膝骨性关节炎膝骨性关节炎是中老年人的常见多发病,严重地影响着人们的健康和正常生活。其主要病理改变是关节软骨的退行性变和关节韧带附着处增生形成骨赘,并由此引起的关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。本病属于中医“痹证”、“骨痹”范畴。中医药治疗本病有着一定的优势,现参考近10a文献综述如下。 1 中药内治法 1.1 辨证分型 目前临床一般分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型3型。不同证型则选用不同方药,气滞血瘀型多选用川芎、牛膝、当归、赤芍、红花、桃仁等活血化瘀药;风寒湿痹型多选用羌活、独活、防己、防风等祛风除湿药;肝肾亏虚型多选用熟地黄、菟丝子、杜仲、山茱萸、狗脊、淫羊藿等补益肝肾、强筋健骨药;临床用药时多以某类药物为主而兼用其他 药物辅助治疗。 莫少庸 [3] 将本病分为4型:肝肾亏损型、气阴两虚型、痰湿型和寒凝瘀阻型,并分别施以加味二仙汤(主药为仙茅、淫羊藿、熟地黄等)、柔阴通痹汤(主药为党参、太子参、石斛等)、祛痰通痹汤(主药为浙贝母、僵蚕、三七等)、加味补阳还五汤(主药为当归尾、桃仁、红花等)治疗本病89例。根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》评定疗效。临床治愈39例,好转48例,未愈2例。总有效率97.75%。刘洪旺等 [4] 将本病分为3型:气滞血瘀型,治以身痛逐瘀汤加减;寒湿痹阻型,治以当归四逆汤合独活寄生汤加减;肝肾亏虚型,治以六味地黄丸加减。马明明 [5] 将本病分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型,并分别以理气化瘀汤加减,独活寄生汤加减,六味地黄汤加减治疗98例。其中痊愈66例,占67.3%;好转27例,占27.6%;无效5例,占5.1%。总有效率94.9%。 用补肾活血方治疗本病103例。显效76例,有效20例,无效7例,有效率93.2%。王艳玲 [7] 采用补肾活血化痰中药内服并外敷治疗本病128例,痊愈61例,显效38例,好转23例,无效6例,总有效率为95.3%。朱健儿 [8] 用加味独活寄生汤治疗本病262例,根据《中医病证诊断疗效标准》确定疗效。显效77例,有效118例,好转55例,无效12例,总有效率为94.7%。许书亮等 [9] 用骨炎汤治疗本病158例共224个膝关节,经4周治疗,临床控制者38例,57个膝关节;显效者58例,91个膝关节;有效者45例,56个膝关节;无效者17例,21个膝关节,总有效率达89.2%。严培军等 [10] 从痰瘀水论治治疗176例,临床治愈62例,好转106例,未愈8例,总有效率95.45%。 专方一般有传统经验方和自拟方,传统经验方有独活寄生汤、身痛逐瘀汤、六味地黄汤、当归四逆汤等;而自拟方则更为繁多,不一一列举。但治疗上多以补益肝肾、活血化瘀、祛风除湿等为主,选用药物方面也多着重于此类药物,最具有代表的药物有熟地、续断、菟丝子、杜仲、川芎、当归、赤芍、红花、羌活、独活、防己、防风等。 1.3 分期治疗 宏树臣 [11] 2 中药外治法 中药外治主要有熏洗法、中药敷贴法、中药离子导入等,通过药物外用达到活血通络、祛风除湿的作用,缓解肌肉和关节韧带的紧张,加速局部血液循环,减轻静脉瘀滞,降低骨内压力,促进关节积液吸收,缓解疼痛和肿胀,从而达到改善关节功能。 2.1 熏洗法 卢勇等 [12] 运用天龙镇痛浴液(雪莲、丁香、透骨草、白芷、白芥子、天南星、川芎、生姜汁、冰片等)制成酊剂,治疗本病356例(473膝),痊愈212例,显效97例,好转47例,全部有效。姜洪洋等 [13] 采用自拟中药方(川乌、草乌、海桐皮、伸筋草、透骨草、白芷等)熏洗治疗本病120例,取得满意效果,总有效率为95%。刘访文 [14] 以大黄、草乌、海桐皮、独活、防风等药物熏洗治疗本病136例,痊愈51例,显效67例,好转18例,总有效率100%。 2.2 中药敷贴法 吴建民等 [15] 自拟二乌南星散(生南星、生川乌、生草乌、独活、冰片等)酒炒外敷治疗本病155例,优128例(82.58%),良15(9.68%),可7例(4.52%),差5例(3.23%),优良率为92.26%。魏会东 [16] 用乌鸡膏治疗本病260例,缓解106例,显效87例,有效35例,无效32例,总有效率为87.7%。 2.3 中药离子导入 刁维珍等 [17] 采用10%乌头酊直流电离子导入法治疗本病1000例,共计1638个膝关节,临床治愈率96.5%。