讲透60方第1课李建民教授:清心莲子饮加减治疗IGA肾病临床体会

中医药方便 2020-09-03

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华医世界

昨晚，第1期“临床实战·一方一体会”讲透60个经典方大型公益直播课在华医世界直播平台揭开帷幕。

本次课程是由北京市中西医结合医院肾内科与华医世界中医教育服务平台联合主办，截止到发稿前，线上直播人数累计19392人次。

课前致词

图*北京市中西医结合医院徐春凤院长

图*北京市中西医结合医院肾内科副主任刘秀萍教授

图*北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授

李建民教授说：我们要给大家的，是临床中最实用的治病用药方法，充分掌握60个方剂的组方意义与灵活运用，把临床症状、检查指标都转换成中医思维中所需要的信息，再辨证用药，灵活用方！

课程知识点梳理

概述

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴有C3沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球疾病。年轻人多见，发病年龄多位于20-40岁之间。

临床表现：单纯血尿、血尿伴有蛋白尿、肾病综合征、急进性肾炎、AKI on IgA肾病、慢性肾衰竭等最常见。

在我国IgA肾病居肾小球疾病之首位，为45.26%，约占终末期肾衰竭的26.69%。

临床实践证明，中医药治疗IgA肾病具有极大的优势。

IgA肾病属于中医学的“尿血、尿浊”之范畴。

中医病因：

多在人体御邪能力薄弱时，外感风热之邪。
思虑劳倦过度，损伤脾胃，致使气血失和，湿热内聚，瘀血阻络，血络损伤而成。
病延日久，或反复发作，正气损伤，邪气仍盛。

中医病机：

若机体气虚，则固摄作用减弱，就会出现血液与精微物质的流失，在IgA肾病中临床表现为血尿和蛋白尿。
若机体出现阴虚，则会导致阳偏亢，而阳盛则热，热邪伤及血络、迫血妄行，机体便会发生各种血证，在IgA肾病中则会表现为血尿。

因此，从中医病因病机的角度分析，气阴两虚对IgA肾病出现的血尿、蛋白尿具有至关重要的影响。

病理性质：本虚标实。

中医分型：

气阴两虚（所占比例最高）
肝肾阴虚
脾肾气虚
脾肾阳虚

清心莲子饮

出处：宋·《太平惠民和剂局方》“小便白浊，或有飧泄，遗沥涩痛，便赤如血”，其中尿浊、尿血即为IgA肾病的主要临床表现。

组成：黄芩、麦门冬、地骨皮、生甘草、车前子各半两；石莲肉、白茯苓、黄芪、人参各七钱半。

方歌：清心莲子石莲参，地骨柴胡赤茯苓，

芪草麦冬车前子，躁烦消渴及崩淋。

功用：清心利湿，益气养阴。

主治：心火妄动，气阴两虚，湿热下注，遗精白浊，妇人带下赤白；肺肾亏虚，心火刑金，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热。

方证分析：

心火妄动，气阴两虚，湿热下注，遗精白浊，妇人带下赤白；
肺肾亏虚，心火刑金，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热之证。

方解：

石莲子—取其清心火养脾阴又秘精微，对蛋白尿外泄有收涩作用。

补气四味药

黄芪—有消除尿蛋白，降低非蛋白氮的作用，故尿中蛋白明显多者，临证用量应加大。
党参—补气升阳。
茯苓—补中气淡渗利湿，且现代药理研究可以全面增强机体的免疫功能。
炙甘草—在现代药理研究中具有肾上腺皮质激素样作用。

清热六味药

地骨皮、柴胡—清肝肾虚热，此外地骨皮有调节免疫作用，降血糖，降血压，降低血清胆固醇的作用。
黄芩、莲子心—清上焦心肺之热，肺热清则清肃下行。
麦冬—滋阴清热，甘寒润肺，车前子通利水道，渗湿泄热。

此方补气与养阴清利之品并用，补气之品量轻味少与养阴味多量重配伍，益气养阴而兼清五脏之热，清利膀胱之湿热而秘涩固精相辅相成。

李建民教授认为：中焦脾胃虚弱，不能上承津液，影响津液输布、五经并行、合于五脏阴阳平衡，所致五脏阴伤、五脏虚热内生。

以黄芪、党参、茯苓、炙甘草为主体斡旋中焦而具有补益之功，改变中焦津液气机升降、输布于五脏。
其余六味药莲子心、麦门冬、黄芩、地骨皮、柴胡清利五脏之虚热、车前子清利膀胱之湿热具有补肾清肾之弱力为主线路。

