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以下为2014年6月13日晚上8-11点在中国职业病防治超级群学习记录。
大家暂停打字，现在开始我们这个群今年的第六次学习会。今天主要学习最近颁布的GBZ 188-2014职业健康监护技术规范。关于职业健康检查，我们可能了解很多，尤其是学医的、职业卫生工作者。但今晚在座的，主要是不学医的或者刚刚入门的，因此有些问题讲得比较浅显。关于职业健康检查机构，职业病防治法与安监49号令的用人单位职业健康监督办法，只要求机构是医疗卫生机构即可，没要求是我们一般所理解的专门职业卫生服务机构，这是法例上的矛盾。卫生部有个23号令，还是很早的，以前的，现在没更新过，卫生部出法规出标准就是比别人要慢很多，安监接手后马上出台了一大堆针对性与可行性很强的标准与规范，蛮好的。关于职业健康检查技术方面有GBZ 188，它告诉我们怎么去职业健康体检，这是个强制性的规范，但里面有些是推荐性的条款，目前有2个版本，第一版是2007，上周出了一个2014，10月1号施行。里面除了关于职业健康检查外，其实还有特殊岗位的，比如驾驶员、高处作业、从事肝炎的工作者等等，分四大部分：
第一部分是化学毒物，58种，注意这是“种”，并不是个数，比如铅及其无机化合物、致哮喘物，这里面包括N多化学物，因此并不是58个，可能有数百种。
第二部分是粉尘，有六种，不知道大家有没有看过，这里也有一个叫其他粉尘的体检，但这个其他粉尘并不与GBZ 2.1那里的其他粉尘一致。还有一个新的有机粉尘，有机粉尘包括很广，比如前段时间大家讨论的面粉、谷物粉尘，它包括植物性的、动物性的、微生物的三大类。还有一个叫棉尘的，与其他五种粉尘不同，体检项目不太一样。
第三部分是物理因素，大家注意，包括噪声高温等，微波紫外线的职业危害是白内障。
第四部分，是特殊岗位，高处作业驾驶员等，高处作业，虽然不是职业病危害因素，但大家在做建设项目评价的时候要注意识别这类工人有没有体检，岗前体检有没有做？可以要求对方做体检，比如造船厂的某些行车操作工人，站在高处的码头卸货工人。高处的定义？我不清楚，大家可以百度一下。
我花了半个月时间对新旧标准进行了比较，大家打开我这个日志来一起学习，之前关于职业健康检查的种类都不同的定义，职业病防治法只包括上岗前 在岗期间与离岗时，安监49号令用人单位职业健康监督管理办法除这三种外，还增加了应急性健康检查。新的188，在此基础上，再增加了一个离岗后的健康检查。三个文件定义都不同，字面上会看起来知识数字的不同种类的不同，好像不存在多大问题，好像我们卫生的更加完美了。但大家想想，没有安监这个职业卫生监督部门支持，我们的离岗后体检如何执行？经费谁出？出了纠纷后谁来支持后续工作？监督无依据执法。因此，新的188把离岗后健康检查定义为推荐性的。大家注意叫法，不叫离岗后职业健康检查，少了职业两个字，而是离岗后健康检查。以前叫医学随访。
总体说来，2014版本针对性更强一些了。（应急是什么意思？），就是出了事故后，或者同一个车间很多人出现了一样的病症，就要体检；或者发生急性职业病危害事故后暴露人员都要体检。铅作业第一次按照血铅、尿铅来确定体检周期，不再按照以前的简单的年度来要求。这个加大了难度，职业健康检查机构首先要有检测血铅的能力，必检项目。执法机构如何针对这条执法？也是个问题。我发现一条规律，就是绝大多数有害因素的必检项目为：2大常规+心脏+ALT。血常规反映造血系统，尿常规反映肾脏，心电图反映心脏，ALT主要反映肝脏。这四大系统也包罗了毒物的主要毒作用器官。第二个变化，就是有些体检时间延长了，比如2年变为3年。第三个，现在技术先进了，把数字拍片的DR作为胸片技术引入进来了。另外还有就是头颅CT 与 MRI，后面是核磁共振的缩写。一个让大家不好做的是有几个毒物与粉尘，是根据作业分级来定体检周期。有五种物质要求作业场所分级：1.汞及其无机化合物，2.砷，3.氯乙烯，4.丙烯酰胺，5.所有粉尘。我不知道为什么要这样，本来分级就不好操作，标准虽然出来了，但是很多职业病数据没法得到，也没这样的数据参考，无法啊！但这是不是代表以后的一个发展方向？先尝试几个。
