类风湿关节炎生物制剂治疗的新进展

【关键词】  类风湿关节炎 生物制剂

迄今为止，类风湿关节炎(RA)的治疗已经经历了多个阶段。早期，由于人们对RA的认识不足，只能从减轻患者症状入手进行治疗。20世纪40年代到20世纪60年代，治疗RA使用最多的药物是阿司匹林。到了70年代，一些新研制的非类固醇抗炎药物(NSAID)得到了越来越多人的认可。20世纪90年代前，风湿病学家和临床医生把大部分注意力都集中在发现和防止治疗药物的副作用上，而较少关注药物对疾病本身严重后果的阻止。20世纪90年代，风湿病学家对RA的治疗观点发生了深刻的变化，于是RA治疗的结局越来越好。这一时期甲氨蝶呤的广泛接受是产生这种变化的最重要的因素之一。进入本世纪以来，逐渐认识到各种炎性细胞及炎性细胞分泌的细胞因子在RA发病机制中的重要作用，越来越多针对各种炎性细胞和细胞因子的生物制剂也走到前台，从而宣告RA“生物治疗”时代的到来[1]。

　　1 T细胞作为靶点的治疗[2]

　　T细胞在RA发病中的重要作用已被人们认可。因此，如何有效抑制RA患者T细胞的异常增殖、活化以及炎性因子的产生，甚至如何诱导其凋亡都成为人们以T细胞为治疗靶点的研究目标。

　　1.1 针对T细胞增殖、活化的治疗[3，4]

　　CD4分子位于T细胞表面，是抗原特异性T细胞受体(TCR)的辅助受体，在诱导T细胞的激活和特异性免疫以及炎症反应的诱导方面起着重要的作用。鼠型抗CD4单克隆抗体曾最早被用来评估对RA的疗效，但因其本身的抗原性，应用受到了限制，随后被鼠人嵌合型抗体所取代。同所有的生物制剂一样，抗CD4抗体治疗的效果与其注射的剂量和频率有着很大的关系，单剂量注射10 mg时，所有循环中的CD4+细胞都将被中和，而想要将关节滑液中所有CD4+T细胞结合，必须采用50 mg剂量连续5 d以上方可。目前一种非消耗性鼠人嵌合抗CD4单克隆抗体OKTcdr4a的治疗效果已经在RA患者身上得到了很好的检验。这些RA患者除C反应蛋白水平明显降低外，其滑液中肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素6(IL6)水平以及T细胞、B细胞、Mac细胞及黏附分子的表达也下降，提示这类药物可能是通过减少细胞因子对黏附分子的上调而抑制炎症反应。

　　在其他一些研究中，人们还试图通过影响T细胞活化过程中的一些辅助刺激分子来达到抑制T细胞的功能。动物模型中发现，使用抗CD154(CD40L)或抗CD40抗体均可抑制CD154/CD40相互结合，且短时间就可以产生较长时间体液免疫反应的抑制。而且，抑制CD40可以进一步抑制RA滑膜中TNF的产生，减少RF+B细胞的产生。目前，人类抗CD40单克隆抗体的临床试验还在进行中。

　　CD28是另一个T细胞表达的主要的辅助分子，由静息的T细胞表达。而在活化的T细胞上还表达一种与CD28高度同源的分子CTLA4(CD152)，而他的亲和力是CD28的20～100倍。CTLA4融合蛋白正是基于此而研究出来的分子，它能通过与B7细胞结合，抑制抗原提呈细胞(APCs)或B细胞表面的B7与CD28分子结合，达到抑制T细胞活化的功能[5，6]。CTLA4融合蛋白的疗效目前正在RA患者中进行评估。除此之外，针对T细胞表面活化相关分子如抗CD52抗体，抗CD5抗体，抗CD25(IL2受体)抗体的生物制剂等，但是这些药物疗效还须进一步验证。同时通过针对T细胞表面疾病相关性主要组织相容性复合物Ⅱ(MHC Ⅱ)等位基因(如DR4)拮抗剂的研究也正在进行中。

　　除针对T细胞活化相关分子的抗体被广泛用于治疗RA的研究外，对于针对抗原特异性的T细胞疫苗如Vβ17，也被证实在动物模型上可防止关节炎的发生。这类制剂具有同时特异性减少致病细胞而又不引起免疫抑制的优点，而且在临床取得了令人振奋的实验结果。但是其长期重复注射带来的一系列问题，还需大规模的研究和试验。

