温阳法在慢性肾衰治疗中的应用及研究进展

温阳法在慢性肾衰治疗中的应用及研究进展

慢性肾衰(CRF)是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。一旦肾功能损害发生后，其损害的进展均呈进行性恶化，直至发展为终末期肾功能衰竭。在CRF的非替代治疗过程中，中医药在早期预防，延缓病程发展方面日益显现出独特的优势。中医治疗慢性肾衰治法多种，其中近年来温阳法在慢性肾衰治疗中的应用，日益受重视。现综述如下。

1.关于温阳法在慢性肾衰治疗中应用的不同观点

1.1温阳法在慢性肾衰治疗的应用，一些学者持谨慎态度，认为温阳法可以加重病情，使肌酐和尿素氮升高；如郭彦聪等…认为对于慢性肾衰竭的本质多认为是气阴两虚，主要是脾气虚和肾阴虚，治疗上以参芪地黄汤为主补肾健脾，同时根据辨证论治的原则加减化裁；补肾亦可用仙灵脾、肉苁蓉、补骨脂等温润之品，慢性肾衰竭患者一定慎用桂、附等温燥药。梁晓平[2]认为脾肾亏虚，浊邪内蕴，是 CRF常见的病理变化。治疗过程中主张平补平泻，缓缓图治，补气少用人参，滋肾不用龟鳖，使补气不滞、滋肾不腻。而温阳药则需慎用附子、肉桂、鹿茸等一类温燥之品，滥用温燥，难于中病，且戕阴液；临床常导致血肌酐、尿素氮上升。而肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、狗脊等温润之品，则无此副作用，可据证选用。补肾益元则可通过选用滋阴而助阳、益阳而育阴之品，达到平补肾元之目的。吴德芸[3]认为慢性肾衰竭之本，即脾肾阳虚，治疗脾肾阳虚，不能应用大剂量的峻补药物，而应该长期调理，用药则刚柔相兼，缓之补之。在应用温阳药时，应补阴以配阳，而促使阳从阴复，配合滋肾药物，可予鳖甲、生熟地等。

1.2大部分学者认为认为慢性肾衰存在阳虚，温阳法是治疗慢性肾衰的主要治法。如：王济生[4]认为慢性肾衰竭病机为本虚标实，本虚为气、血、阴、阳虚损，主要为脾肾亏虚；标实为湿浊、水毒、瘀血，主要病位在脾、肾，其中脾肾衰败、湿浊水毒内留是病机的关键，由于脾肾衰败，气化失司，脾肾阳虚、水瘀互结，当予制附子、干姜、白术、茯苓、大腹皮、泽泻、猪苓、丹参、当归、川芎等健脾温肾，活血利水。张金华等[5]认为慢性肾衰脾肾阳虚可用炮附、熟地、肉桂、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、白芍、白术、甘草等加减治疗，其中附子一般要炮制后使用，可用至6克，另外一切胶类血肉有情之品均应禁忌，以免助长氮质血症的发展。栾洪文等[6]认为慢性肾衰辩证分型：脾肾阳虚、寒湿内蕴型，治以温补脾肾、化湿降浊，方用温脾汤合吴茱萸汤，若嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲、远志、郁金，甚则用苏合香丸。傅晓骏[7]认为慢性肾功能衰竭病因众多，病机复杂。主要是寒伤肾阳，肾失封藏，肾阳亏虚，命火不足。根据慢性肾衰的基本病理变化是寒伤肾阳，命火衰弱，湿浊内停；其治法应为温阳散寒，化湿排浊，方用加味温脾加桂枝汤；其中温脾汤温补脾肾之阳，泻下寒冷之积；桂枝辛温通阳散寒，利水、下气行瘀；但对湿浊郁久化热，或肝肾阴亏，肝阳上亢者应辨证论治。

1.3部分学者认为阳虚是慢性肾衰早期的证型，温阳法从早期起就可以开始应用。周福明旧’认为曼性肾衰早期表现属虚证，主要是脾肾阳衰，虽兼有浊邪，但不甚严重。到后期阶段，虽然虚实夹杂，而脾肾更亏，湿浊瘀毒偏盛，邪正相较，邪实更为突出，创制温阳泄浊汤临证加减治疗，方由熟附子、炒白术、黄芪、大黄、薏苡仁、茯苓、川芎、当归、芡实等且成。方中大黄，旨在荡涤浊邪，其味苦性寒，与附子同用，“去性取用”，即去其苦寒，存其泻下，加强通腑泄浊作用，加强了肠道排泄毒性物质的能力。肖相如[9]认为在慢性肾病向肾衰发展的过程中，在肾功能不全失代偿期之前，其基本病机是以肾虚为主而偏于阳虚的，主要是肾的气化功能减退，慢性肾衰在失代偿期之前的治疗应以温肾化气为主，温’肾化气是慢性肾衰早期的基本治法，以肾气丸为主方加减治疗。