关于项目设置，设置有肝功能的有25种情况：镉、砷、砷化氢、磷及其无机化合物、磷化氢、三烷基锡、铊、苯、四氯化碳、甲醇、l,2-二氯乙烷、苯的氨基或硝基化合物、三硝基甲苯、硫化氢、氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺、氰及腈类化合物、酚与酚类化合物、五氯酚、偏二甲基肼、布鲁菌属、炭疽芽孢杆菌、肝炎病防治工作。这些因素损害肝脏或者是肝脏不好的人容易中毒，因此要做肝功能。大家留意肝功能与ALT转氨酶并不一致，肝功能包括5个指标：血清丙氨酸氨基转移酶(血清ALT)、血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、血清总胆红素、总蛋白和白球蛋白。肝功能也就是2个酶+3个其他指标。其实肝功能也不是肝脏功能，而是损伤指标，只不过平时大家都是这么叫。
我还发现一条规律，生物监测指标被使用的次数多了。（什么是生物监测？），生物检测=血尿毒物监测或损害效应监测，还有头发毒物检测，唾液，呼出气等介质，当然包括代谢物。我归纳生物监测有个表16种物质：1.铅及其无机化合物：尿δ-ALA、血ZPP或FEP，2.汞及其无机化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白，3.锰及其无机化合物：尿锰，4.铍及其无机化合物：尿铍，5.镉及其无机化合物：尿镉、尿β2-微球蛋白或尿视黄醇结合蛋白，6.铬及其无机化合物：尿铬，7.砷：尿砷或发砷，8.铊及其无机化合物：尿铊，9.苯：尿反-反粘糖酸、尿酚，10.正己烷：尿2，5-己二酮，11.氟及其无机化合物：尿氟，12.有机氟：尿氟，13.酚：尿酚，14.有机磷杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性，15.氨基甲酸酯类杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性，16.氰及腈类化合物：尿硫氰酸盐
要申请体检资质的朋友要注意了，这里很多都是生物监测都是必检项目，希望大家仔细核查一下目前有没有这个能力。生物监测在我们国家比较少用，但美国ACGIH那个目录上很多。比如有些毒物呼出气中的苯甲苯、尿中马尿酸等等。（问：作业场所分级由体检单位分还是由谁分呢？答：用人单位做啊，应当他们提供检测结果。当然按照法则检测报告须由合格的检测机构完成）。还有一个好的现象，就是肝脏毒物半年查一次肝功能（8个情况）：1.砷，2.磷及其无机化合物，3.四氯化碳，4.三硝基甲苯，5.氯乙烯，6.氯丁二烯，7.二甲基甲酰胺，8.肝炎病防治工作。这个数字并不与前面所说25种检测肝功能的数字吻合。其缘由：这些有害因素是典型的肝脏毒物，主要损害肝脏。这样做节省钱，又具针对性。我就想啊，为什么不对苯作业的工人要求半年检查一次白细胞呢？苯中毒风险那么大。不过实际工作中，俺去指导工厂，就提出了半年检查一次白细胞。半年检查一次血常规，扎一次手指简单便宜。
