黄褐斑中西医治疗进展

黄褐斑中西医治疗进展

黄褐斑是皮肤科临床常见的色素障碍性皮肤病，好发于中青年妇女，其病程较长，发展缓慢，严重影响外观，成为医学和美容界共同面临的难题。目前黄褐斑的治疗总体效果尚不满意，但仍有些方法可行，例如外用剥脱剂、美容激光等。近年来，中医辨证施治E1益彰显优势，取得积极效果。

西医治疗

1.全身疗法[1]。西医治疗以外治为主，全身治疗一般不作为常规疗法，多用于真皮型、混合型黄褐斑。常用药物主要具有抗氧化、清除自由基、抗紫外线从而减少黑素合成的功能，包括维生素C、维生素E、谷胱甘肽、茶多酚、原花色素(葡萄籽提取物)、黄酮醇类(银杏叶提取物等)。这些药物多为天然植物或植物药提取物，无明显副作用且又有一定疗效，代表了西医系统治疗黄褐斑的研究方向。

2.局部治疗口[2-4]。外用脱色素制剂、皮肤剥脱剂是西医治疗黄褐斑临床最常用的方法，这些外用药物可以通过减少黑素合成或皮肤剥脱的方法减少色素。常用药物包括氢醌、曲酸、壬二酸、维A酸制剂、果酸、熊果苷等。氢醌是酪氨酸竞争性底物，可有效抑制黑素合成，临床常用3％氢醌乳膏，有人配合0.05％维A酸和弱效糖皮质激素软膏，取得较好效果。但氢醌乳膏外用有一定刺激反应，部分患者产生持续性色素渐退或引起外源性色素斑。曲酸能够抑制酪氨酸酶活性，常用2％复方凝胶制剂，有效率可达60％左右，外用无明显刺激反应，可与果酸、氢醌等联用提高疗效。果酸能加速皮肤更新，低浓度时降低表皮黏合力，高浓度能引起表皮松解，通过创伤和表皮再生去除色素沉着和表皮损伤，是常用的化学换肤制剂。维A酸制剂，兼具抑制黑素合成和皮肤剥脱的作用，外用有时有明显刺激反应，常与其他外用药物配合。壬二酸是天然直链饱和二羧酸，为酪氨酸的竞争性抑制剂，直接干扰黑素合成，作用较慢，1 5％～20％制剂有与氢醌近似的疗效，但更安全，刺激性更小。熊果甙是从植物熊果中提取的活性成分，能抑制酪氨酸酶活性，与全反式维A酸联用疗效较好，常用3％霜剂或洗剂。国内目前可以选择的主要为氢醌和维A酸制剂，其他几种药物尚缺少相应的商品，使得临床可选择范围较窄。

3.激光及强脉冲光治疗[5-9]。激光及强脉冲光可以破坏黑素颗粒、影响黑素细胞活性，从而用于治疗黄褐斑。色斑组织中含有多量黑素的细胞可以选择性吸收强脉冲光，产生光热效应，导致这些细胞破碎坏死。表浅的色斑组织结痂成屑从皮肤表面胶落，深部的色素破碎坏死被吞噬细胞吞噬排出体外：采用新型的强脉冲光治疗黄褐斑，根据已有的报道取得较好的效果，但强脉冲光的脉宽是毫秒级光源.不能瞬间集中峰值能量爆破黑素小体，对真皮的黑素颗粒作用达不到有效破坏，对基底层黑素细胞也不能有效破坏，且很快恢复活性。因此，治疗后容易复发，需要采用别的方法维持疗效。强脉冲光由于脉宽长，能量低，引起的皮肤组织损伤较小，治疗后色素沉着相对于激光也较少。激光治疗包括调Q激光、激光磨削、点阵激光等。调Q激光压缩脉宽，提高激光峰值功率，脉宽可达ns级，高强度、低能量.可选择性破坏黑素颗粒，是目前治疗色素性疾病的主要方法。调Q激光主要有YAG激光、红宝石激光、翠紫宝石Alexandrite激光等。由于调Q激光能有效去除真皮黑素，对于难治性黄褐斑可选择使用，缺点是可能导致色素沉着和复发，联合外用制剂有维持疗效、减轻副反应的效果。激光磨削是应用超脉冲C0：激光或饵激光去除皮损区表皮和真皮乳头层，直接破坏黑素细胞产生治疗作用，对白种人黄褐斑效果较好，但对黄种人易发生色素沉着和疤痕的副作用。点阵激光是介于有创剥脱和无创非剥脱激光的最新激光技术，既有剥脱式治疗的快速和显著效果，又具有非剥脱式治疗不良反应少、易恢复的优点，已有报道显示对表皮、真皮色素均有一定效果，是FDA批准的治疗黄褐斑的方法。但对比非剥脱激光，其治疗后色素沉着仍较明显。

