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膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，简称KOA)，又称膝退行性关节炎，是临床上的常见病、多发病，其病理形态上的改变主要是局限性、进行性关节软骨破坏、软骨下骨质变密、边缘性骨软骨形成和关节畸形；临床主要表现为关节疼痛肿胀及功能受限，活动及负重后疼痛加剧休息后减轻，并有晨僵和胶着现象，严重影响患者的正常生活和工作，归属于中医“骨痹”范畴。近年来，中医外治法治疗膝骨性关节炎有独特优势，目前已有大量文献报道，兹对2002～2006年有关中医外治法治疗膝骨性关节炎的文献进行检索，综述如下。 1.中药外治法 1.1中药熏洗法 是利用中药煎汤在患处进行熏蒸、淋洗和浸浴的一种治疗方法。姜洪洋等用自拟中药方(川乌10g，草乌10g，牛膝10g，威灵仙10g，海桐皮10g，伸筋草15g，透骨草15g，苏木10g，姜黄10g，乳香10g，没药10g，当归10g，红花10g，白芷20g)熏蒸治疗本病120例，结果痊愈42例，显效52例，有效20例，无效6例(均为后期病变较重者)，总有效率为95％。徐振奇等用“膝痛消”(伸筋草、透骨草、威灵仙、鸡血藤、海桐皮各30g，桃仁、红花、乳香、没药、独活、木瓜、牛膝、海藻、昆布、桂枝、艾叶各20g，川椒10g)治疗本病32例，显效14例，良效9例，有效8例，总有效率达96.9％。李晓春等采用中药(透骨草、威灵仙、急性子各25g，生山楂50g，伸筋草15g，乌梅25g，白芥子5g，皂角5g，三棱10g，莪术10g，生姜10g，白芷10g，防风10g，红花10g，麻黄7.5g，炙马钱子7.5g)熏洗后热熨治疗本病32例，结果显效15例，有效14例，无效3例，总有效率90.63％。 1.2 中药关节腔注射 即将中药制成无菌药液，直接注入膝关节腔内或冲洗膝关节腔以治疗膝骨关节炎。邓物鲜用丹参注射液进行关节腔内注射治疗本病55例，并与透明质酸钠进行对照，结果、显示丹参治疗组与对照组间疗效比较无统计学差异(P>0.05)，表明丹参注射液与透明质酸钠相比疗效无显著差异。罗国良等用生理盐水进行关节腔冲洗后，然后在膝关节腔内注射刺五加注射液10一15 mL，术毕针孔消毒，胶布外贴，1次／w，5次为1疗程，治疗本病30例，并与透明质酸钠进行对照，结果证明刺五加注射液与透明质酸钠间疗效比较差异无显著性意义(P>0.05)。 1.3 中药离子导入法 采用中药离子导入法治疗膝骨性关节炎，是通过直流电使药物离子透入人体病变局部，从而获得药物和穴位刺激的双重治疗效应的一种治疗方法。苏波等用十一方药酒(乳香、没药、红花、当归、桃仁、马钱子、三七、自然铜、续断等)配合电脑中频导人治疗膝关节骨性关节炎73例共106膝，临床治愈32个膝，占30.2％；显效51个膝，占48.1％；有效17个膝，占16.0％；无效6个膝，占5.6％，有效率达94.4％。王胜等用维生素A、C、D、E内服及患膝中药离子导人(刘寄奴20g，透骨草20g，徐长卿20g，五加皮20g，海桐皮20g，伸筋藤20g，桂枝20g，威灵仙20g，制川草乌20g)治疗本病30例并与扶他林外用进行疗效对比。结果显示疗程结束(入组6 w)后治疗组与对照组相比无显著性差异(P>O.05)；入组6个月后两组对比有显著性差异(P<0.05)。表明维生素A、c、D、E口服及患膝中药离子导人疗法对早中期膝骨陛关节炎患者有较好疗效，与扶他林外用疗效相比，中远期疗效更好。 1.4 中药外敷 即将药物制成膏剂或散剂，直接敷贴于患处的方法。葛鸿庆等对85例(88膝)膝关节骨性关节炎患者，予以复方南星止痛膏外敷，隔日1次，共敷6次，3次为1个疗程，共观察2个疗程。疗程结束后，采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)评价患者治疗前后疼痛指标的变化，结果表明治疗前后VAS分值比较PO.05)，提示自制关节炎膏外敷与适络特胶囊内服加硫酸镁湿热敷治疗疗效相同。付秀珍等。使用四子散(吴茱萸子60g，莱菔子60g，白芥子60g，苏子60g)药熨法治疗早期膝关节骨性关节炎，治疗结果：40例中显效25例，有效14例，无效2例，总有效率93％。 2.针灸疗法 针灸治疗膝骨性关节炎以补益气血，疏通经络，活血化瘀，消肿止痛，针灸对膝关节骨性关节炎有多种治疗方法及手段。丁向荣等采用温针灸加火罐治疗该病51例，方法取穴：主穴：内、外膝眼。配穴：足三里、阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、梁丘、血海。不同角度和方向对病侧内、外膝眼穴施滞针术及温针灸术3次，出针时摇大针孔，令邪外泄，再以针眼为中心各拔l罐，令针孔出血数滴，配穴每次选用3—4个，足三里用烧山火手法，余穴用开阖补泻法，得气后均用温针灸3次，无需滞针及换角度重复进针，出针后不压针孔。隔日施治1次，10次为1个疗程，2个疗程后评定效果。结果为临床控制者43例，占84.3％；显效6例，占11.7％；无效2例，占4.0％。