重型肝炎患者肠内营养支持与护理

重型肝炎患者肠内营养支持与护理

重型肝炎占全部病毒性肝炎的0.2％～0.5％，其病死率高达80％。临床以内科综合治疗为主，其中营养支持治疗是综合治疗的一个重要组成部分。临床营养支持包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。EN是经口摄人，或经鼻胃管、鼻肠管或空肠造瘘滴人肠内营养要素饮食，以提供必需的营养素来满足患者的代谢需要。EN的原则是“只要胃肠功能允许，应尽量采用胃肠营养”。2009年10月一2010年5月我院对41例病毒性肝炎重型患者提供EN支持，效果满意，现将护理体会介绍如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组41例晚期重型肝炎患者均符合2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎诊断标准，男31例，女10例；年龄12～76(46.51±14.45)岁；白蛋白低于30 g/L 15例，30～35 g/L 21例，>35 g/L 5例；合并肝肾综合征14例，肝性脑病l9例，食管胃底静脉曲张6例。

1.2方法

1.2.1用物包括鼻肠管或鼻胃管、营养制剂、输液泵及营养袋。①选用聚氨酯材料的鼻肠管或鼻胃管。其优点是管道柔软易变曲，不易刺激鼻腔咽喉部，长时间放置患者耐受性良好。导管头部圆滑，防止损伤胃肠道黏膜，并有多个侧孔，避免发生管腔堵塞。② 营养制剂采用能全力或自制匀浆。能全力是一种纤维素型肠内营养配方，为液体即用型，无需配制。自制匀浆可根据患者具体需要有针对性地补充营养素。③ 选用微电脑控制输液泵，保证营养液匀速输注。④ 营养袋与输液泵相配套，包括盛放营养液的容器及与鼻肠管、鼻胃管相连接的管道。

1.2.2置管方法本组38例采用常规胃管法，3例采用胃镜辅助放置空肠营养管方法。

1.2.3营养液输注采取持续滴注的形式。置管成功后24h，先缓慢滴注0.9％ 等渗盐水或5％ 葡萄糖盐水500mL，20—50滴/min，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适。如无不适，改为配制好的营养制剂。经输液泵匀速滴入能全力或自制匀浆，滴速以75～150 mL/h为宜，最多150 mL/h。滴速应恒定，避免患者恶心、呕吐及腹泻，并观察患者耐受后，遵循量由少到多，浓度由低到高，速度由缓到快的原则，逐渐达到患者所需的量及浓度要求。

1.3 护理

1.3.1 心理护理开始行肠内营养之前，应向患者及家属说明EN的目的、意义及对疾病恢复的重要性。置管后，患者常承受较大的心理压力，鼻咽部不适，对疾病的担忧，频繁的检查治疗所带来的紧张感都使患者精神压力增加。本组3例不配合，要求结束治疗，其中1例自行拔管。因此，整个治疗过程中，护士应以亲切的态度，熟练的操作，良好的工作程序，给浅谈分析洁净现代化眼科手术室护理质量管理患者以安全感，多方面关心患者，以取得患者的理解与支持，配合治疗。

1.3.2 导管护理

①导管固定：在鼻翼和同侧而颊处双固定，导管留在鼻孔处的位置须有标志，以便于观察导管是否移位，滴注完毕半上锁扣，用纱布包裹后固定在患者肩部衣服上。将鼻肠管、鼻胃管留出足够患者翻身活动的长度，但不宜过长以免扭曲。②保持营养管通畅：输注前、后用温开水(或生理盐水)50mL冲洗管道。每次暂停输注时，用2O～50mL温开水冲洗管道，平均6h冲洗管道1次，保证管道的通畅。

本组2例发生导管堵塞，其中1例用生理盐水20 mL冲管，并协助患者更换体位后通畅，1例置空肠营养管者发生堵塞后在胃镜下行再通后通畅，未影响滴注。每天更换营养袋。③每6 h抽吸导管1次，观察胃排空情况，并注意观察抽吸出胃液的色、质、量，以判断有无反流。特别在肠内营养液输注的24h内，应2～3h测量胃残留时，若抽出的液体超过200 mL，应暂时减少或停止输注营养液，对年老体弱、卧床及意识不清的患者，可将患者床头抬高2O一30。，以减少反流和误吸的可能。本组无一例发生反流、误吸。④保持营养液合适的温度：

