针刺治疗原发性痛经临床研究的对照设置概况

针刺治疗原发性痛经临床研究的对照设置概况

原发性痛经(primary dysmenorrhea，PD)是指生殖器官无器质性病变的痛经，常见于初潮后6个月至1年或排卵周期建立不久的年轻女性，又称为功能性痛经。近年来有关针刺治疗PD的临床报道颇多，但其中高质量、高层次的临床研究尚属少数。科学合理的对照设置是临床研究的关键因素之一，决定着试验验结果的真实性和准确性，本文旨在通过x寸2000年一2011年间国内外发表的针刺治疗PD临床研究的对照设置情况进行分再总结，以期对今后此类临床研究有所裨益。

检索方法

国内文献：计算机检索+手工检索，以针刺+原发性痛经为硷索词，分别从关键词、摘要、主题途径对中国期刊全文数据幸(CNKI)、维普资讯一中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)2000年1月一2011年3月发表文献进行检索，共得到文献l54篇，其中相关文献lll篇。

国外文献：以“primary dvsmenorrhea+acupuncture”为检索词，对Pubmed2000年1月一2011年3月发表的文献进行检索，共得到文献51篇，其中相关文献l3篇。

文献概况

1.国内文献对照设置概况111篇国内文献中，51篇未设置对照组，占45.9％；32篇采用西药对照，占28.8％；9篇采用中药对照，占8.1％；2篇采用中药加西药对照，占l.8％；安慰剂对照加两药对照、空白对照各2篇，分别占1.8％；4篇采用多穴对照，占3.6％；l篇采用假针刺对照，1篇为针刺加中药对照，各占0.9％；针刺加穴位贴敷、针灸加中药、钎刺加推拿、针刺加艾灸与针刺对照共5篇，占4.5％；l篇为针刺烧山火补法与提插平补平泻法对照，占0.9％。

从以上国内文献的对照设置情况可以看出，无对照比重最大，占45.9％，其次为两药对照占28.8％，说明2000年一2011年国内针刺相关疗法治疗PD的临床研究中有接近半数者未通过设置对照组进行研究，其次为采用西药进行对照。

2.国外文献对照设置概况＊13篇国外文献中，有5篇的研究地点在中国(其中1篇在台湾)，3篇在伊朗，2篇在德国，2篇在韩国，l篇在克罗地亚。试验组治疗方法包括穴位按压6篇、电针3篇、手针3篇及激光针刺l篇，对照设置情况为空白对照6篇(5篇为不治疗，l篇为延迟治疗)，占46.2％，其中3篇除空白对照外，还设置了病症非相关穴位和非经非穴两个安慰对照组；7篇为安慰对照，包括安慰性穴位按压2篇，安慰针刺、安慰激光针刺、针刺病症非相关穴位、按压非穴各l篇，安慰按压非穴加西药对照l篇。

由上可知，国外文献中有38.5％均为国内研究者发表，对照方法包括安慰对照和空白对照两种。

分析讨论

以下针对国内外针刺治疗PD临床研究文献中最常用的药物对照、安慰对照、空白对N3种对照设置方法进行分析讨论。

1.药物对照药物对照即针灸治疗与临床公认有效的治疗药物进行对照。从检索到的文献可以看出，药物对照尤其是西药对照，是目前国内针刺治疗PD临床试验中最常用的对照方法。西药对照组常用的标准对照药物包括非甾体类抗炎药(non—steroid anti4nflainl33atorv drugs，NSAIDs)和口服避孕药(oral contraceptives，OCP)两类，其中NSAIDs是临床治疗PD

的一线用药。国内36篇西药对照文献中(包括2篇中药加西药对照、2篇安慰对照加西药对照文献)，有35篇均采用NSAIDs进行对照，占97.2％；l篇采用孕激素类药物安宫黄体酮对照。PD的中医病冈病机主要是“不通则痛”、“不荣则痛”，因此中药主要通过活血化瘀、补气养血的药物进行治疗，但由于中医治疗的特殊性，目前尚没有PD临床研究的标准中药对照药物。ll篇中药对照文献中(包括2篇中药加西药对照文献)，有l0篇采用中成药、l篇采用中药汤剂进行对照。l3篇国外文献中仅有l篇采用安慰按压非穴]／[INSAIDs进行对照。

采用药物对照，容易招募病例，便于实施，也有益于对有关疗效证据做出解释，但这种对照在对患者和操作者实施盲法时有一定困难，容易产生假阳性的统计结果，所需样本量也较大。因此，在选择药物对照之前，研究者应明确其优缺点，以便于正确运用。此外，由于目前尚没有PD临床研究的标准中药对照药物，为客观评价针灸疗效，在设立中药对照组时可考虑加设西药对照组。

2.安慰对照安慰对照在检索到的国内文献中应用较少，仅有3篇涉及，其中2篇用口服安慰剂维生素Bl对照，结果针刺组疗效均优于安慰剂对照组；1篇采用假针刺进行对照(针灸针轻点穴位一下，不进针)比较真针刺和假针刺三阴交穴对PD患者的镇痛差异，结果显示真针刺后疼痛值比针刺前明显降低，假针刺前后疼痛值无明显变化。

