳病仅有10条,是便于论述和节约篇幅的需要。后世以方类证、以病位类证、以经类证,只不过是变化角度进一步理解《伤寒》原旨而已。

 

基于胡希恕先生的研究,我们把判断太阳病的主要内容归纳如下:

主提纲:即《伤寒论》第1条(赵开美本以下同):太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

这是判定太阳病的主要提纲,是说太阳病,不是指的一种个别的病,而是指脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般常见的证。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。提纲高度概括而准确。提纲在现代更有重大意义,人们往往以“相当于西医什么病”去思维,而这里强调了不是指具体的病,既不是西医的什么病,也不是中医的个别的病,是独特的经方概念。

根据杨绍伊的考证,六经名在汉前的汤液经法已出现,但无“xx之为病”内容张中景在世时也未出现,是其弟子加入的。是在说明,六经的产生是古人以八纲指导用方证治病,通过长期实践,不断总结经验而产生的纲领性概念、理论。

辅助提纲:有四条:

① 第7条:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。

经方在漫长发展过程中,我们的祖辈在长期临床过程中,总结出,表证有阴阳之分,每-个病位皆有阴阳两类证,表证亦分阴阳两类证,即表证有发热恶寒者,此为病位在表的表阳证即太阳病;若表证呈现不发热而恶寒者,此为病位在表的表阴证即少阴病,此是判断太阳病和少阴病的关键。

② 第2条:太阳病发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

是告知太阳病又分中风和伤寒,太阳病若同时更见有发热汗出,恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。

③ 第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

是告知,上述的太阳病,无论是见已经发热,或还未发热,但必恶寒,是说恶寒是太阳病表证的重要症状。若同时更见有身体痛疼,呕逆,脉寸关尺各部俱紧者,则名之为伤寒。

即是说,太阳病又有伤寒、中风之分。中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。前者由于汗出而敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。

即太阳病原是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于自然的良能,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者中于内,名曰中风者,以示在表之邪深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅也。

中风、伤寒均属证名,是症状反应名证,即人患病后所出现的症状特点分类所称之名,不要以为中风,即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、寒伤营“是《内经》体系之说,解释经方的症状反应当然不恰当。

④ 第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。

是明确与温病的鉴别,温病形似太阳病,但太阳病是热在表,发热而不渴,且必恶寒。今发热而渴不恶寒,是为热甚于里的阳明病。这里要注意,张仲景把温病、风温皆归类于里阳证阳明病,细读阳明病篇可明了。

由以上可知, 太阳病的定义、概念即是提纲所述,即主要由第1条“脉浮头项强痛而恶寒”主要特征来判定,并由第2、3、6、7条做辅助判定。其主要概念是:所谓的太阳病,指的是在表的阳证,即人体患病后,机体反应出的症状特点为:病位在表、其病情为阳热性一类的证(中风、伤寒),而不是经络脏腑概念。

仲景治病,所谓辨证论治,重在辨八纲、六经,但影响人体患病的还有很多因素,如气血、瘀血、痰饮、水湿等,因此,还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等,这种辨证论治思想,详细地体现在辨方证中。

 

第二节 太阳病治则

以上所述,已知太阳病为在表的阳热证,治需以发表剂,使人体达成发汗的机转,把病邪驱除体外,是最为理想的病因疗法。中医经方家积长久的经验,确实掌握了这一治则,其疗效历经考验。纵观仲景治疗太阳病所用方药,多以辛温和中健胃、助卫解表为主。

又太阳病又分中风和伤寒两类证,故治疗时中风证以桂枝汤调和营卫解表为主;治疗伤寒证以麻黄汤辛温发汗解表为主,并以此两方加减,在《伤寒论》形成了桂枝类、麻黄类两大系列方证,为《伤寒》书重要组成部分。

又因痰饮、水湿、瘀血、精气、津液等影响,则临床还常见相应不同的太阳病的合并证。又由疾病的传变,还常见太阳与少阳、阳明等合病、并病,因此,在论述太阳病治疗时,又详述了太阳挟饮、太阳挟瘀血、太阳挟湿、太阳少阳合病、太阳阳明合病、太阳太阴合病等方证。因此,不论何种版本,太阳病篇的出现方证最多。

这里特别注意的是,张仲景在论述太阳病证治时,特别强调了与温病的鉴别和治疗,惜后世以《内经》释《伤寒》,不解六经原旨,尤其不解仲景治疗温病方证,因致误认为《伤寒》专治伤寒,不能治温病。原张仲景把治温病方证散在于六经各篇中,为了便于理解,本书把温病方证集中于阳明病篇讨论。详见阳明病篇自明。

太阳病治疗原则是发汗解表,但论中屡有告诫:不可大发汗,尤其忌用火迫汗;病在表不可下;合并里饮不可单发汗;并强调了发汗的注意事项,须仔细读原文、解读各方证自明。

 

第三节 太阳病常见方证:略(详见《解读张仲景医学》六经类方证)



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