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温脾汤在维持性血液透析患者中的临床应用

2014-07-30  杏林脉香

温脾汤在维持性血液透析患者中的临床应用

温脾汤(大黄、附子、干姜、人参、甘草)出自唐代孙思邈《备急千金要方》,其方宗大黄附子汤温下法衍化而成,功效温补脾阳、攻下冷积;主治脾阳不足、冷积便秘、腹满痛、喜温喜按、手足不温,或久痢赤白、经久不止等症。方中附子、大黄为君,寒热并用,既温脾肾之阳以散寒凝,又荡涤泻下而除积滞;干姜、人参温阳益气补脾为臣;甘草调药和中为使药。诸药共成温脾攻下之剂。

对维持性血液透析(MHD)患者来说,尽管血液透析可以缓解尿少、水肿,并能清除部分毒素,但诸如疲倦乏力、时欲寐、形寒肢冷、腰膝酸软、心悸、纳呆、食少、胃满、腹胀、便秘等症状并没有缓解,尤其是透析不充分的患者更为明显,现代医学对此尚无有效措施。笔者多年来运用温脾汤治疗上述病症,收到满意疗效,现结合案例介绍如下。

1.便秘

案例1:患者,男,64岁,2007310初诊。原发病为慢性肾小球肾炎,有大便秘结史6年、尿毒症4年、HD 3年。患者透析1年后完全无尿,便秘日渐严重,大便57d一行,每次排便30 min以上,大便干结如羊粪,排便费力,排便时心悸、汗出,便后乏力,伴形寒肢冷,腰膝酸软,纳呆,胃胀,腹满,舌淡白,脉沉细。曾先后口服果导片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊、胃苏颗粒、西沙比利等,并配合定时排便、腹部按摩、外用开塞露等,均未明显缓解。曾2次因不完全性肠梗阻在本院住院治疗,期间行全消化道造影及纤维肠镜检查,未发现器质性病变。大便检查正常。肛门直肠指检除外肛门出口梗阻。诊断为慢性传输型功能性便秘。笔者用温脾汤加味:大黄15g,人参10g,附子6g,干姜9g,甘草6g,黄芪15g,肉苁蓉30g,枳实12g,白术15g。每日1剂,水煎服。患者服7剂后,大便3d一行,每次排便15 min以上,大便微干,排便不费力,胃胀、腹满及排便时心悸、汗出、便后乏力减轻。守方并改大黄为25g,附子10g,继服7剂,便秘完全治愈,畏寒等伴随症状消失。食欲大增。后将上方改为蜜丸,口服2个月停药,随访至今,便秘1年半未再复发。

按:本案患者尿毒症多年,脾肾阳虚,故见寒象。因命门火衰,肾阳不足,阴寒内生,留于胃肠,阴气固结,阳气不运,使大肠传运无力而见便秘;肾阳虚致脾土失于温煦,脾不健运,浊邪内攻,脾胃失和出现纳呆、食少、胃满、腹胀。本方以附子、干姜温补脾肾;大黄通腑泄浊,使浊邪有出路;人参、黄芪、白术健脾养胃、补中益气,且白术又能利水祛湿;肉苁蓉温肾扶阳、行膀胱气化、通便;枳实破气消痰,能消除腹胀;炙甘草调和诸药。全方温补脾肾治本,兼以健脾和胃、攻下邪毒治标。

2.营养不良

案例2:患者,男,54岁,20061211初诊。原发病为梗阻性肾病,已经MIlD 7年。患者现无尿,每周透析3次,每次4hKTv>1.2,达到充分透析,其感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制。患者2个月来体重下降5 kg,大便35d一行、微干,或68次/d、便溏,厌食,纳少,每天进食以低能半流质为主,乏力,畏寒肢冷,舌自如玉,无苔,脉沉。查:血红蛋白8.5gL,血清白蛋白2.5gL,血清前白蛋白0.19gL。大便检查正常。全消化道造影及肠镜检查除外器质性疾病。结合SGA综合营养评估为重度营养不良。患者每次透析时加静点复方氨基酸注射液配合口服吗丁啉、乳酶生等药,治疗2周无改善,从第3周开始配合口服汤剂。处方:大黄15g,人参10g,附子6g,干姜9g,甘草6g,黄芪20g,枳实10g,白术20g,白扁豆15g,山药15g,砂仁10g,紫苏梗6g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者大便成形、两日一行,食欲改善。守方继服14剂后改为蜜丸,续用3个月,患者食欲增加,体重增加2 kg,大便每日1次、成形,乏力及畏寒肢冷好转,舌淡红,脉和缓有力。查:血红蛋白9.0gL,血清白蛋白3.6gL,血清前白蛋白0.36gLSGA综合营养评估为轻度营养不良。