1.4部分学者认为温阳法在不同阶段，不同兼挟时有具体应用方法，如肖相如[9]认为：(1)温阳解表法用于慢性肾衰过程中合并外感寒邪时，可与麻黄细辛附子；(2)慢性肾衰的患者如果上有呕吐、下有便秘宜用通腑泻浊，辨别乃寒实内结，治宜温下寒结；(3)慢性肾衰尿毒症时以呕吐为主症，不伴有便秘，其中寒湿中阻，宜用温化降浊法，方如人参半夏汤、小半夏加茯苓汤，寒甚呕吐重者可用吴茱萸汤加减；(4)慢性肾衰出现水肿阳虚表现者可用温阳利水法，其中脾阳虚衰者治宜温阳健脾利水，方用实脾饮加减；肾阳虚衰，治宜温肾利水，方用真武汤加减；(5)在慢性肾衰的过程中有表现为中阳虚衰者，证见大便泄泻、脘腹胀满冷痛，治宜温中健脾，方用理中汤加减，若腹泻顽固不愈者，宜温中固涩并用，方如理中桃花汤加减，甚者可用姜附四神汤温补脾肾与固涩并用。

1.5个别学者认为治疗慢性肾衰，可以重用附子以温阳。戴恩来[10]认为慢性肾衰竭多由慢性肾病日久不愈发展而来，其病位在肾。治疗过程中，长期运用抗生素、细胞毒类药物、中药清热解毒药物是损伤阳气的重要因素。戴教授认为，从中药性味分析抗生素，多属苦寒之品，而细胞毒类药物则是大苦大寒，苦寒之品最易损伤阳气，长期滥用此类药物，必然损伤元阳。可见，当慢性肾病发展至慢性肾衰竭时，已成肾阳虚衰之本。加之使用激素，激素属辛燥大热之品，长期使用，先耗伤肾阴，继而阴损及阳，导致阳虚。慢性肾衰竭多因外邪侵袭、饮食内伤等加重阳气的虚损。另外，长期使用大黄制剂等大苦大寒之剂大寒伤阳，使本已虚损之阳气更加虚衰。慢性肾衰竭在发病及发展过程中，肾阳虚衰是其主要病机。慢性肾衰竭中医治疗应始终抓住阳气虚衰、肾气不足这一根本，治疗以温补肾气为主，选用金匮肾气丸为主方化裁，慢性肾衰患者病程较长，阳虚表现较重，多见阳气虚衰，阴寒独盛，加重方中制附片用量，用制附片30—90 g，先煎1小时，以30 g为基础，随阳虚表现的加重和病情的发展以30 g递增，温补阳气，通阳散寒；肉桂3～lO g，小量用以引火归原，量大则与附片共奏益火之源之功；熟地20 g、山药20 g、山萸肉20 g，改泽泻为泽兰20 g，茯苓20—30 g，丹皮10 g，全方共奏温阳益肾之功。

