温脾汤在维持性血液透析患者中的临床应用

温脾汤在维持性血液透析患者中的临床应用

温脾汤(大黄、附子、干姜、人参、甘草)出自唐代孙思邈《备急千金要方》，其方宗大黄附子汤温下法衍化而成，功效温补脾阳、攻下冷积；主治脾阳不足、冷积便秘、腹满痛、喜温喜按、手足不温，或久痢赤白、经久不止等症。方中附子、大黄为君，寒热并用，既温脾肾之阳以散寒凝，又荡涤泻下而除积滞；干姜、人参温阳益气补脾为臣；甘草调药和中为使药。诸药共成温脾攻下之剂。

对维持性血液透析(MHD)患者来说，尽管血液透析可以缓解尿少、水肿，并能清除部分毒素，但诸如疲倦乏力、时欲寐、形寒肢冷、腰膝酸软、心悸、纳呆、食少、胃满、腹胀、便秘等症状并没有缓解，尤其是透析不充分的患者更为明显，现代医学对此尚无有效措施。笔者多年来运用温脾汤治疗上述病症，收到满意疗效，现结合案例介绍如下。

1.便秘

案例1：患者，男，64岁，2007年3月10日初诊。原发病为慢性肾小球肾炎，有大便秘结史6年、尿毒症4年、HD 3年。患者透析1年后完全无尿，便秘日渐严重，大便5～7d一行，每次排便30 min以上，大便干结如羊粪，排便费力，排便时心悸、汗出，便后乏力，伴形寒肢冷，腰膝酸软，纳呆，胃胀，腹满，舌淡白，脉沉细。曾先后口服果导片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊、胃苏颗粒、西沙比利等，并配合定时排便、腹部按摩、外用开塞露等，均未明显缓解。曾2次因不完全性肠梗阻在本院住院治疗，期间行全消化道造影及纤维肠镜检查，未发现器质性病变。大便检查正常。肛门直肠指检除外肛门出口梗阻。诊断为慢性传输型功能性便秘。笔者用温脾汤加味：大黄15g，人参10g，附子6g，干姜9g，甘草6g，黄芪15g，肉苁蓉30g，枳实12g，白术15g。每日1剂，水煎服。患者服7剂后，大便3d一行，每次排便15 min以上，大便微干，排便不费力，胃胀、腹满及排便时心悸、汗出、便后乏力减轻。守方并改大黄为25g，附子10g，继服7剂，便秘完全治愈，畏寒等伴随症状消失。食欲大增。后将上方改为蜜丸，口服2个月停药，随访至今，便秘1年半未再复发。

按：本案患者尿毒症多年，脾肾阳虚，故见寒象。因命门火衰，肾阳不足，阴寒内生，留于胃肠，阴气固结，阳气不运，使大肠传运无力而见便秘；肾阳虚致脾土失于温煦，脾不健运，浊邪内攻，脾胃失和出现纳呆、食少、胃满、腹胀。本方以附子、干姜温补脾肾；大黄通腑泄浊，使浊邪有出路；人参、黄芪、白术健脾养胃、补中益气，且白术又能利水祛湿；肉苁蓉温肾扶阳、行膀胱气化、通便；枳实破气消痰，能消除腹胀；炙甘草调和诸药。全方温补脾肾治本，兼以健脾和胃、攻下邪毒治标。

2.营养不良

案例2：患者，男，54岁，2006年12月11日初诊。原发病为梗阻性肾病，已经MIlD 7年。患者现无尿，每周透析3次，每次4h，KT／v>1.2，达到充分透析，其感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制。患者2个月来体重下降5 kg，大便3～5d一行、微干，或6～8次／d、便溏，厌食，纳少，每天进食以低能半流质为主，乏力，畏寒肢冷，舌自如玉，无苔，脉沉。查：血红蛋白8.5g／L，血清白蛋白2.5g／L，血清前白蛋白0.19g／L。大便检查正常。全消化道造影及肠镜检查除外器质性疾病。结合SGA综合营养评估为重度营养不良。患者每次透析时加静点复方氨基酸注射液配合口服吗丁啉、乳酶生等药，治疗2周无改善，从第3周开始配合口服汤剂。处方：大黄15g，人参10g，附子6g，干姜9g，甘草6g，黄芪20g，枳实10g，白术20g，白扁豆15g，山药15g，砂仁10g，紫苏梗6g。每日1剂，水煎服。7剂后，患者大便成形、两日一行，食欲改善。守方继服14剂后改为蜜丸，续用3个月，患者食欲增加，体重增加2 kg，大便每日1次、成形，乏力及畏寒肢冷好转，舌淡红，脉和缓有力。查：血红蛋白9.0g／L，血清白蛋白3.6g／L，血清前白蛋白0.36g／L。SGA综合营养评估为轻度营养不良。

