支原体、衣原体感染引起的非淋菌性尿道炎和宫颈炎的治疗

知易无大过 2014-07-26

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支原体、衣原体感染引起的非淋菌性尿道炎和宫颈炎的治疗

目前治疗沙眼衣原体、支原体主要选用四环素类（包括四环素、多西环素、米诺环素等）、大环内酯类（包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素等）和喹诺酮类（包括氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星等）药物。干扰细胞壁合成的抗菌药物如青霉素、头孢菌素、磺胺等对支原体不敏感，这些药物对衣原体的杀灭作用也非常弱。

一、四环素类

四环素类属快效抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用，其作用机制主要为与细菌核糖体30S亚单位在A位上特异性结合，阻止氨基酞－RNA在该位置上的链接，从而阻止肽链的增长和细菌蛋白质的合成；其次，四环素类可引起细菌细胞膜通透性的改变，使胞内核苷酸和其他重要成分外漏，从而迅速抑制DNA的复制。

1.多西环素（强力霉素）为长效、光谱的半合成四环素抗菌素，由土霉素6α位脱氧而制得。其抗菌力较四环素强，而较米诺环素稍弱，口服吸收良好，排泄缓慢，血液浓度维持较四环素持久，有较高的脂溶性，因此对组织穿透力强。t1/2为18～22h，不良反应类似四环素，但较轻，且不受食物的影像。微生物对本品与四环素、土霉素等有密切的交叉耐药性。

2.米诺环素（美满霉素）是第2 代半合成的四环素类药物，与四环素的药理作用相似，但抗菌谱更广，对G＋和G－，特别是对四环素耐药菌株敏感，对沙眼衣原体的抗菌作用较显著，主要为抑菌作用，高浓度时具有杀菌作用。该药口服吸收迅速而完全，且不受食物的影像，t1/2约16h，亲脂性高，容易渗透进入许多组织和体液中，使其在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度，因而疗效较高。米诺环素的不良反应主要为眩晕及胃肠道反应，一般在服药开始后的前3d内出现，逐渐减轻，停药后症状消失。

二、喹诺酮类

喹诺酮是一类母核为4－喹诺酮的化学合成药物，抗菌机制主要于细胞或支原体DNA螺旋酶，组织DNA复制、修复、染色体分离、刻录等功能，从而达到杀菌的目的。

1.左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，抗菌活性是氧氟沙星的2倍。口服吸收良好，1～2h后血浆浓度达峰值，t1/2 为6～8h。

2.司帕沙星是一种氨基双氟喹诺酮类抗生素，该药抗菌谱广，对G－、G ＋以及沙眼衣原体、支原体都有很强的。对泌尿生殖道组织的渗透性良好，组织内药物浓度高于同时药物血浓度数倍。司帕沙星在第8位上引入氟离子使其在体内吸收良好，t1/2在体内长达15.8～16.9h，可1次/d给药，故患者依从性好，并且不良反应发生率低，但有光敏感性，使用时应避免日晒。

3.加替沙星是一种光谱、高效的第4代喹诺酮类新药，为8－甲氧基氟喹诺酮类外消旋体化合物。通过抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶IV，从而抑制细菌DNA的复制、转录及修复。本药在唾液、精液、前列腺液及肺、肾等组织中均有分布。口服吸收良好，且不受食物因素影像，绝对生物利用度为96％，口服1～2h 后达到血药高峰浓度。

4.莫西沙星是第4代新型8－甲氧基氟喹诺酮类广谱高效抗菌药物，比传统喹诺酮具有更广谱、更强的抗菌活性。莫西沙星同时抑制拓扑异构酶IV和DNA旋转酶，对第1步突变菌株仍然有效，不易产生耐药性。导致对青霉素类、头孢菌素类、糖肽类、大环内酯类和四环素类耐药基质不影响莫西沙星的抗菌活性，莫西沙星和这些抗菌药无交叉耐药性，其抗菌活性是左氧氟沙星16倍。口服吸收良好，食物对本品影像小，t1/2为2～14h，不良反应小，光毒性低，安全性和耐药性均良好。

三、大环内酯类

大环内酯类是由链霉素产生的一类弱碱性抗生素，作用于细菌细胞核糖体50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑制剂。近年来，由于本药的过度应用，造成耐药菌株的日益增多。大环内酯类药物之间存在较密切的交叉耐药性。

1.交沙霉素是一种16环的大环内酯类抗生素，抗菌谱广，对G－和G＋、支原体、衣原体均有较强的抗菌活性，口服吸收效果显著，组织中药物浓度高，在泌尿道和前列腺中的浓度远比血液中高，t1/2约1.7h。本品不良反应主要为消化道反应。需要注意的是交沙霉素药用品为游离碱，应整片吞服，以免接触胃酸损失效价。

2.克拉霉素14元大环内酯环，第6位被甲氧基取代。对胃酸的稳定性高，口服后血药浓度高而持久，绝对生物利用度高达50％且不受食物影像；对组织和细胞穿透力强；t1/2为3～4h，不良反应主要为消化道反应，发生率约为10.6％；孕妇禁用，年龄<12岁的儿童不用。

3.罗红霉素该药耐酸，吸收好，血药浓度高。口服单剂150mg罗红霉素，2h血浆浓度达峰，平均0.6～7.9mg/L，其生物利用度为72％～85%，进食可使生物利用度下降50％，若与牛奶同服因本品的脂溶性强而吸收良好。在组织和体液中分布较红霉素明显为高，但母乳中含量甚低。血药峰浓度比红霉素高2倍，且吸收率不受年龄的影影响，在重要组织和体液中浓度比血清高，体内分布广，t1/2为8.4～15.5h，不良反应较轻。

4.阿奇霉素是在红霉素内脂环的9α位点上插入了1个甲基取代氮，从而产生1个15元的大环内脂，使其抗菌谱增宽，抗菌活性增强。其作用机制主要与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制依赖于RNA的蛋白合成（不影响核酸的合成），从而起抗菌作用。该药口服给药后迅速进入血清，大多分布于细胞内，对组织亲和力强，组织浓度远高于血浓度（高出最大血浆浓度50倍），排泄慢，组织t1/2长，35～48h。

用药方法及注意事项

治疗原则为早期诊断、早期治疗，及时、足量、规则用药，不同病情采用不同的治疗方案。另外还应根据国内情况采用不同的治疗方案。目前国外（美国CDC）推荐的治疗方案有些明显不符合我国国情，如治疗非淋菌性尿道炎或宫颈炎用阿奇霉素1g，1次顿服，在我国采用较少。本文仅对一些在我国应用较广，疗效确切的治疗方法进行介绍。

一. 成人感染治疗

1.四环素类

多西环素：第一次200mg，以后100mg口服，2次/日，连用10～14天。米诺环素：第一次200mg，以后100mg口服2次/日，连服10～14天。