|
李建民，北京市中西医结合医院肾内科、 主任医师，教授、医学博士、博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者。 【小猫医话】医学总顾问。 真武汤的应用 讲师：中西医结合医院李建民教授 主持：厦门大学沈剑刚教授 特邀主持人沈剑刚教授现任香港大学中医药学院教授，副院长（科研），研究生管理委员会主席、香港医院管理局中医药科研发展委员会成员，是香港中医药管理委员会中药组成员医|学教育网收集整理。1984年获得湖南中医学院学士学位，1990年中山医科大学中西医结合硕士学位，1998年中国科学院生物物理研究所博士学位，先后在第一军医大学、美国哈佛大学医学院、达茨茅斯大学医学院、新墨西哥大学健康科学中心、香港中文大学、香港大学从事中医、中西医结合的临床、教学和科研工作达30年，运用多学科技术和方法开展心脑血管病的基础与临床和中医药防治研究，现为美国及中国12间大学的客座教授，多个国际学术团队成员，多个国际医学杂志编委，作为项目负责人承担中国、美国和香港30余项研究基金课题，获得中国及国际多项研究成果奖，发表论文130余篇，其中SCI论文85篇，出版专著13部，其中国际医学专著7部，获国际专利。 所以这一类的方子常常是真武汤合上厚朴生姜半夏甘草人参汤，当然是去甘草了，或者是用厚朴温中汤合四逆散、四逆汤合上真武汤，这一类加减灵活的合方，但是我常常加上益母草、车前子、泽兰、泽泻、猪苓或者合上陈士铎《辨证录》的决水汤，用车前子、王不留行这一类的方子，临床上是经常能见到的。 下面我们看一下叶天士的医案：“叶天士《临证医案指南》肿胀篇：邹（三九）深秋霍乱转筋，必有暴冷伤及脾胃。病机一十九条，河间皆谓热，亦属偏见，愈泻愈胀，岂是实症。夫酒客之湿，皆脾胃阳微不运，致湿邪凝聚，气壅成胀。见胀满彻投攻下，不究致病之因，故曰难调之症。生白术草果熟附子浓朴广皮茯苓。” 李建民教授备注释义：本方为叶天士惯用手法：附子、茯苓、白术取之真武汤，加草寇仁、厚朴、陈皮直中中焦。这是叶天士惯用的手法，附子、茯苓、白术就是真武汤温阳逐湿的三味药，加厚朴、草寇，这是厚朴温中汤的主药。本法临证结合现代疾病研究可应用于慢性心衰竭、心肾综合征、慢性肾衰竭（膜性肾病、糖尿病肾病、FSGS）出现水肿、腹胀难忍、大便稀薄次数增多、小便不利之侯属于脾肾阳虚、水湿泛滥之侯。水湿停中焦为主的，按伤寒论释义为少阴水气、停聚中焦。常常按照叶天士的这种手法去治疗” 下面看一个病历：肾衰心衰、腹胀难忍 老年女性78岁，出现双下肢水肿、按之如泥，水肿过膝近三年，近半年腹胀难忍、饮食不下，大便不干难解，流口水为稀薄痰涎，下肢怕冷至腰膝，舌体胖大、齿痕明显、苔滑润、脉沉细无力，尺部尤甚，心肌梗塞病史十年，最近4年血肌酐升高，血肌酐280umol/L左右徘徊。 西医诊断：心肾综合征 中医辨识：脾肾阳虚、水湿泛滥、气机升降失常之侯 选方：宗叶天士之法，真武汤去白芍、生姜加厚朴、草豆蔻、干姜，取厚朴温中汤之义、吴鞠通《温病条辨》加减理阴煎和张景岳用熟地黄之法。这是我临床上惯用的方法。 处方：制附子12克茯苓30克、厚朴20克、生白术40克、干姜6克、草豆蔻20克、当归30克熟地黄50克枳实20克车前子40克王不留行20克 服上方一周后下肢水肿明确性减轻，体重下降4公斤，腹胀难忍减轻多多，二周后腹胀难忍缓解，食欲改善、大便通畅，体重下降8.2公斤。