按：营养不良是MIlD患者常见的合并症，其最主要因素是摄入不足、并发症及合并症的存在。长期营养不良也增加了感染和心血管疾病的发生机会。本案患者透析充分，感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制，故其营养不良主要是能量摄入不足。肾为先天之本，脾胃为后天之本，在肾中元阳的温煦下，首先是胃能受纳，脾能运化，水谷精微才得以运化输布，各个脏腑才能正常发挥作用。本案中医辨证为。肾阳虚，水道不通，则无尿，湿浊之邪内生；脾失健运，胃不受纳，水谷精微不得输布全身，气血生化乏源，肌肉筋骨失于濡养，故见厌食、消瘦、大便失常等表现。舌自如玉无苔，为脾阳虚之象。故用温脾汤以温补脾肾之阳。方中附子、.干姜温肾阳；大黄利湿降浊，其减量是为免伤正气；黄芪、白术、白扁豆、山药益气健脾；枳实、砂仁、紫苏梗行气和胃。全方补阳气、祛浊邪、健脾和胃，气血生化有源，则疾病向愈。

3.缺血性心脏病合并心律失常

案例3：患者，男，53岁，2006年10月5日初诊。有糖尿病肾病史15年、缺血性心脏病10年，心功能ⅡI级。患者因透析时机选择较晚，现已MHD 3年，透析结束后经常发作心绞痛合并快速房颤，长期口服硝酸酯类药及抗心律失常药。24h动态心电图示：窦性心律，心率60次／min，心房纤颤，II度房室传导阻滞，窦房阻滞，ST-T改变。现证见：面白体瘦，精神倦怠，时欲寐，畏寒肢冷，少气懒言，动则心悸，纳少，无尿，水肿，舌淡，脉结而细。用药：大黄15g，人参15g，附子10g，干姜9g，甘草6g，黄芪30g，枳实12g，白术15g，肉桂10g。每日1剂，水煎服。7剂后，患者食欲渐增，自觉畏寒肢冷减轻，大便每日1次。守方继服14剂后，患者精神倦怠、时欲寐基本消失。后改间断服用本方蜜丸善后。

按：本例患者出现的精神倦怠、时欲寐为阳气衰微、精神失养所致，乃少阴阳虚之证。本病虽病位在心，然其本在肾。。肾阳为一身阳气之根本。阳为气血运行、津液流注的动力。心失-肾阳温煦，则可见心悸、脉结而细、肢冷、气短等心肾阳虚之证。张景岳说：“脉来迟缓，总因元气不足，。肾阳为诸阳之本，心阳根于肾阳，肾阳不足则心阳式微，不能温运血脉，故脉来迟缓，心阳不足，心失所养而作悸，气化不利水停于下而为肿。”故治宜温阳益气养心为法。以温脾汤温阳祛浊邪；肉桂助心阳；黄芪、白术益气健脾；枳实行气和胃。现代药理研究表明，黄芪能促进心肌能量储备，扩张冠状动脉；附子的活性成分能恢复窦房结传导时间，并有强心作用。

4.结语

MHD患者临床症状复杂，病情危重；其病位虽在脾、肾，但累及肺、胃、大肠等多个脏腑；主要病机为脾阳亏损，肾阳衰微，浊邪壅盛，三焦不行，属本虚标实、虚实夹杂之证。笔者临证灵活运用温脾汤，取得满意疗效。