中医治疗

1.辨证论治研究。中医将黄褐斑的病因病机概括为以下几个方面：精血不足，不能上荣于面；或气血痰瘀积滞皮下，色素沉着而致；或肝郁气滞，郁久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病；或脾虚生湿.湿热蕴结，上蒸于面所致；也有人认为与冲任有关，冲任起胞宫，最终上行至面部，肝郁血滞伤冲任，气血不能上荣于面，故致本病。辨证论治为肝郁气滞、脾虚湿胜、肝肾阴虚、气滞血瘀型，其中气滞血瘀是黄褐斑的重要致病因素，所谓“无瘀不成”，故活血化瘀法贯穿各个证型。胡旭忠D03分四型治疗：①肝郁气滞型：治以疏肝理气，活血消斑。药用柴胡l 5g，白芍1 5g，青皮10g，佛手12g，香附10g，茯苓15g，郁金12g，川芎12g，当归1 5g，丹参1 5g，红花5g，甘草5g。②肝郁脾虚型：治以疏肝健脾，理气活血。药用党参1 5g，白术10g，黄芪15g，茯苓1 5g，法半夏l5g，薏苡仁l 5g，柴胡12g，自芍10g，佛手10g，郁金1 2g，丹参1 5g，红花5g，砂仁6g，甘草5g。③气滞血瘀型：治以行气活血，祛瘀消斑。药用当归l5g，桃仁10g，红花6g，赤芍1jg.JIf芎1 5g，牛膝1 5g，丹参1 5g，王不留行l0g，郁金1 2g，青皮10g，甘草5g。④肝肾不足型：治以滋补肝肾，化瘀消斑。药用熟地黄l5g，淮山药l 5g.拘杞子l 5g，山茱萸1 5g，白芍l 5g，当归10g.川芎1 0g，女贞子l 5g，菟丝子l 5g，桑椹15g，鸡血藤l5g，郁金1 2g，炙甘草6g。王邦才[11从肝论治面部黄褐斑，将本病分为四型：①肝郁气滞型：治宜疏肝理气，和营润肤。方选自拟逍遥祛斑汤加减。②肝郁血瘀型：治宜疏肝活血，祛瘀润肤。方选自拟活血润肝饮加减。③肝胆湿热型：治宜疏肝利胆，化湿清热。方选小柴胡汤加减。④肝血不足，肝肾亏虚型：治宜养血补肝，滋水涵木。方选自拟杞药荣肤饮加减。卢晓梅口胡将本病分为6型：①肝郁气滞型：治宜疏肝解郁，调畅气机。方选柴胡疏肝散加减。②心脾两虚型：治宜健脾养血，宁心安神。方选归脾汤加减。③脾虚湿阻型：治宜健脾益气，化湿泻浊。方选参苓白术散合三仁汤加减。④冲任不调型：治宜调和冲任，滋养肝肾。方选六味地黄汤加减。⑤脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，利水泻浊。方选金匮肾气丸加减。⑥痰瘀交阻型：治宜散痰化结，消瘀通络。方选自拟化痰活血汤。李永琼[13]将本病分为5型：①肝郁气滞型：治宜疏肝解郁，调理气血。方选逍遥散加味。②气滞血瘀型：治宜疏肝理气，化瘀通络。方选桃红四物汤加昧。③气虚血瘀型：治宜补气养血，活血通络。方选补阳还五汤加味。④气血两虚型：治宜补益气血。方选归脾汤或补中益气汤加味。⑤肝肾两虚型：治宜补益肝肾法。方选六味地黄汤加味。李谦[1副根据临床特点分为三型：①肝脾不调型：药用牡丹皮、炒栀子、炒柴胡、白术、当归、益母草各15g，杭白芍、茯苓、冬瓜仁各30g，明玉竹45g，薄荷6g。②气虚血瘀型：药用生黄芪、赤芍、冬瓜仁各30g，桃仁、当归、川芎、益母草、水蛭各15g，红花l0g，明玉竹45g。③肝肾阴虚型：药用熟地黄、山药、女贞子、夜交藤、冬瓜仁各30g，山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、旱莲草各15g，明玉竹45g。

2.中药外治法。张惠[15]用归白药膜(由当归、白芷、黄芩等组成)治疗黄褐斑68例，每周治疗2次，4周为1个疗程。2个疗程后总有效率85.30。廖燕等[16]采用中药山慈菇30g，白芷、白附子、白术、白茯苓各50g，白蔹、白蒺藜、白及、山药各l50g，白僵蚕l5g，川芎100g，黄芩60g，蛇蜕20g，绿豆300g。烘干研末，制成面膜，治疗黄褐斑54例，总有效率81.53％。谭志平等口73自制中药面膜，处方：白及、白芷、白附子、牵牛子、茯苓、僵蚕、珍珠粉。治疗黄褐斑25例，总有效率84.03％。

3.针灸疗法。王民集等[18]选用背俞穴刺血拔罐法治疗黄褐斑。取穴：大椎、肺俞、膈俞、肝俞、胃俞。穴位常规消毒后，用一次性采血针点刺出血，然后用闪罐法拔罐拳罐6～10 min，出血量l～2 ml为宜。隔日治疗1次，l0次为l个疗程。吴丽莎[1朝根据整体治疗原则，取穴大椎、风池、肝俞、脾俞、肾俞、命门、太冲、三阴交。伴有肝郁症状者选择支沟、血海、足三里；脾虚者选择胃俞、足三里、血海；肾虚者选择关元、气海、命门。面部选择斑片局部，用皮肤针轻叩至局部发红不出血为度。治疗2个月后观察疗效。结果：治疗30例，总有效率83.3％。

小结

黄褐斑治疗近年取得不少进展，为临床治疗提供了多方面的选择。但同时应看到，由于本病发病机制未明，大多数西医治疗仅是针对已形成的色素斑治疗，疗效尚不满意且复发率高，真正做到对因治疗尚有一定的难度。中医药治疗黄褐斑具有从因治疗的优势，但起效慢，患者依从性较差，如果中西医的方法联合应用，可提高疗效、增强依从性，可能成为黄褐斑治疗的一个发展方向。