中医心病“单元组合辨证分类法”临证运用

中医心病“单元组合辨证分类法”临证运用

编者按：中医心病学是专门研究心系病证的一门临床学科，其内涵广泛，病证复杂。为了提高心系病症的临床疗效，数十年来，中国中医科学院沈绍功教授进行了深入探索，积累了丰富的临床资料，提出“单元组合辨证分类法”的诊治新法，并制订了整体方案。临床实践表明，这种单元组合式的辨证分类法，可以客观地反映临床病变的实际，比较符合错综繁杂多变的临床证类，做到辨证的相对准确性，也便于实现辨证的实用化，使医师临证时胸中有数，用药可以做到有的放矢，切中病位。

中医心系病证是一系列复杂的、多因素疾病。从中医角度来讲，心病有3个内涵：一是与“心主血脉”功能相关的疾病，包括西医的心血管系统疾病；二是与“心主神明”功能有关的疾病，包括西医的某些高级神经系统疾病；三是与其他脏腑相关的疾病，如由心功能失调诱发的某些口腔病、泌尿生殖系疾病等。治疗须遵循渐进式、个体化的原则。单元组合辨证分类法首先突出辨证论治原则，并遵循“急则治标，缓则治本”的古训：速效止痛治标，以理气、化瘀、祛痰为主，分辨寒热，“寒者热之”，“热者寒之”；长效治病求本，以补气、养阴、温阳为主，分辨气虚、阴虚、阳虚，“虚者补之”。其次，强调疗效、剂型、产品的序列配套，形成整体治疗。全国多家医院医生、临床数千例患者的验证表明，这种方法简单易行，辨证准确，疗效确切。

单元组合辨证分类法

中医心系病分为本虚、标实两个方面。本虚确立3个单元，即心气虚损、心阴不足、心阳不振；标实也确立3个单元，即痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞。心气虚损证，舌质淡，苔薄白，脉沉细或结代。主症气短乏力，兼症神疲自汗，隐痛阵作，面色少华，动则加重。而心阴不足证，舌红苔净，脉细数或代促。主症五心烦热，兼症隐痛忧思，口干梦多，眩晕耳鸣，惊惕潮热。心阳不振证，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细尺弱或结代，甚则脉微欲绝。主症形寒心惕，兼症闷痛时作，面白肢凉，精神倦怠，汗多肿胀。痰浊闭塞证，舌暗红，苔黄腻，或白腻，脉滑数。主症闷痛痞满。兼症口黏乏味，纳呆脘胀，头重身困，恶心呕吐，痰多体胖。心血瘀阻证，舌紫暗或紫斑，舌下脉络显露，脉涩或结代。主症刺痛定处，兼症面晦唇青，怔忡不宁，爪甲青紫，发枯肤糙。寒凝气滞证，舌暗红，苔薄白腻，脉弦紧或结代。主症遇寒则痛，胁胀急躁，兼症彻背掣肩，手足欠温，畏寒口淡。

确立每个单元以舌象为准，根据主症和一项兼症，再根据临证实际加以组合，形成病变组合证类。如“胸痹心痛·心气虚损、痰浊闭塞证”；“胸痹心痛·心气虚损、心阳不振、心血瘀阻证”；“胸痹心痛·心阴不足、心气虚损、寒凝气滞、心血瘀阻证”等。证候分类的排列按轻重主次的顺序，均可入选。

临证运用

某43岁心肌病男性患者，因饮酒出现心慌气短，伴头晕乏力，经治疗好转后又因劳累再次出现呼吸困难等症状。西医诊断为酒精性扩张性心肌病合并心力衰竭Ⅳ级，陈旧性心肌梗死。患者住院后经强心利尿等药物治疗，效果不佳。西医建议患者接受心脏置换术或心瓣膜环置换术。中医诊断为心悸，心阳不振，水气凌心兼有心血瘀阻证。

《证治准绳·惊悸恐》：“心悸之由不越两种，一者虚也，二者饮也，气虚者由阳气内虚，火气内动为悸也，血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”患者过度饮酒，损伤心脾肾之气，日久损及其阳，故出现纳谷不香，腰膝冷痛；清阳不升则头晕乏力；面唇青紫系心血瘀阻之象；心火不能潜降，故睡眠不安；动则耗气，故劳则气短；小便量少为膀胱气化不利所致。其病位在心脾肾，证属心阳不足，水气上犯，血脉瘀滞。采用温振心阳，逐水通脉，活血化瘀治法，投沈绍功经验方补心养血汤合三参饮加味。具体处方为西洋参5克(另煎兑服)，三七粉3克(冲服)，生黄芪10克，当归10克，苦参10克，丹参30克，生杜仲10克，槲寄生10克，郁金10克，石菖蒲10克，黄精10克，桂枝10克，生薏苡仁10克，红花10克，鸡血藤10克，车前草30克，炒葶苈子10克。每日1剂，水煎分两次服，连服七剂。患者服药后胸闷气短明显减轻，头晕乏力好转，呼吸通畅，仍形寒肢冷，腰膝凉痛，口唇发绀，面色青紫，睡眠欠佳，食欲不振，小便量少。心率86次/分钟，陈旧性前壁心肌梗死，频发室早5次/分钟；舌质暗红，苔薄白，脉沉细。其心阳已振，心神不宁，故加夜交藤、珍珠母、生牡蛎镇静安神；仙鹤草、太子参益气养血；连翘清热凉心为佐药。带药30剂，加服正泰胶囊，每次4粒，每日3次。服至27剂时，患者已能上班，且无明显不适。