临证所见IgA肾病蛋白尿、血尿，伴有原方所主病证主要有三个方面：

因心烦思虑、忧愁抑郁，伴有小便白浊，以及夜梦走泄、遗沥涩痛、便赤如血。
因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克，所致的口舌干燥、渐成消渴、睡卧不安、四肢倦怠、男子五淋、妇人带下赤白。
病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热。

清心莲子饮治疗IgA肾病要素：蛋白尿伴有血尿、口舌生疮、失眠心烦、腰膝酸软、舌尖红、苔白腻而干。

聂丽芳教授经验：

聂莉芳教授等分析总结出三个类证候：气阴两虚偏阴虚证、气阴两虚偏气虚证、气阴两虚并重证。

气阴两虚偏于气虚证的主证为神疲乏力、纳差、自汗、畏寒、咽干痛、腰酸痛。
气阴两虚并重证的主症为：易感冒、咽干痛、自汗、腰酸痛、纳差、手足心热。
气阴两虚偏于阴虚证的主症为腰酸痛、大便干、手足心热、目干涩、咽干痛、神疲乏力(症状按权重排序)。

三者共同具备的临床症状是腰酸痛、神疲乏力、咽干痛。

在临床上IgA肾病患者常无明显的特殊不适症状，仅仅具有腰酸、乏力和易感冒。

由此可见，气阴两虚证不仅是IgA肾病临床常见证候，也可能是一些无明显临床症状患者的潜在病机。

因此对临床上无证可辨的IgA肾病患者进行处方用药时，可试用益气滋肾、气阴双补法来进行治疗，聂老师喜用参芪地黄汤加减。

IgA肾病临床最大的特点就是蛋白尿伴有肉眼或镜下血尿。

杜老认为：IgA肾病蛋白尿伴有血尿，常常定义为气阴双虚、气虚偏重，伴有湿热下注、湿热之邪各有偏移不同，主张采用益气养阴、利湿清热、凉血止血之法。

脾肾气阴双虚偏脾胃气阴双虚中焦者，多选用四君子汤合二至丸。
偏肾气阴双虚者选参芪地黄汤。

李建民教授临证体会：蛋白尿量越大越注重补益中焦之气。

血尿明显加白茅根、石韦、小蓟、大蓟、三七、益母草等通淋止血之品。
兼有热象入血者，加槐花、生地、地榆、茜草、紫草之类等以凉血止血;此时纯用益气养阴，加熟大黄6-12克，取大黄清热止血、梳理热去通道之妙。
高尿酸血症加忍冬藤、茵陈，或土茯苓、绵萆薢、荆芥、防风。
eGFR降低、血肌酐升高或高钾血症加桂枝、肉桂、沉香、乌药，常常意外改善肾功能。

IgA肾病发展到慢性迁延期常兼见瘀血之证，在临床辨证治疗中，若能辨证精当，巧妙运用活血化瘀之品，往往能收到很好的治疗效果，川芎、丹参、益母草、红花、三七。运用活血化瘀之品一两味即可，勿令过也。

张琪教授：气阴两虚、湿热留恋用清心莲子饮。疾病初期，病势颇急，尿血量多，呈肉眼血尿者，尚属易治。而久病血尿，时轻时重，反复发作，肉眼与镜下血尿交替出现，病势虽缓，然治愈颇难。

医案举隅

主症：IgA肾病患者反复出现血尿迁延不愈，肉眼或镜下血尿，尿黄赤而灼热，倦怠乏力，五心烦热，口干而粘，舌淡红，苔白微腻或少苔，脉细数。

辨证：气阴两虚、湿热留恋。

方剂：清心莲子饮加减。

组成：

黄芪30g	党参20g	麦冬20g
地骨皮20g	白茅根50g	茯苓20g
小蓟50g	生地黄20g	车前子15g
甘草15g

方证分析：

久病血尿，以气虚统摄失职为多。
血尿日久必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，故立本法。
久病血尿，以气虚统摄失职为多，血尿日久必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉。

故主张采用益气养阴、利湿清热、凉血止血法施治。

随症加减：

热盛者，加桅子、生地等凉血止血;
若湿热渐去，常配龙骨、牡砺、海螵蛸、茜草以增收涩止血。
若兼有热象者，加桅子、生地等以凉血止血;
若湿热渐去，常配龙骨、牡砺、海缥峭、茜草以增强收涩止血之力。