鼻饲液温度应控制在36—41℃，可用加温器置于管周，以提高输注液的温度。

1.3.3 加强口鼻护理

口腔护理每天2～3次，保持口腔清洁、湿润、舒适，并观察口腔黏膜变化。可用0.5％ 甲硝唑和4％ 碳酸氢钠漱口液含漱。鼻腔用冷开水轻轻擦拭，每天2次，以避免发生口腔溃疡、真菌感染等。本组无一例发生感染。

1.3.4 做好患者营养评估应严格执行医嘱，保证营养液的输入量，准确记录出入量，定时监测血糖、尿糖、血电解质及肝、肾功能变化；准确测量体质量，以评价肠内营养效果。

1.3.5 预防肠道并发症输注过程中，观察患者有无发生腹痛、腹胀、腹泻情况，一般以腹泻最为常见。营养液的配制及输注不当是引起腹泻的主要原因，配置营养液时，应严格遵循无菌操作原则，最好现配现用，如配制好的营养液或能全力开瓶后暂时不用，应置于4℃ 冰箱内保存，但最多存放24h，以防溶液变质。输注时应严格控制速度、温度和浓度。本组12例(29％)患者输注早期自觉轻度腹胀，给予心理安慰后，均逐渐缓解。4例输注第7天发生腹泻，调慢滴速后即停止。

2.结果

41例重型肝炎患者行EN支持治疗持续时间5～20d。

无一例死亡，治疗后血红蛋白、白蛋白、凝血时间、前白蛋白均有明显改善，见表1。患者均耐受EN，其中12例(29％)患者输注早期自觉轻度腹胀，给予心理安慰后均逐渐缓解。4例输注第7天发生腹泻，调慢滴速后即停止。2例发生导管堵塞，其中1例用生理盐水20 mL冲管并协助患者更换体位后通畅，1例置空肠营养管者发生堵塞后在胃镜下行再通后通畅，未影响滴注。患者均未出现吻合口瘘、误吸性肺炎、导管脱出等严重并发症。

3.讨论

肝炎患者由于长期慢性疾病过程中已伴有不同程度的营养不良或营养代谢失衡，发展到重型肝炎阶段时，其膳食营养素的摄入严重不足与消化吸收障碍又进一步加重了营养不良程度。一方面，重型肝炎患者突出的临床特点是腹胀、食欲不振等消化系统症状，从而使其膳食摄入能力下降；另一方面，肝细胞的实质性坏死导致相关营养素的合成和代谢障碍，从而直接影响了患者的临床治疗效果和预后。所以在重型肝炎治疗中应及时给予全面营养素营养支持，以确保患者机体的内环境平衡，防止如何防范骨科护理中的差错由于营养素供给不平衡导致营养不良而引发的免疫功能下降和病情恶化。适宜重型肝患者的营养供给途径是膳食、肠内营养与肠外营养相互结合，以膳食和肠内营养为主，因此，重视肠内营养治疗，对重型肝炎的治疗预后和恢复都是至关重要的。同时，肠内营养摄入途径符合生理过程，对肠黏膜屏障碍有保护作用。胃肠道不仅具有消化、吸收功能，还具有免疫、防防功能。EN有助于维护黏膜的完整性，防止细菌和毒素的移位，而且操作方法简单，价格低廉。

此外，EN还可在增加门静脉血流量的同时提高门静脉血中肝细胞营养因子的水平。虽然在经导管输注过程中，因输注的速率或营养液的浓度均易引起堵管、腹胀、腹泻等并发症，但只要勤于观察，及时调整滴速，严格操作，及时给予相应处理，就能把并发症降到最低。本组41例重型肝炎实施肠内营养支持治疗均取得较好的疗效。