费梅采用温针灸方法治疗42例，并与口服布洛芬、维生素B1进行对照治疗。方法是选用犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉。得气后行平补平泻手法，而后将艾绒捻于针柄上点燃，共灸3壮，每次留针40 min，隔日1次，10次为1疗程。结果治疗组有效率92.86％，经统计学处理P<0.05，治疗组优于对照组。葛鸿庆等采用腹针疗法对150例患者(172膝)进行治疗，方法取穴法：天地针(中脘、关元)、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变，取穴以腹部左侧穴位为主，右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。手法操作：腹部进针时应避开血管，施术要轻、缓。针刺人部，抵达预计深度时，采用腹针行针三部法，使针感向四周和远处扩散，留针30 min后起针，隔天针刺1次，4 w为l疗程。结果参照《中华人民共和国中医药行业标准》中医病证诊断疗效标准中“骨痹”之疗效评定标准，治愈97例(56.39％)，好转65例(37.79％)，无效10例(5.82％)，总有效率为94.18％。裘敏蕾等取患膝内、外侧膝眼穴，予平补平泻手法。然后接通韩氏穴位神经刺激仪每周治疗2次(每次间隔3～4d)，4 w为l疗程。并与予口服扶他林缓释片组对照，结论表明，电针膝眼穴治疗膝关节骨关节炎有显著疗效及安全性良好。其在僵硬和功能的改善上明显优于扶他林缓释片组。胡平安等报道用小针刀治疗膝关节骨性关节炎68例，在膝关节周围阿是穴处进针刀，直达骨面，剥离粘连，以刀下有松动感为宜，结果优49例，良10例，可7例，差2例，优良率86.7％。 3.推拿按摩疗法 推拿按摩疗法具有改善局部组织供血，促进局部炎症物质吸收，促进软骨新陈代谢，解除肌肉、关节囊等组织痉挛，矫正膝关节不正常的解剖结构等功效。许旺等自1998—2004年采用提拿髌骨手法治疗膝关节骨性关节炎192例，方法是患者仰卧位，先用掌揉和拇指揉法放松膝部周围肌肉与韧带掌再用拇指与其余4指，卡住髌骨边缘垂直向上提拿，再用掌揉或拇指揉法放松膝部周围肌肉与韧带。患者俯卧位，用掌揉或拇指法于大腿后部、胭窝部及小腿后部肌肉，继用拇指按揉委中、承山穴；再用拇指拨法于胭窝部绳肌腱、腓肠肌腱。最后用轻柔法于膝部上下肌肉，并将医者前臂放置胴窝部，另一手握住患者小腿轻轻屈曲小腿3-5下，手法告毕。每次治疗15 min，15d为1疗程结果经过 l-4个疗程(平均2.5个疗程)治疗，随访至少1年，临床治愈131例(68.23％)；显效33例(17.19％)；好转22例(11.46％)；无效6例(3.13％)。汪利合采用点穴加旋转屈伸手法治疗膝关节骨性关节炎早中期患者68例，方法是患者仰卧，用滚法、拿捏法、揉法按摩膝关节周围、股四头肌、内外膝眼等部位，然后施以下述手法。①点穴法：用双手的拇、食、中指同时点压血海、梁丘、内侧膝窝、外侧膝窝、内膝眼、外膝眼6穴，至膝关节内产生酸胀及轻度发热感；②旋转屈伸法：对膝内侧部疼痛重者，患者取仰卧位，屈膝屈髋90角度。医者一手扶膝，拇指或中指点压痛点，另一手握踝上，外旋摇转膝关节6-7次后拔伸膝关节，再迅速最大限度屈曲膝关节，并以手搓擦痛点处，最后拔直膝关节即可。隔日施术1次，15次为1个疗程。本组68例经治疗后19例痊愈，38例显效，8例有效，3例无效，总有效率为95.58％。姚家马录等引采用轻柔手法按摩膝关节周围滑囊治疗100例膝骨性关节炎，方法是患者仰卧或坐位，用大鱼际或掌根部轻柔按摩内外膝眼(主要按摩髌下深滑囊)大约5 min，频率较快。用拇指指腹轻轻揉按内外侧副韧带下滑囊大约3 min。拿捏髌上囊两侧及股四头肌2 min左右。用掌根部轻揉鹅足滑囊约3 min。嘱患者俯卧位，按摩膝关节后侧滑囊(主要有腓肠肌内外侧头下滑囊和半膜肌下滑囊)约3 min，被动屈伸患膝关节5-6下。隔天1次，6次为1个疗程。本组100例，按自拟标准评定，治愈60例，好转32例，无效8例。 4.体会及展望 膝骨性关节炎是一种病情复杂、病程较长的疾病。现代医学的治疗多以治标为主，以传统的金字塔模式为代表，即以患者教育、理疗、职业疗法、减肥、体育锻炼和辅助装置为基础；无效者施以一般镇痛药，再无效者考虑非甾体抗炎药物以至麻醉镇痛药物；内科治疗无效时则考虑外科治疗。而中医外治法能使患处局部受到药物和物理的直接刺激，使药力直达病所，治疗更具针对性，具有简便易行、经济实用、副作用小的特点，无论是药物外治、电导入、针灸、推拿，都有一定的疗效，值得临床推广。但不少报道缺乏严谨的科研设计，表现在辨证分型、疗效评定不统一，回顾性总结多，前瞻性研究少，随机对照观察研究更少，因此需进一步加大科研力度，确定统一的辨证分型，并对疗效评定进行量化、客观化，使之具有科学性、可比性、可靠性。今后利用中国传统医学辨证与辨病相结合的优势，结合现代科学的各种手段，确立较为统一及客观的疗效标准，吸取各家所长，发挥中西医结合的优点，有可能在膝骨性关节炎的防治上取得更大进展。 |
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