　　1.2 诱导T细胞凋亡的治疗

　　在RA中，T细胞存活的机制目前尚未了解透彻。CD4+CD28-T细胞以Bcal2上调为特征。Bcal2是一种抗凋亡蛋白，可能会协助促进自身反应性T细胞的克隆性生长。另一方面，RA滑膜中Fas敏感的T细胞可以辨认相对受限的T细胞对自身抗原的表位，这提示对抗Fas的敏感性可能是RA中被激活T细胞的选择标记。因此，研究选择特异的靶点诱导T细胞凋亡的生物制剂，可以作为RA的治疗方法之一。

　　1.3 针对T细胞细胞因子的治疗

　　T细胞活化后，可分泌大量的炎性细胞因子诱导炎症的发生。如何有效地抑制这些细胞因子的作用，也成为治疗RA的重要选择方法。

　　2 B细胞作为靶点的治疗

　　除采用抗CD40单克隆抗体，通过切断T细胞与B细胞的接触达到抑制B细胞活化从而治疗RA的目的外，目前另一种以B细胞为治疗靶点的药物——抗CD20单克隆抗体Rituximab已经上市，且临床广泛应用，并取得了很好的疗效。Rituximab主要是通过去除RA患者体内CD20+B细胞的作用来达到治疗目的。研究发现，采用Rituximab治疗后，患者体内各种自身抗体水平显著减少，而且随着免疫复合物水平的下降，患者体内TNFα的水平也明显降低。不仅如此，长期的临床观察发现长期应用Rituximab是安全的，甚至怀疑或已经患有淋巴细胞异常增生疾病的RA患者也可应用[7]。

　　近年来，随着B淋巴细胞刺激因子(Blys)的发现，针对Blys的治疗也逐渐被人们所关注[8]。Blys又称BAFF(B cellactivating factor)，由T细胞、单核及树突状细胞及DC细胞分泌，但其受体主要表达在B细胞表面。Blys在正常情况下，不仅能够保证脾脏生发中心的形成和B淋巴细胞的正常发育，而且对次级免疫反应及记忆合成B细胞的存活都非常重要。研究发现，多种自身免疫病如系统性红斑狼疮(SLE)、RA患者等体内Blys因子高度表达，且其在B细胞表面的受体也上调。因此Blys无疑成为治疗RA的一个重要靶点。目前针对Blys治疗的单克隆LymphostatBTM已进入临床Ⅱ期试验，而另外两种Blys可溶性受体TACIFc和BAFFR：Fc也已经或即将进入临床试验[9，10]。

　　3 细胞因子作为靶点的治疗

　　细胞因子与各种炎症细胞相互联系，共同组成了RA发病的复杂免疫网络，而细胞因子也被证明在这一网络中起着重要作用。尽管这些细胞因子在RA发病中的精确作用仍在研究中，但是目前TNFα和IL1的作用被认为非常重要，而针对这两种细胞因子作为治疗靶点的研究也最多。抑制这些细胞因子通常的方法包括：可溶性细胞因子受体;细胞因子受体拮抗剂;抗细胞因子单克隆抗体;人类Fc结构与细胞因子或可溶性细胞因子受体的融合物;对目标细胞因子具有反调节作用的细胞因子;组织细胞因子的加工合成。

　　3.1 抗TNFα制剂

　　TNFα是调节免疫系统内各个细胞相互作用的众多细胞因子之一，尽管很多细胞都可以产生TNFα，在炎症部位主要是由T细胞和Mac细胞产生。于是以TNFα为治疗靶点的生物制剂研究的也最多，也较为成熟，而且目前上市的生物制剂也是以针对TNFα的制剂较多。

　　20世纪90年代后期经美国食品与药品管理局(FDA)批准的抗TNFα单抗infliximab(商品名Remicade)是用来选择性抑制TNFα的第一个制剂[11]。这种鼠人嵌合性抗体无论在动物试验还是在临床治疗RA方面，均取得了令人鼓舞的效果。然而，也带来了一些副作用如：发热、过敏反应、感染、产生抗infliximab抗体以及自身抗体/类狼疮综合征等，甚至有可能带来恶性肿瘤和淋巴增殖性疾病(虽然没有证据表明infliximab会增加恶性肿瘤的发生，但在使用infliximab的患者中有产生实体瘤和淋巴系统肿瘤的报道)。为了更好地解决鼠人嵌合性抗体带来的免疫学问题，人们已经着手进行全人类化的抗TNFα单克隆抗体Adalimumab的研究，并已进入临床试验[12]。