离岗后的健康检查有哪些呢？1.锰及其无机化合物、2.铍及其无机化合物、3.镉及其无机化合物、4.铬及其无机化合物、5.砷、6.联苯胺、7.氯甲醚、8.焦炉逸散物、9.尘肺，有这9个情况。大家从这里可以看到，前四物质是重金属，难以排泄，在体内驻留时间长，而且危害大，铬还是致癌物。第五到第八种，是致癌物，当然并不是所有致癌物都包含在这里，比如苯，其他的如氯乙烯，可能与这些致癌物的特殊性有关。尘肺呢，我的理解是，尘肺好像一潘多拉魔盒，一旦启动难以刹住，就会自动的发展，从一期恶化到3期，直至死亡，我把刚才这几点归纳在这个日志里，大家有空看看，可能不全，也可能不对，大家补充批判。
接下来，我们看看哪些有害因素设置了应急体检。这个日志里有，俺数得很辛苦，数出来一共有42种。凡是有急性毒性诊断标准的物质，都有应急体检项目，否则没有，氧化锌的金属烟热属于急性，发病很快。我还归纳了，有27种化学物质居然没有离岗时体检项目设置。这些物质之所以没离岗体检项目设置，可能是因为目前压根就没有其相关的慢性中毒诊断标准。在工厂的时候如果发生中毒，也就急性中毒；如果离开了，损害就不存在了。因此，就没离岗体检，个人是这样理解的，不知道对不对。
还有，所有物质都有岗前体检。如果是纯急性中毒，就没有离岗体检。如果这个物质既有慢性又有急性中毒诊断标准，那么就有可能五种类型的体检都有。慢性物质没应急检查。关于急性中毒物质与慢性中毒物质，我想解释一下。其实所有物质都存在这两种毒性，剂量大了，就可能发生急性，剂量少长时间接触就慢性。但常规使用情况下，由于毒性的原因，有些物质常规情况下只有急性，有些物质只有慢性。而有些物质两者都有。这是一个相对的概念。
当然这个标准只是最低要求，所有的标准都是最低要求。我们在评价的时候怎么使用呢，如何去评价呢？我想可以这样，在写报告书的时候，撰写职业健康监护评价，俺们要做2个事情：第一个事情是识别有毒物质的种类与分布情况。就是大于检出限能检出的物质，80分贝以上的岗位。结合上次GBZ2.1征求意见稿，0.1限值水平的岗位，接触人数，弄一个接触人数分布表格。第二个事情，按照强制体检标准，即是188。通过这个规范分析出应当强制体检的是哪些人。通过这2步，得出应体检人员。然后去评价这些人员有没有体检，体检情况怎么样，经常的情况是眉毛胡子一把抓，弄得应体检人数很大。当然，我们应当清白，这个GBZ 188只是最低标准，标准前面与后面的文本也说到了这点。还是以前我经常提到的说法，如果接触人数多、浓度大、有限值，有检测标准，就要体检。有限值意味着毒作用清楚，即使一下子找不到毒性，大家努力还是可以找得到的。体检评价方面，可以提出的更高的进一步要求。（如何在实际工作中操作？），谈到操作，一是要有医生，有医生才能操作，医生要是执业医师。按照相关规定、职称、人数须满足。接下来由粉尘主持，谈谈他的操作部分。（粉尘：工厂情况太复杂，具体情况具体分析，去工厂你把建议都提了，能不能做到是工厂的事情，就没你的事情了，培训就是听个理论上应该怎样，实际操作，培训老师不会告诉你的。）
我接下来谈谈对于188上没有的物质如何确定体检项目的问题。原则：1、根据毒理学，2、根据接触量使用量，3、根据吸入可能性，这个吸入可能性包括了经过皮肤进入人体的可能性。有些物质空气浓度合格，但经常徒手作业，容易经过皮肤吸收。先判定这些人要不要体检，根据这三点去判定，如果使用量大，每天几百公斤，满车间都是粉尘、都是气味、浓度很高，又没口罩，那么这个时候就要体检。按照我下面建议寻找毒性：1、参考MSDS，但是要留意很多MSDS是假的；2、空气检测报告；3、成份分析报告；4、公开发表的文章；5、既往职业中毒情况；6、经验，本机构的或者专业人员积累的；7、权威网站，比如NIOSH网站，我日志中提到的那些网站。根据化学物名称去搜索，最好的办法是先把这个化学物质输入到百度，找到其CAS，然后再去英文网站找。