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编者按：下述信息是“说方道秘”微信群互动内容的部分删节版，仅供专业人士分享。 如有不妥，请第一时间知会365编辑进行修改或删除。谢谢！（365医学网 编辑部） 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 男性，58岁，北京某三甲医院肾内科维持性透析患者，维持性血液透析一年。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 近期半年出现四肢麻木、如针刺样改变、以下肢为重，见风加重，饮食欠佳、睡眠差、大便每天一次，大便出头干，频频如厕不得解，小便每天600毫升左右，怕热出汗，汗出为上半身为重，舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 本病患者诊断尿毒症性周围神经损害。大家看看如何辨识？ 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 吕志刚老师辨识为玉屏风散合独活寄生汤。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 欧阳晓勇老师为防己黄芪汤合桂枝茯苓丸。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 王君老师：黄芪桂枝五物汤合当归芍药散。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 微博友人建议：黄芪建中汤外加炮附子，龙骨牡蛎。先固表理中。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 邬老师：黄芪当归水蛭丹参鸡血藤茯苓泽泻大黄火麻仁桂枝白术。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 张太柱老师：升阳益胃汤。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 马军光老师：养血通瘀为主，可参考大黄蜇(白字)虫丸为主调整加减。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 刘锦文老师：丹栀逍遥丸。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 杨军伟老师：越婢加术汤合当归芍药散。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 微博老师的学生：虚劳少津血，液内耗，火内炎，血自瘀。予炙甘草汤合黄芪桂枝五物汤，赤芍易白芍，加玄参，五味子。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 尚玉红老师：黄芪桂枝五物汤十生白术十生龙牡。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 沈剑刚老师：我會考慮氣機升降失調，濕郁于中下焦，清陽之氣不升，濁陰之水不降，氣機阻滯，血不榮筋。升淸降濁是關鍵之策。以黃芪桂枝五物湯合升降散五苓散加減。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 王占老师：透析日久，肝肾不足，中焦气虚，湿阻热郁。上实下虚。人参炒黄连茯苓陈皮通草石斛苁蓉生白芍赤芍丹参防风荆芥。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 马新童老师：内经:欲伏其所主，必先其所因。脾主四肢，病在四肢者治其中，枳实导滞丸合桂枝茯苓丸。枳实15白术15茯苓15泽泻15黄连10黄芩15酒大黄(后下)15六神曲15桂枝15赤芍15丹皮15桃仁15水煎服。三剂。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 张健荣老师：柴胡桂枝汤。 发热汗出，脉沉细弱，阳不敛阴，有朋友出方参附汤。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 赵敬芝老师：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤＋潜阳丹＋桂枝茯苓丸。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 冯博忠老师：麻黄附子细辛汤十苓桂术甘汤十真武汤加龙牡。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 公布李建民结论：本病诊断：尿毒症性周围神经损害。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 中医辨识：慢性肾衰并痹证。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 病机：脾肾阳虚、虚阳浮越、虚寒血凝。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 天雄散合暖阳汤合龟鹿二仙胶加减，处方如下：制附子12克（二诊加量至20克）、鹿角胶15克、鳖甲15克、桂枝20克、熟地黄40克、生白术60克、肉苁蓉30克、防风20克、秦艽20克、知母15克。一诊七付，颗粒剂冲服，每次200毫升开水溶解后服用，下肢感觉明确性缓解、大便得通，怕热出汗、睡眠等症状好转。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 今日复诊：制附子加量至20克、白芍20克，七付，继续服用365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：本病讨论关键点：脾肾阳虚、虚阳浮越、血虚寒凝。所有证候都与关键病机偶联是关键。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：本例患者的讨论重在浮阳为关键要素。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 马新童老师：治法必须补肾中之火，不必通大肠之结也。方用温肠开闭汤∶巴戟天（一两）白术（一两）熟地（一两）山茱萸（五钱）附子（二钱）水煎服。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 此方用巴戟、熟地、山茱萸以补肾，至阴之中，仍有至阳之气，又用白术以利腰脐。因附子直通其肾，迅达于膀胱，则火气熏蒸，阳回黍谷，雪消冰泮，何至固结闭塞哉。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 此症用暖阳汤亦效。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 白术肉苁蓉（各一两）附子（一钱）水煎服。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：针对本患者，五分钟的辨识治疗时间不一定考虑非常完美，请大家批评、拍砖。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 凌風展翅：@李建民肾病_北京市中西医结合医院 你從表觀症候如何判斷為浮陽上越? 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：首先回答沈老师：第一点个人观点尿毒症患者出现，中医辨识脾肾阳虚之候为学术观点，为核心病机！第二点患者出现一切症候均围绕脾肾阳虚之候展开。三浮阳症候：身热汗出上半身多见、大便出头干、频频如厕为虚像。第三舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。舌象、脉诊为辅助诊断依据。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：其中舌尖稍红，虚阳上越，烁伤心阴之候。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 凌風展翅：@李建民肾病_北京市中西医结合医院 我一开始也是如此认为尿毒症之本为脾肾阳虚，然标之象实然断之浮阳上越 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：尿毒症的患者大多数都是以脾肾阳虚之候展开的中医核心病机。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 凌風展翅：@李建民肾病_北京市中西医结合医院 這就是專科特色，中医辯病施治也是重要 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 将军：@李建民肾病_北京市中西医结合医院 老师那你为什么加那么多的滋阴的，退虚热的药 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：我们的专科特色观点：蛋白尿是脾肾气虚标志、肾小球滤过率下降为气虚涉阳。血肌酐增高大多数为脾肾阳虚之候，尿毒症期大多数为肾元虚损之候。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：刘锦文老师：读读肾气丸，阴中求阳。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 马新童老师：中观正见 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 李建民老师：所有慢性肾脏病蛋白尿、血肌酐增高大多数以此观点临证处理主原则，不至于跑太偏。 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 张健荣老师：先前看过裴正学一个视屏，讲到通过调查，发现肾病有有如下规律： 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 1.单纯阳虚者占50％， 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 2.单纯阴虚者占20％， 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 3.阴阳两虚者占30％. 365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 结论：肾病有阳虚者占整个病例的80％.所以肾病的症候群以阳虚为主。 |
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