　　目前除了抗TNFα单克隆抗体外，上市的还有可溶性的TNFα受体etanercept(商品名Enbrel)[13]。这种制剂是一种全人源的基因工程产品，临床中开始用于改善DMARDs不太有效的中、重度RA患者，后来被FDA批准可以用来治疗早期RA并发现其具有延缓关节结构损害的作用。目前，这一药物正在等待批准用于幼年RA，然而使用其带来的副作用同抗TNFα相似，解决这一问题还有待于临床研究的深入。

　　3.2 抗IL1制剂(IL1Ra)

　　IL1Ra是IL1的天然抑制物，它们结合后，可以阻止IL1与其受体结合，也就启动不了由IL1引发的一系列下游反应。人们已经开始尝试用重组的ILRa(recombination ILRa)来进行治疗RA的探索[14]，并发现rILRa可以阻止由IL1诱导的一系列反应，包括滑膜细胞分泌前列腺素E2(PGE2)、软骨细胞产生胶原酶、蛋白多糖的退变和氨基葡聚糖合成的抑制等。目前rILRa已经进入临床试验阶段，但并未发现rILRa的治疗会带来过多的副作用，也未发现其潜在的免疫抑制作用。体内观察发现，rILRa并不减少外周淋巴细胞对外源性分裂素或抗原的增殖反应，也不会影响人体对抗原的细胞和体液免疫反应。有关rILRa制剂kineret(anakinra)的试验资料表明，kineret对减少关节破坏有积累性效应，各种剂量均可以观察到关节侵蚀性损害，关节腔狭窄显著改善。除抗IL1单克隆抗体外，人们也在探索采用可溶性IL1受体的治疗可能。鉴于IL1的Ⅱ型受体虽然能与IL1结合，但不能转到任何信号，通常人们选择Ⅱ型重组的人类可溶性IL1受体(rhu sIL1Rs)进行治疗实验。尽管在动物试验中取得了较好的结果，但这种试剂至今还未用于人体。另外，人们还试图通过合成白细胞转换酶(ICE)抑制剂来影响IL1的产生，但这一制剂目前还仅限于在动物试验阶段。

　　3.3 针对其他细胞因子的治疗

　　众多的细胞因子参与了RA的发生与发展。目前除IL1和TNFα外，针对其他细胞因子的治疗还仅仅限于探索和试验阶段。但总的来讲，针对细胞因子的治疗就是通过各种生物技术手段，有效抑制炎性因子产生〔如：γ干扰素(IFNγ)、IL6、IL12、IL15和IL17A等〕和促进抗炎因子分泌(如：IL10、IL4、IL11和IL13等)[15～17]。除此之外，还有一些针对炎性细胞通路的治疗也在研究之中，如p38抑制剂和减少NFκB表达的制剂等。

　　4 其他一些生物制剂

　　除针对炎性细胞和炎性因子的一些生物制剂外，人们还尝试发现其他的一些与RA发生相关的分子为靶点的治疗方法。以黏附分子和血管生成为靶向的治疗，如鼠抗型ICAM1单克隆抗体、抗CD44单克隆抗体、整合素αVβ3拮抗剂和IL8拮抗剂等已经开始在动物模型甚至有些已经在RA患者身上(鼠抗型ICAM1单克隆抗体)进行试验，并取得了较好的效果。而对于补体抑制剂在治疗RA的研究，如抗人类C5a单克隆抗体也已经进入Ⅱ期临床。在针对防止RA关节破坏的治疗方面，人们也试图合成特异性的外源性基质金属蛋白酶(MMPs)抑制剂来达到缓解关节软骨与骨的破坏的目的，但目前仍在研究中。

　　虽然生物制剂的临床应用为RA的治疗带来了一个“全新的阶段”，但是由于其开始应用时间较短，其远期疗效以及应用这些生物制剂带来的严重副作用还有待于进一步观察。而如何更好地利用生物制剂来治疗，也是当前需要解决的另一问题。尽管各种生物制剂的联合应用可能会带来更好的治疗效果，但RA患者因免疫系统被过分抑制而带来自发淋巴瘤发生的危险。目前临床通常采用生物制剂与DMARDs药物合用的方案进行RA治疗，取得了较单用生物制剂较好的治疗效果，而且减少了应用生物制剂带来的副作用。因此，除深入研究各种更有效、更特异的生物制剂外，如何适当应用现有的生物制剂，也是需要深入研究的一个重要方面。