陈利新等 [18] 用自拟中药方(生川乌、生草乌、白芷等)经点离子导入治疗本病400例,总有效率98.5%。 3 推拿疗法 3.1 实验研究 研究表明膝骨性关节炎患者骨内高压并有软骨退变,手法能改善膝骨性关节炎局部的血液循环,降低骨内压和关节内压,降低全血黏度。对于被动运动和手法防治关节损伤,Salter [19-20] 经过长期研究证实早期持续被动运动确可促进软骨的再生和修复,认为关节的反复屈伸运动可刺激软骨组织中未分化的间质细胞向软骨细胞转化,加快软骨组织的修复。王济纬等 [21] 前期的研究表明其治疗机制可能是,手法的作用和关节被动活动促进滑液向关节软骨的浸透和扩散,改善组织的营养代谢,有助于改善关节周围的血液循 环,降低骨内压,促进关节周围组织的自身修复。张昊等 [22] 采用点揉髌骨上、下、左、右,膝内、外侧间隙等手法治疗实验性家兔膝骨性关节炎,并用扫描电镜观察胫骨内髁关节软骨超微结构的变化,证实手法能减轻软骨退变,有效地防治膝骨性关节炎。 将辨病施治手法归纳为解除软组织紧张与痉挛手法、止痛手法、松解粘连手法、增加髌骨活动度手法、消除膝关节肿胀手法、修复关节软骨损伤和退变手法等。姚和顺 [24] 采用止痛手法循经按摩和痛点按摩。谢利民 [25] 采用松解粘连分筋法,包括髌骨两侧分筋法、关节间隙分筋法、股骨髁上分筋法、下风市分筋法消除膝关节周围粘连。李祖谟 [26] 采用分筋、理筋手法配合拆剥法,包括拆剥脂肪垫粘连,上下拆剥髌骨及滑膜粘连、左右拆剥髌骨及滑膜粘连,双掌重叠按压髌骨前方手法,通过压力可使髌骨软骨、股骨滑车软骨受到挤压有利于关节软骨营养代谢和修复。杜宁等 [27] 采用研髌法来缓解关节软骨退变。消除膝关节肿胀采用捶法 [25] ,直推膝关节两侧至踝部10~20次 [21] 等。罗俊卿等 [28] 通过理筋松肌、松解粘连、滑利关节、扩大关节间隙、弹拨点穴等手法治疗本病426例,隔日1次,10次为1个疗程,治疗1~4个疗程后,优380例,占89.2%;良38例,占8.9%;可8例,占1.9%。黎明等 [29] 对105例膝关节增生引起的膝骨性关节炎施行按揉、提拿、点穴等手法治疗,总有效率达到97.1%。 3.3 辨证施治手法 王鹰雷 [30] 将本病分为4型:寒湿型、湿热型、瘀滞型、肾虚型。手法在辨病治疗的基础上加减应用。寒湿型与肾虚型患者可加用点压血海、足三里、阳陵泉及内外膝眼。局部无明显肿胀者,其他手法结束后可直擦膝关节内外两侧及患侧涌泉穴。湿热型与瘀滞型患者,可加用五指拿住患侧髌骨做一紧一松上提手法,以患者感到局部酸痛为度,然后双手掌尺侧叩击膝关节内外上下并点压阴陵泉。治疗本病131例,痊愈33例,显效53例,好转37例,无效8例,总有效率94%。吴林生等 [31] 将膝骨性关节炎辨证分为7型:①行痹,痛性筋结或索条、疼痛激发点,施以揉、按、推、捋、刮、摩擦等法。②着痹,手法以捏拿揉按肌肉,揉按髌下脂肪及滚法为主。③痛痹,手法以揉拿提捏放松肌肉和松髌法及牵拉扳镇为主。④热痹,此型不用手法。⑤瘀痹,手法以松筋为主,当有交锁时,固定股骨下端,握踝牵引,边牵引,边旋转,边屈伸,同时摇晃、推按以解锁。⑥郁痹,手法以滚压、按拿、推捋、松筋为主。⑦虚痹,手法以滚、按、揉、拿、摩擦为主。 手法可松解关节部粘连,增强肌腱弹性和关节活动度,减轻骨刺对骨膜的刺激,清除关节内病理产物,延缓或修复关节软骨退变,从而抑制本病的发展。目前在手法使用上辨病施治较辨证施治者为多,为取得更好的治疗效果,手法应该辨证与辨病相结合,整体与局部兼顾。手法种类较多但最终目的是通过其温养筋脉的作用而增加膝关节血液循环和关节液的代谢,促进关节软骨对营养物质的吸收,延缓软骨的进一步退变受损,甚至使其向代偿修复的方向转化,以达到治疗膝骨性关节炎的目标。 4 针灸疗法 5 讨 论 [参 考 文 献] [2] 黄涛,徐传毅,邹季,等.活血止痛汤治疗早期骨性关节炎的实验研究[J].中医正骨,1999,11(3):3 [3] 莫少庸.内外合治结合辨证用药治疗膝关节骨性关节炎89例[J].新中医,2000,32(6):28 [4] 刘洪旺,刘志刚,孙宝金.退行性膝关节骨性关节病的中医辨证施治[J].中国骨伤,1997,10(4):27 [5] 马明明.中医辨证治疗中老年膝关节骨性关节炎98例[J].河北中医,2002,24(2):107-108 [6] 刘坤,李盛华.补肾活血方治疗膝骨性关节炎103例[J].河南中医,2004,24(3):45 [7] 王艳玲.补肾活血化痰法治疗膝关节骨性关节炎128例[J].山西中医,2001,17(2):22-23 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