近年来国外针灸临床研究常用的安慰针刺／假针刺对照方法包括非穴位对照、非治疗穴位(病症非相关穴位)对照、穴位／非穴位浅刺法、穴位的非刺入法(包括牙签压迫穴位、streitberger’s安慰针具)、模拟皮表电刺激对照等。采用安慰对照的国外文献中，有4篇以病症非相关穴位对照进行穴位特异性研究；4篇采用非穴位对照，包括针刺与试验组穴位受相同神经节段支配的两经脉之间的非经非穴点(除针刺的位置不同外，在外观、操作及得气方面均与试验组相同)、安慰针刺非经脉上的穴位、按压非穴。2篇采用安慰性穴位按压对照(拇指轻置于穴位上不施加任何压力)，l篇选择按压非穴点加口服西药对照，结果穴位按压组疗效均优于对照组。还有Kempf D等采用激光针计算机系统将激光针刺与安慰激光针刺(与试验组处于相同时间和地点，但不激活设备)对PD患者的疗效进行对比研究。

有学者认为安慰对照组及假针刺对照组缺如是国内临床研究质量较差的原因之一，因此国外医学界对国内大部分针刺临床研究报道的可信度持否定态度。但是目前很多根据药物学研究中安慰剂原则设计的安慰针刺对照在合理性及可操作性方面尚存在很大的待完善空间，都不能达到在外观、感觉上与试验组没有区别，同时不产生特定疗效的要求。如韩国进行了一项真针刺与非刺人性假针刺的生物学机制比较研究，结果显示真针刺与假针刺进针时的力量比较有显著性差异，而且受试者能够明显地感觉到真针刺与假针刺是两种不同的刺激方式，真针刺的进针感明显强于假针刺。部分学者认为，针刺经历也会影响到安慰效应，对于没有针刺经历的患者，安慰作用可能更大。此外，目前安慰针刺／假针刺缺乏统一标准，比如非穴的定位、浅刺法针刺的深度等。而且安慰针刺不仅在设计上存在一定困难，同时也面临伦理学困难，如美洲不允许安慰针刺对照。。

3.空白对照空白对照指试验期间试验组进行针灸治疗，对照组不进行任何干预，以排除疾病自愈趋势对结果的影响。空白对照常在以下两种情况中需要和适用：一即有理由确信研究终点是客观的，二是在难以或不可能实行双盲时。PD为阵发性发作的疼痛病症，一般在月经来潮的48—72h内发作，常在月经的第l天(24h内)疼痛最为剧烈，随着月经期的结束疼痛逐渐减轻或消失，由于本病的发作特点以及针灸临床研究中盲法实施的特殊性，空白对照是针刺治疗PD临床研究中常用的对照方法。国内有3篇文献报道，当患者疼痛无法忍受或疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥8时给予口服阿司匹林泡腾片，其中1篇指出在病例报告表(case report form，CRF)中进行了详细记录，但均未描述空白对照组的服药人数等详细情况。上述3篇文献均得出针刺治疗PD优于空白对照的结果，与国外的一个小样本临床试验结果类似，但因每组的样本量均小于40例，所以证明的效力有限。

与国内文献不同，l3篇国外文献中空白对照运用颇多。2篇文献的空白对照组患者除休息20min外，未给予任何额外治疗措施。2篇文献的空白对照组患者疼痛无法忍受或VAS一>8时可给予口服阿司匹林泡腾片，并通过痛经日记记录患者治疗本次月经期及随访月经期服用止痛药的情况，同时在基线资料中写明各组服用止痛药的人数和比例。另有1篇文献根据患者的意愿，同意随机分配的患者如分配至空白对照组则在试验期间不接受治疗，试验结束后再进行针刺治。

结语

从2000年--2011年国内外针刺治疗PD临床研究文献数量来看，国内文献明显多于国外文献。l3篇国外文献中，本课题组发表4篇。根据《针灸临床研究规范》的要求，对照组的设立在确定针灸适应症和准确评价针灸效果的临床研究中是极其重要和必要的，而不设置对照组，或者设置不合理的、条件不相宜的对照组无疑会影响临床研究结果的科学性和可信性。本次检索获得文献中，国内文献有接近半数者未设置对照组，而国外文献均设置了对照组，说明国内相关临床研究的方法学质量和论文发表水平都有待于进一步提高，但同时我们也看到国外文献中38.5％均为国内研究者发表，说明国内研究者已经开始重视针刺临床研究的方法学质量。从对照设置方法来看，国内文献中最常用的对照方法为药物对照，国外文献则更多倾向于空白对照及安慰对照的应用。

据目前已发表的针刺治疗PD的系统评价指出，由于受研究方法学质量不高的限制，目前尚没有确切的证据表明针刺治疗PD的疗效，需要进一步开展严格设计的大样本随机对照试验来加以证明。2011年本课题组采用多中心随机对照的研究方法，对比观察电针组与非针刺组对PD患者的镇痛效应，证实了电针治疗X寸PD有效。因此，鉴于合理有效的对照设置在针灸临床研究中的重要作用，只有根据明确的研究目的提高对照组设立质量，才能从整体上提高针刺治疗原发性痛经临床研究水平。