按:营养不良是MIlD患者常见的合并症,其最主要因素是摄入不足、并发症及合并症的存在。长期营养不良也增加了感染和心血管疾病的发生机会。本案患者透析充分,感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制,故其营养不良主要是能量摄入不足。肾为先天之本,脾胃为后天之本,在肾中元阳的温煦下,首先是胃能受纳,脾能运化,水谷精微才得以运化输布,各个脏腑才能正常发挥作用。本案中医辨证为。肾阳虚,水道不通,则无尿,湿浊之邪内生;脾失健运,胃不受纳,水谷精微不得输布全身,气血生化乏源,肌肉筋骨失于濡养,故见厌食、消瘦、大便失常等表现。舌自如玉无苔,为脾阳虚之象。故用温脾汤以温补脾肾之阳。方中附子、.干姜温肾阳;大黄利湿降浊,其减量是为免伤正气;黄芪、白术、白扁豆、山药益气健脾;枳实、砂仁、紫苏梗行气和胃。全方补阳气、祛浊邪、健脾和胃,气血生化有源,则疾病向愈。

3.缺血性心脏病合并心律失常

案例3:患者,男,53岁,2006105初诊。有糖尿病肾病史15年、缺血性心脏病10年,心功能ⅡI级。患者因透析时机选择较晚,现已MHD 3年,透析结束后经常发作心绞痛合并快速房颤,长期口服硝酸酯类药及抗心律失常药。24h动态心电图示:窦性心律,心率60次/min,心房纤颤,II度房室传导阻滞,窦房阻滞,ST-T改变。现证见:面白体瘦,精神倦怠,时欲寐,畏寒肢冷,少气懒言,动则心悸,纳少,无尿,水肿,舌淡,脉结而细。用药:大黄15g,人参15g,附子10g,干姜9g,甘草6g,黄芪30g,枳实12g,白术15g,肉桂10g。每日1剂,水煎服。7剂后,患者食欲渐增,自觉畏寒肢冷减轻,大便每日1次。守方继服14剂后,患者精神倦怠、时欲寐基本消失。后改间断服用本方蜜丸善后。

按:本例患者出现的精神倦怠、时欲寐为阳气衰微、精神失养所致,乃少阴阳虚之证。本病虽病位在心,然其本在肾。。肾阳为一身阳气之根本。阳为气血运行、津液流注的动力。心失-肾阳温煦,则可见心悸、脉结而细、肢冷、气短等心肾阳虚之证。张景岳说:“脉来迟缓,总因元气不足,。肾阳为诸阳之本,心阳根于肾阳,肾阳不足则心阳式微,不能温运血脉,故脉来迟缓,心阳不足,心失所养而作悸,气化不利水停于下而为肿。”故治宜温阳益气养心为法。以温脾汤温阳祛浊邪;肉桂助心阳;黄芪、白术益气健脾;枳实行气和胃。现代药理研究表明,黄芪能促进心肌能量储备,扩张冠状动脉;附子的活性成分能恢复窦房结传导时间,并有强心作用。

4.结语

MHD患者临床症状复杂,病情危重;其病位虽在脾、肾,但累及肺、胃、大肠等多个脏腑;主要病机为脾阳亏损,肾阳衰微,浊邪壅盛,三焦不行,属本虚标实、虚实夹杂之证。笔者临证灵活运用温脾汤,取得满意疗效。

 

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