分析：处方选用沈师经验方补心养血汤合三参饮加味，其中补心养血汤由西洋参和三七粉组成，西洋参有大补心气之功，三七粉养血和血，两药相配补而不滞；阳虚必伴气虚，为了加强补气之力故加仙鹤草、生黄芪、太子参；阴血同源，配当归、黄精养阴补血；因患者合并心律失常及心衰，故三参饮中用西洋参易党参，增加补气强心之功；丹参既活血化瘀，又能引药人心；苦参专泻心经之火，抗心律失常；桂枝温通心阳。诸药相配能促进心脏释放心房肽激素而达到强心利尿作用。纵观全方，辨证准确，配药特殊，如此严重扩张心肌病Ⅳ级心衰患者，不足月余，得以控制，恢复上班。

某6岁病毒性心肌炎患者，就诊两个月前因感冒发热，体温在38.5℃-39.3℃之间，服用感冒清热冲剂、百服宁等药，外感症状缓解，但仍低热（37.2℃-38.5℃），心前区疼痛。在某儿童医院做心电图显示：心率84~130次/分钟，窦性心律不齐、心动过速。西医诊断为病毒性心肌炎。经消炎及对症治疗，无明显好转。近两周来，患者心悸气短，低热咽痛，食纳不香，脘腹疼痛，大便干燥，夜眠不安，寐中汗出。患儿舌尖红有紫斑，苔黄腻，脉结促。血压80/50毫米汞柱，体温37.5℃，心率114-130次/分钟，心律不齐，扁桃体红肿Ⅱ度，无脓点。就诊前3天心电图显示，窦性心律不齐、心动过速。心肌酶各项均增高。中医诊断为心悸。热毒外袭，痰浊闭塞，心血瘀阻证。治疗以清热解毒，通腑宁神，佐以祛痰活血，选用《温病条辨》银翘散加减。处方为金银花10克，连翘l0克，生甘草5克，青蒿10克(后下)，牛蒡子5克，桑白皮10克，芦根10克，莱菔子10克，车前草15克，焦三仙30克，生鸡内金30克，全瓜蒌15克，丹参15克，生牡蛎15克。每日1剂，水煎分两次服。连服14剂，服药后，患儿低热发于下午及傍晚，37.2℃-37.4℃，其余时间体温正常，心悸气短明显减轻，食欲增加，大便两日一行，近日易感乏力，夜间汗出，舌暗红，苔薄黄，脉细数。血压升为90/60毫米汞柱，心率减为114次/分钟，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVFT波低平，心肌酶谱已正常。其热毒渐清，脾胃气虚之证显现。治疗改为益气健脾，佐以清热解毒。方选补中益气汤加减：生黄芪l0克，党参10克，升麻5克，柴胡5克，陈皮10克，生白术5克，连翘10克，全瓜蒌15克，莱菔子5克，丹皮5克，地骨皮5克，丹参10克，桑白皮5克，知母5克。每日一剂，水煎分两次服，连服1月。服药后，患者偶有午后发热，持续约1小时，体温37.2℃左右，精神转佳，食欲增加，大便正常，心律不齐，加苦参、野菊花、川芎、石韦；气短乏力，加玄参、黄精、西洋参、仙鹤草；低热汗出时加鳖甲、知母、丹皮；咽痛甚时，加射干、牛蒡子。经两个月加减治疗，患儿已无低热，食纳馨香，二便自调，活动如常，体力恢复。上述药做成丸剂，每次3克，每日两次，巩固两个月，心电图大致正常，心率89次/分钟。患儿恢复上学，随访5年未曾复发。

分析：患者属热毒侵袭肺卫，气血运行失和，痰瘀互结。方选辛凉解表的银翘散加减。患儿咽痛，此为热毒上炎，故选连翘、金银花、生甘草清热解毒，药理作用有抗乙型链球菌感染之效。病在肺胃，肺与大肠相表里，桑白皮、莱菔子泻肺通便，驱邪外出；风热壅痰，涤痰为先，故佐清热祛痰的全瓜蒌；小儿脾胃娇嫩，治疗时应顾护脾胃，加焦三仙、生鸡内金健脾和胃；青蒿、芦根退热、止渴而不滋腻；射干、牛蒡子祛痰解毒，为治咽圣药；丹参养血活血；莱菔子祛痰通便，车前草祛痰利尿，既助涤痰之力，又使邪从二便排出体外。实证已去，扶正为要，孩童应以补益中气为本，故选用补中益气汤扶正祛邪，随证加以玄参、黄精、西洋参补气养阴，气阴互根，养阴增加补气之力，仙鹤草补益心脾之气而不碍胃。低热多用鳖甲、知母、丹皮、地骨皮清热凉血，全方取其甘温除热之意。早期祛邪为主，清热解毒，顾护脾胃；中后期扶正祛邪，益气养阴，兼以清热解毒。治疗儿科诸疾，时时勿忘健脾和胃，保护胃气，振奋食欲，这是取效之道。