血肌酐下降至190umol/L。对于慢性肾衰在我们科，常常会取得在短时间内血肌酐下降30%的幅度。 这个病历我多说一句，心梗在我们国家是一种比较常见的病，常常会因为心衰比较严重，容量负荷的改变，引起肾脏功能的改变。有些老年同志，因为心梗或肺部感染用一些抗生素、用药不当，会引起血肌酐的增加，注意逆转方方面面的这种过程，常常会使血肌酐明显的下降。还有一种，心梗以后，或者慢性心衰的患者，我们反复去用利尿剂，用完利尿剂之后出现血尿酸、血肌酐的增高，这一类的患者，通过停用利尿剂，加上中药，用我们这个方子——叶天士的方法真武汤去加减，常常会取得血肌酐降为正常的这种疗效，这一类的患者在我们科也经常能见到。 下一个病历：膜性肾病合并肺栓塞 中年女性，膜性肾病2期：尿蛋白定量12克，西医方案为激素加免疫抑制剂病情缓解下降为5.6克左右，血浆白蛋白在20g/L左右，出现肺栓塞症见咳嗽气喘，动则加剧、不能行走一米。经北京某医院肾内科抢救后来我院门诊诊治，伴有下肢水肿严重按之如泥，大便不畅二日一行。舌质淡胖大、有齿痕、苔滑润，脉沉细无力。 中医辨证：肾元虚损、水湿泛滥水瘀互结于肺 处 方：葶苈大枣泻肺汤和麻黄附子细辛汤、真武汤加生黄芪90克、三七9克、生黄芪90克、益母草30克、葶苈子30克、桑白皮30克、炙麻黄6克、熟附子15克、芦根30克、丹参30克、苏子12克、生白术40克、当归20克、枳壳20克、桔梗12克、茯苓40克、生姜15克、桂枝20克、三七9克。 二周后水肿明确性减轻9公斤，肺部症状明显缓解，一月后所有症状消失，四个月后蛋白尿定量减少为2.2克，血浆白蛋白正常。这个病我也多说一句，不要看见这个肺栓塞，我们就用一些活血理气通阳的方法去治疗，还是得按照病人出现的这种症状，去辨核心病机肾元的虚损，标实是水湿泛滥、水瘀互结于肺。别一上来就说一定要用桃红四物汤、补阳还五汤或者是大剂量活血化瘀这种药物去治疗，这违背了中医临床辨识的机理。我觉得现代中医学借助药理学的研究是有一定的意义，但是中药药理研究也一定要结合中医的辨证论治去研究，不要乱用和瞎用，按照中医的思维去解决临床上的重症常能获得意外的疗效。 再看一个老年便秘的病例。 老年男性出现震颤麻痹10余年，大便不干不粘滞，难解费时费力，频频如厕反复六年余，伴有口中和、腰膝冷痛、睡眠质量差每天三小时左右，舌质淡胖大、苔滑润、脉沉细无力。 中医辨识：脾肾阳虚、不能为肠行其津液。 方剂选择：真武汤去生姜合陈士铎之暖阳汤加枳实、当归。 处 方：制附子12克、生白术50克、白芍30克、肉苁蓉30克、生黄芪50克 茯神20克、枳实20克、当归40克 服上方一周大便畅通，精神明确性好转，三周后震颤麻痹症状好转。老年患者出现大便难解费时费力，频频如厕，伴有腰膝冷痛、睡眠质量差，我常常合上暖阳汤去治疗能获得意外的疗效。阳虚和气虚最大的区别就在于腰膝的冷疼，再一个气虚的患者睡眠质量差很少见，只有阳虚出现睡眠质量差。虽然方简单，但疗效不错，也是用真武汤合上暖阳汤加减。 