此时若纯用益气养阴，收涩止血之品，恐过于塞滞，每加大黄3-7克，以疏泄气血，使补而不滞，摄而不凝，且大黄尚有清热止血之妙。

课程总结

课程的后半段李建民老师认真为大家总结如何评估蛋白尿的水平，同时也为大家细心总结他在临床上的常用方剂药品及注意事项，整理如下：

评估蛋白尿水平：

治疗目标：

尿蛋白定量0.8克以下为目标值最佳，越少越好。
最好以24小时尿蛋白定量/24小时尿肌酐校正值。
其次为24小时尿蛋白定量，为了更好评估蛋白尿变化，可以采用6个月尿蛋白定量均值评估法。
尿常规只做定性判断，没有治疗评估价值。
ACR只能作为点评估，没有治疗评估价值。
肾脏病理学类型清晰，必须定期充分评估血浆白蛋白水平、血尿酸和eGFR。

慢性肾脏病中医学选方五十二方

补益脾胃之气：

四君子汤、补中益气汤、保元汤、术芪汤、陈黄汤。

补益脾肾气阴：

黄芪生脉饮、参芪地黄汤、益胃汤或沙参麦冬汤、加减复脉汤。

调补气血之法：

当归补血汤、加减当归补血汤、龟鹿二仙胶、炙甘草汤、人参固本丸。

补肾填精之法：

五子衍宗丸、四神丸、左归丸、六味味地黄丸、子母二富汤。

温补脾肾之阳：

真武汤、附子汤、四逆汤合生脉饮、天雄散、茯苓四逆汤、益元汤、回阳救急汤、右归丸。

运化水湿之法：

参苓白术散、五苓散、猪苓汤、决水汤、消水圣愈汤、苏葶丸。

活血通络之法：

桂枝茯苓丸、抵挡汤、抵挡丸、四物汤、桃红四物汤。

清热消风凉血之法：

银翘散加玄参、生地黄、丹皮，小柴胡汤、桔梗汤。

清利湿热之法：

茵陈蒿汤、当归拈痛汤、三仁汤、甘露消毒丹。

梳理气机之法：

枳壳桔梗汤、升降散、四逆散、交感丹、小乌沉汤。

调理督脉之法：

叶天士手法应用如龟板、鳖甲、鹿角霜、熟地黄、菟丝子。

慢性肾脏病中医学选方组分（对药）

宣肺组分：炙麻黄、制附子，枳壳、桔梗、枇杷叶，麻黄、桂枝，炙麻黄、生黄芪。

泻肺组分：葶苈子、桑白皮，葶苈子、苏子，牵牛子、生石膏、大黄，当归、白芍。

清热利湿组分：土茯苓、萆薢、防风，茵陈、忍冬藤、荆芥，芦根、白茅根、车前草，石韦，青风藤、荆芥、防风，青风藤、忍冬藤。

利湿组分：猪苓、益母草，王不留行、茯苓，车前草、车前子、白茅根。

理气组分：枳壳、桔梗，厚朴、陈皮，香附、砂仁，乌药、沉香。

升清组分：蝉蜕、僵蚕，牛蒡子、山药，荆芥、防风，柴胡、升麻。

活血组分：丹参、三七，桃仁、红花、当归，川芎、三七、肉桂、枳壳。

通络组分：水蛭、土鳖虫，蝉蜕、僵蚕。

益气组分：太子参、麦门冬，生黄芪、太子参，生黄芪、女贞子，生黄芪、生白术。

滋肾组分：元参、生地黄，麦门冬、元参，麦门冬、熟地黄，旱莲草、女贞子。

温肾组分：菟丝子、巴戟天，仙灵脾、仙鹤草，桂枝、肉桂，沉香、益智仁。

固涩组分：芡实、山药，益智仁、五味子，仙鹤草、鹿衔草，牛蒡子、山药。

督脉组分：鳖甲、龟板，菟丝子、肉苁蓉，菟丝子、熟地黄，熟地黄、鹿角霜。

我科治疗IgA肾病临床体会

我科中医辨识CKD经验通用基础处方：

生黄芪50g	三七6g	白茅根30g
车前草30g	丹参30g	水蛭6g
蝉蜕15g	土鳖虫15g
颗粒剂，每日一副，观察六周

清心莲子饮与辨识CKD经验基础方加减组合治疗IgA肾病伴有气阴双虚、气虚偏重基础方：

生黄芪50g	三七6g	白茅根30g
车前草30g	丹参20g	水蛭3g
蝉蜕15g	僵蚕15g	麦门冬20g
地骨皮20g	黄芩9g	莲子心12g
柴胡12g	太子参15g	芡实20g
山药20g
颗粒剂，每日一副，观察六周