2.含温阳法的中药制剂的临床研究

傅晓骏等[11]治疗组在基础治疗+肾毒宁合剂(黄芪、黄精、大黄、沉香粉、桃仁、仙灵脾、丹参等)，扶正温阳、化瘀泻浊，研究结果表明，肾毒宁治疗62例CRF患者近期疗效显著，总有效率达87.5％，对早中期CRF效果更佳，比单纯的西药对照组更具有改善肾功能，促进毒素排出的作用。同时在长期疗效观察中看出肾毒宁比西药对照组在延缓肾衰竭进展作用上效果更显著。其中中药发挥了温阳补肾、逐瘀泻毒等作用的结果，通过它们的作用调整了机体的代谢功能，增加机体对病理产物的排出，减少了体内有机物的潴留，从而促进尿素和肌酐等毒性物质排出。廖竹芬[12-13]将60例患者随机分为2组各30例。治疗组以复方丹参注射液静脉滴注合内服温阳通利方(熟附子、桂枝、干姜、大黄、白术、炙甘草、黄芪、茯苓、泽泻、猪苓、益母草)治疗；对照组以常规对症处理合肾安注射液静脉滴注治疗。结论示复方丹参注射液合温阳通利方治疗慢性肾功能衰竭总有效率为93.3％，可以有效改善临床症状及肾功能。黄蔚[14]采用温阳活血法内外合治，口服温肾健脾活血汤(由仙灵脾、锁阳、胡芦巴、黄芪、当归、党参、白术、茯苓、甘草、丹参、川芎、白茅根、益母草、熟大黄等组成)，另用通腑泻浊汤(由煅牡蛎、土茯苓、熟大黄、红花等组成)保留灌肠，此外，将口服药渣和灌肠药药渣合并，用纱布包好蒸热后外敷肾区。予口服包醛氧淀粉组对照，观察治疗后的症状、体征、血尿常规、肾功能、血脂和临床综合疗效。结果显示治疗组和对照组总有效率分别为91.5％(25／27)、52.3％(14／27)，治疗组在改善肾功能、血脂、血液流变学等方面明显优于对照组。沈维增[15]把治疗组(33例)在对照组治疗基础上加服温阳利水、化瘀泄浊中药治疗(基础方药物组成：熟附子9 g、黄芪30 g、当归12 g、茯苓15 g、鱼腥草20 g、车前草15 g、丹参20 g、生大黄(后下)9一12 g、枳实12 g、厚朴12 g)，以计算血清肌酐(scr)值升高l倍所经历时间(月)的方法评估CRF的进展速度。结论示在低蛋白饮食和控制高血压的基础上加用温阳利水、化瘀泄浊中药可使CRF进展速度明显延缓。吴佳武[16]临床治疗慢性肾衰在西医治疗基础上加用经验方温阳清浊汤(人参、茯苓、白术、白芍、炮附子、菟丝子、枸杞、杜仲、巴戟天、竹茹、法半夏、陈皮、葛根、桑螵蛸、生大黄等)，方中真武汤温脾阳：菟丝子、枸杞、杜仲、巴戟天温肾补阳，临床观察显示加用中药汤剂临床疗效及改善血肌酐、尿素氮方面优于单纯西医治疗组。刘彦晶[17]把中医诊断为肾衰，中医辨证脾肾阳虚纳人中医治疗：(1)口服中药(炮附子先煎10 g，党参，仙灵脾，巴戟肉，生大黄，土茯苓，蚕砂，当归，六月雪)(2)灌肠治疗：大黄30 g，炮附子10 g，蒲公英15 g，益母草30 g，槐花15 g，煎汤，取汁保留灌肠；结果总有效率为83.3％。焦敏芳¨引采用温阳通腑降浊法(干地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、桂枝、附片、生大黄)治疗阳虚浊毒证慢性肾衰竭患者30例，并随机与对照组(口服包醛氧淀粉)30例进行比较。在显效率、总有效率、改善患者症状、增加肌酐清除率、降低血肌酐、远期疗效观察方面治疗组均优于对照组，提示温阳通腑降浊法是治疗阳虚浊毒型慢性肾衰竭有效的治疗方法。来永兰等¨引治疗慢性。肾衰BUN为(25.72±4.37)mmol／L，Scr为(521.62±27.45)umol／L者用祛浊温阳汤保留灌肠治疗(方剂：生大黄、制附子、蒲公英、煅牡蛎、紫花地丁、丹参等辨证加减；肝肾阴虚加龟版、熟地；气阴两虚加黄芪、麦冬；脾肾阳虚加仙灵脾、巴戟天、肉桂)临床观察提示治疗组在改善尿素氮、血肌酐方面上优于对照组，在一定程度上也起到了透析的作用。

3.含温阳法的中药制剂的实验研究

李均等㈣0采用单侧输尿管结扎(UUO)肾实质-纤维化模型。将大鼠随机分为4组，即：假手术模型组、温阳活血治疗组、蒙诺组。药物治疗14天后，收集尿液，检测尿N.乙酰一B D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)，处死大鼠，腹主动脉采血观察肾功能，取肾组织观察其病理改变，并应用免疫组织化学方法检测肾组织CTGF的表达。结论示温阳活血方(由桃仁、红花、肉苁蓉、仙灵脾、牡丹皮等)可降低UUO大鼠尿NAG和血BUN，而具有保护肾小管功能和改善肾功能作用，可能与其能抑制肾组织CTGF过度表达而减缓肾纤维化病程进展。另外李均等心u还体外培养健康SD大鼠肾成纤维细胞，随机分为6组：假手术组、模型组、温阳活血方组、肉苁蓉组、桃仁组、福辛普利组。检测药物血清干预细胞72小时培养上清中FN、LN浓度。结论表明温阳活血方可能通过抑制成纤维细胞分泌FN、LN，进而减少细胞外基质(EcM)堆积，从而对肾间质纤维化起治疗作用。李博等[22]观察了中药复方尿毒净液(制附子、生大黄、煅牡蛎、蒲公英、益母草、丹参、川芎等)延缓5／6切除大鼠慢性肾功能衰竭进程的作用，实验结果证明中药复方尿毒净液和洛丁新能延缓慢性肾功能衰竭的进展，改善慢性肾功能衰竭动物的氮质血症，减少尿蛋白。中药复方组大鼠血尿素氮、肌酐、尿蛋白定量等指标优于洛丁新组，尤其第12周明显。

4.总结

慢性肾衰发展过程中脾肾亏虚是根本，这成为各位医家的共识。而脾肾阳虚处在哪一阶段，是早期、还是末期、抑或就是慢性肾衰本虚的根本都存在争议。故温阳法的选择也有异同，有的治疗慢性肾衰基本方剂是温阳之品，有的提倡早期应用温阳法，有的在不同阶段、不同兼症使用不同温阳法。如在使用附子方面，各家看法不一致，有的认为慎用附子、干姜等温燥之品，使用仙灵脾、肉苁蓉、葫芦巴等温润之品；有的没有避讳，辨证基础上使用炮附子6～12 g；有的大剂量大胆使用，笔者认为这跟地域条件不无关系。总之，应当结合患者具体情况，当辨证论治。