我们再看一看真武汤合上通络保肾复方经验方加减：慢性肾衰竭血肌酐增高 中年女性60岁，出现双下肢水肿、按之如泥，水肿过膝近三年，近半年全身乏力、食欲不振，恶心呕吐、大便不干难解二三天一行，下肢怕冷至腰膝，舌体胖大、齿痕明显、苔黄黑腻而滑润、脉沉弦细无力、尺部尤甚。血肌酐460-498umol/L、血色素8.8克/L。 西医诊断及治疗意见：慢性肾衰竭，建议透析前准备透析治疗。 中医辨识：脾肾阳虚、水湿内蕴、湿重于热 方剂选择：真武汤去生姜合陈士铎之暖阳汤加枳实、当归。 处 方：真武汤合李建民教授通络保肾复方经验方加减： 生黄芪50克、白茅根50克、车前草50克、丹参30克、三七6克、 生白术30克、制附子15克、黄连6克、车前子50克、白芍15克 土茯苓50克、熟地黄50克、生姜20克 服上方后每天大便7-8次，自觉非常舒服，二诊减少制附子为9克、白芍9克，大便次数减少为每天1-2次，坚守复方治疗一个月后复查血肌酐400umol/L、体重下降5公斤，目前已经稳定维持一年余血肌酐稳定430-460umol/L之间，水肿消失，精神和食欲等症状良好。我们在用中药治疗慢性肾衰竭血肌酐增高，非要把血肌酐治到正常是不可能的，我们能保持稳定就是对患者最好的治疗，在临床上我们只知道用真武汤加减治疗慢性肾脏病、肾衰、心衰，有时候患者属于气虚偏重的怎么办呢？ 这个患者是合并高钾血症的，2016年8月24号第一次看到住院患者老年男性慢性肾衰竭血肌酐430umol/L，血尿酸600umol/L左右徘徊，高血钾5.8～6.8umol/L之间，心包积液、胸水、心衰、双下肢水肿过膝按之如泥，会诊查看患者，GFR仅仅有16ml/min，建议进行血液透析治疗，患者及家属拒绝。没有办法，内科保守降钾利尿治疗同时开出补益脾肾之气、温通心阳和活血解毒之法的方剂30副，服用21副，血肌酐下降至300umol/L，血钾维持4.8umol/L左右，体重下降，水肿、胸水、心衰心包积液等基本消失，继续中药调整二个月，目前血肌酐维持330umol/L左右。 处方为李建民教授通络保肾复方经验方加减： 生黄芪50克、白茅根50克、车前草50克、丹参30克、三七6克、 生白术30克桂枝20克、肉桂9克、砂仁12克、乌药15克 防风12克、土茯苓50克、萆薢20克、菟丝子20克 前五味药：生黄芪、白茅根、车前草、丹参、三七是通络保肾复方经验方的基础方，患者有血钾偏高，加桂枝、肉桂、砂仁、乌药这四味药通阳理阳专门针对高钾血症。这类患者还有一个问题就是血尿酸增加，所以用防风、土茯苓、萆薢，用生白术、菟丝子脾肾双补。有这样一个方子临床上也能常常取得良好的疗效。 今天讲真武汤，但要注意偏脾肾阳虚用真武汤去加减，偏脾肾气虚用经验方去加减。治疗肾衰、心衰合并高钾血症注意通阳、温阳、理阳。今天再次强调慢性肾衰高钾血症并非是中药的禁忌症，如何合理的辨证施治，选择合理的中药药物，在通阳、温阳、理阳上下功夫去治疗慢性肾衰高钾血症是一个很好的尝试。今天就讲这么多，谢谢大家!再次感谢香港大学沈剑刚教授的主持和点评。 文字整理：李建民教授指导、陆红梅、 夏松辰整理 《小猫医话》制作组：蝴蝶养生智囊团 期待更多喜爱医学的人士加入！
目前3000+人关注了我们的微课 赶快加入我们吧
⊙版权声明：本文原创，版权归【小猫医话】所有。转载请注明出处。尊重个人劳动成果，侵权自负！！ |
|
|