当然不限于上述几个途径。（问：这是评价机构做的么？体检机构还得再做一次？答：今晚接受培训的人员，有些是检测与检测机构，同时负有两个职责，理想的是体检机构同时具有检测资质。）通过这些路径找到毒性，比如损害肝脏，那么就设置肝功能指标；损伤肾脏就设置肾功能指标；中枢神经系统，就设置头颅CT MRI；心脏就体检心电图。在这里的有些朋友现在注意做好记录。周围神经系统做神经-肌电图，血液系统做血常规。当然，要包括开始所说的4个基本指标，2大常规+心电图+ALT。如果啥毒性都不知道，就四个指标，加上常规内科、常规神经系统等等常规检查就可以了。体检机构应当编制作业指导书，规定这个流程，最后要由单位有资质的人审批才能确定，清楚了吗？单位可以规定，比如主检人相当于188里所说的专家。体检机构定好体检项目后，要与工厂商量，形成书面意见，如果OK就可以做了。这是体检过程，体检结束后，要输出报告。报告有3种，即：总结报告、个体结论报告和职业健康监护评价报告。新的188对这3种报告都有新的要求。现有体检机构，要核查现有的报告是否符合新规范的要求。劳动者有5种体检结果：a）目前未见异常：本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内；b）复查：检查时发现与目标疾病相关的单项或多项异常，需要复查确定者，应明确复查的内容和时间；c）疑似职业病：检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者；d）职业禁忌证：检查发现有职业禁忌的患者，需写明具体疾病名称；e）其他疾病或异常：除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。
需要注意的是复查，复查如何处理。这里的定义是：复查是检查时发现与目标疾病相关的单项或多项异常，需要复查确定者，应明确复查的内容和时间；比如有些指标如血压，不是这个危害的目标疾病，按照常理，要测量好几次才能确定血压数值，又比如心电图异常与有害因素无关。这些异常结果即使需要复查，也不能算入这五种情形里面的“复查”，这是目前我们很多机构做得不到位的地方。
体检报告中的建议如何写？从四个方面去写：1、改善作业环境条件。写这条，必须去现场调查；2、改革生产工艺，比如高毒替代，如很多人白细胞偏低，如发现使用甲苯，因为非常可能含有苯，这个时候你可以建议用其他溶剂；3、采用有效的防护设施和个人防护用品，如是溶剂类，建议配备手套或指套；4 职业病患者及疑似职业病和职业禁忌人员处置，疑似职业病人申报，向2个部门报告。不，如果1个不用向安监报告，2个以上则要申报（安监49号令）。建议体检机构弄一个计算机程序操作体检，减少人为不必要的错误，提高工作效率，报告也规范。监护报告最麻烦，好比一个控制效果评价报告的工作量。（体检资料保存多长时间？），暂时没明确规定，只有“妥善保管”，建议长期保存。我单位的做法是，买一台1W左右的扫描仪，自动双面扫描，保存到硬盘，双份备份。我们还有计算机体检系统。但我还想说，计算机体检系统是依赖网络服务器保存数据的，服务器有可能损坏，而且其他人还可能修改数据。我们保存体检过程所有的拉拉杂杂的资料，比如对方的MSDS，甚至我们的收款单据，全部扫描入电脑。
接下来大家自由讨论：
1、问：写体检建议从四个方面去写，改善作业环境条件，这个环境是指大的环境吗？
答：应该是工作场所。另外，大家留意一个环节，就是间接接触问题，比如我看到一篇论文，是这样写的，一个造船厂，电焊工人很多耳聋的。但偏偏这些人因为是电焊工，只做了电焊相关体检，没做噪声体检。因此，间接接触的一定要考虑进去。再一个建议，体检机构确定项目之前，派人先去现场调查。（噪声哪里来？）船厂很大噪声的，敲敲打打，切割。
2、问：有家企业以前都是做一般体检，今年做健康检查，他们有点看不上职业健康检查机构，觉得达不到他们的要求。两个都做又太花精力，钱财，他们是国际大企业，有劳工福利必须要检查哪些东西，但是职业健康检查机构达不到他们的要求。
答：如果对方要你提建议，我认为可以这样：关键指标如苯作业的白细胞，如果不相信职业健康检查机构，可以去他信得过的医院补查一次。另外，根据有关计量认证或实验室认可或ISO9000条款，客户可以去体检机构参观了解体检过程与质量控制。（这样做多花一些钱哟），那建议去更高一级体检机构去，比如所在省、所在地市级。要注意执业地理范围，若是太远，你可以建议那个工厂去原有体检机构去调查，了解其水平。如果可能，你可以协助这个工厂合理的缩减职业健康人数，不也节省一些费用吗？你可能还想问另外一个问题，如果这个工厂以前做个体检，但不是职业健康检查机构做的，如何对待这些数据？很多这样的情况是客观存在的。第一，还是刚才那样说的，合理尽可能的缩小范围；第二，客观看待这些数据，比如体检指标合理性，苯作业有没有白细胞，有没有中性粒细胞数据。也就是说有没有包含188里的必检项目，如果有，可以采纳。但是另外多写一段话，说不是职业健康检查机构，以后要·····。企业如果有噪声接触工人（大于85分贝），没有电测听检测的话，就麻烦了，这个时候就必须要补测。
3、问：188上没有的物质，按照常规项体检，如发现异常，如何下结论？能否判定是与接触职业危害相关因素导致的，或是为职业禁忌，毕竟劳动者可能还会有其他因素
答：不好理解你这段话啊，可以这样吧，还是按照人数来计算。如果常规项目，如很多人心电图异常，如100个人中发现20个异常，这个时候怎么做？第一，检索以前的体检结果，情况是恶化了？还是继续不变？如果不变，你可以下结论，跟职业没关，如果提高了，进一步做调查。调查工作场所到底还存在哪些未知因素，同一个工厂其他车间是不是也存在这个情况。把调查访问扩大，把体检范围扩大，尽量找到原因，如果万一找不到原因，最后一绝刀：继续观察，最好调离，脱离原有环境。
4、讨论A（小禾）：我以前曾听专家培训的时候提到苯无离岗后医学随访，其他能引起肿瘤的都需要随访，原因是劳动者生活中接触苯机会较多，比如房屋装修等，很难与在工厂接触还是家庭接触辨别从而引起纠纷。刚才博士讲到：为什么不对苯作业的工人要求半年检查一次白细胞？我想也是类似的道理吧。
讨论B（博士）：不是所有致癌物都要医学随访的，只局限于开始提到的那四五种致癌物。
讨论A（小禾）：苯在岗期间半年一次检查血常规，如果生活中也接触，白细胞降低的原因也复杂化了
讨论B（博士）：对，很多疾病N多混杂因素。生活接触与职业接触是很难分开的。我再说一个看法，就是甲苯与苯的体检。我个人的看法，这个情况下我们的工作就要做具体细致一点。如确确实实是甲苯，不是工业用甲苯，那么就要说清楚，解释清楚，为什么那么定体检项目，要考虑白细胞异常后，如何去评价。比如是不是只是本次检测不到苯？其他时间的检测有没有检测到？即使没检测到，但物料中有没有可能含有苯？
5、问：前面提到对于不在188范围内的职业危害因素通过各种技术手段设置体检项目，技术手段上说当然合情合理，但是我们申请的职业健康体检资质就是按照188来申请的，那这个不在188范围内的职业危害体检不就是超出资质范围，非法了吗~请问这个作何解释？
答：不会的，GBZ 188前面有条款允许这么做。如何做，单位内部必须制定一个体系文件来规定。生物检测指标必须通过认证或认可或者单位内方法确认。
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