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骨科临床护理研究 面对新的形势、新的规划，有必要重新审视护理工作中存在的不安全问题，做好环节中的风险控制。为了护理质量持续改进的目的，我们将临床工作中潜在的风险因素进行分析识别，提出避免措施，提高应对能力，确保了护患双方的合法权益。现就骨科临床护理中潜在的法律问题及对策探讨如下:1临床护理中潜在的法律问题1.1护理病历中的潜在法律问题:护理病历是病人在整个治疗期间，医疗机构护理行为的全面记载，是诉讼中的重要证据。护理病历护理的书写是否规范，是其能否被法院采纳的重要因素，如由于护理病历缺失必要条件，会失去证明作用[2]，将导致医疗机构败诉。目前病历书写存在的主要问题有: ①记录不及时:由于工作繁忙或责任心差，忽略了记录而后进行回忆式记录。如今天上午9AM病人自觉痰多，给予雾化吸入后协助排痰……等，这种护理记录一旦在法律诉讼中，将由于未按时间顺序记录，而削弱了护理记录的可靠性。 ②署名不实:由于个别护士的缺乏法律意识，护士之间代签名，也有的护士代医生签名，使护理病历署名不实，这种病历在法庭上一旦进行笔迹鉴定，就会露出破绽，失去证据力。 ③护理记录不全或错误:由于个别护士忘记记录项目或记载错误，使护理病历不完整或存在缺陷；如骨科术前及术后均应记录患肢的动脉搏动情况、末梢循环及肢体活动情况，这样术前、术后就有比较，如术前患肢就活动受限而未记载，却在术后交此情况，就会误导此情况与医疗护理有关。 因为必要的内容缺少或错误，就使病历失去了证明价值。 ④记录中字迹不清，随意涂抹:由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录时，出现错字或错句是不可避免的，但个别护士不按要求去修改，而随意粘、贴、涂、刮，有的甚至是护理管理者为了应付检查、考核，要求护士重新抄写护理记录，有的是自己写错，在转抄该页护单时将其他护士的也代抄；这种护理病历缺乏原始性、真实性，即缺乏证据的客观要求。⑤记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾:如抢救用药时间、用药量、病人病情变化及死亡时间不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时，就会降低护理记录的可信性[3]。 ⑥缺乏证据保全意识:过去护理管理工作非常重视护理人员业务学习、技能的培养，却忽略了证据保全知识的培训，使整个护理队伍普遍缺乏自我保护意识与证据意识，忽视证据的收集与管理。例如部分护士清楚护理资料属于证据，但忽视其它书证材料及物证，在收集证据患方不配合时，不清楚收集证人证言，还有护士对发生医疗纠纷时需封存哪些证据、材料、怎样封存、保管和启封不明确；又如病历及护理记录单随手放置，未加锁保管[4]。 以上原因，都会因有利证据丢失，导致不能举证，医院就有败诉可能。 1.2临床治疗:护理技术操作中潜在的法律问题:《医疗护理技术常规》是护士技术操作的指南和依据，是医疗事故鉴定操作是否正确的标准。护理技术操作如果出现纠纷，首先查看是否违犯了操作常规，若违犯常规要承担责任[5]。 其潜在的法律问题表现在不按程序操作或简化操作程序，对急危重病人、特殊用药病人是否做到密切观察病情变化、用药反应等，另外护理工作是否到位也是引起纠纷的敏感问题。 1.3特殊药品及医疗设备中使用潜在的法律问题:药品的管理及使用是一个充满潜在危险性的领域，对各种毒、麻、限、剧药品及抢救药品的使用，必须与医院有关政策与程序一致，对不能正确使用医疗设备、操作不熟练、急救药品及物品未备好而耽误了抢救时间，也会被患方追究法律责任[6]。 1.4护理健康教育中潜在的法律问题: ①不能保持医护健康教育的一致性，有可能导致医疗护理纠纷。在开展健康教育过程中，有许多知识内容涉及到疾病的病理、生理变化、自我护理方法，如护士专科知识缺乏，又与医生之间沟通、交流不够，有可能出现护士解释不到位、解释错误或与主管医生不一致，甚至前后矛盾的解释现象。 ②沟通解释不当导致病人误解。 在健康教育过程中，除了注意应用通俗易懂的大众语言之外，还要掌握婉转修饰的语言艺术，切忌将话说“满”、说“死”、说过头。 ③对该实行保护性医疗的病人，护士对该保密的内容进行讲解有可能导致纠纷甚至发生不良后果，故护士对此类病人应慎重行事。 1.5护生临床实习中潜在的法律问题:临床实习是护生从理论向实践，从学生向护士角色转化的重要阶段。在以前临床实习时，带教老师只重视基础操作或专科护理知识的灌输，却忽视了强化护生法律意识，而护生在临床实践中，由于不懂法律知识，缺乏法律意识，为医疗护理纠纷埋下隐患[7]。 2.对策 2.1各种护理文件记录要符合当前的法律规范:改变护理记录传统模式，必须从法律角度规范护理病历书写与管理，统一规定护理记录的格式。危重、一级护理用危重患者护理记录单， 二、三级护理病人用一般患者护理记录单，统一规定护理记录的内容，如针对性记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况，记录病情变化症状、体征，记录化验检查的阳性结果、护理操作的内容、时间、关键步骤，记录临时给药的药名、剂量、用药后反应，记录病人有症状时医生处理或未给处理意见，记录护士向病人宣教和告知内容等，统一规定护理记录的要求，如记录时间的要求，应随时记录，并规定各种病人记录的最低频次。 护士长每周对各项护理文件审查、把关。 2.2加强法律教育，提高法律意识，规范护理行为:为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行[8]。目前护士面临的是举证倒置的新形势，每一次护理行为都可能成为一个有利或不利的证据，提高护士法制观念，引导护士学法、懂法、知法，依法行护，把责任感和自己的切身利益有机结合起来，在工作中自觉用法律法规约束自己的行为，自觉履行护士职责，高质量、高水平服务于患者，确保护患利益。 2.3完善护理管理，严格执行护理制度:要善于不断改进、完善各种护理制度，对可能引起纠纷的现象进行分析、思考，并制定相应防范措施。严格执行医院的各项工作制度和操作常规是保证工作秩序，提高工作质量，防止差错及护理纠纷的重要环节。 2.4急救药品物品完好应急:急救药品、物品应完好、到位，时刻处于应急状态，科室由专人负责，每班交接要清楚明了，护士长每周全面检查2次，确保安全。 2.5规范健康宣教，提高护士水平:护士健康教育与医生告知制度在内容上有重叠，但也有各自侧重点，医生告知病情、治疗方案，护士侧重对病人饮食、睡眠、排泄、服药、活动锻炼、环境及规章制度讲解，在健康健育中医护分工合作，护士健康教育过程中明确自己职责范围，在范围内履行健康教育义务[9]。同时，在平时工作中护士必须加强专科护理知识学习，定期跟随医生查房，加强与医生之间的沟通，提高开展健康教育的能力，并加强护士沟通交流技巧训练。 2.6严格护生带教，规范操作规程，强化法律意识:选择临床经验丰富、具有高尚职业道德和素质的老师带教，带教老师结合临床实际向护生灌输法律知识，在临床操作过程中强化护生法律意识，要求护生严格遵守各项操作规程，严格各种护理制度如三查七对制度、交接班制度、值班制度等。使护生通过临床实习，增加法律知识，强化法律意识，使其进一步认清护理工作中各种规章制度和操作规程的重要性，主动将各种制度和职责当作法律意义的义务去履行，从而确保护理质量，减少医疗护理纠纷。 参考文献 [1]常同欣，王法中，董微.关于医疗纠纷鉴定处理的研究[J].中华医院管理杂志，1998；18(4):225. [2]庞艳梅，赵振东.举证责任与增强护士的证据意识[J].护理研究，2003；17(12):1399. [3]苏兰若，谢淑娟.1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策[J].中华护理杂志，2004；39(9):687. [4]张优琴，辛亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志，2004；39(3):200. [5]段白芝，徐晓荣，马晓英.浅析护理行为与法[J].实用护理杂志，2002；17(1):51. [6]汪建梅.儿科护理中潜在的法律问题与对策[J].护理研究，2003；17(12):14001. [7]勾宝华.加强实习生法律意识的思考[J].中华护理杂志，2004；39(2):154. [8]巩玉彦.规范护理行为完善护理记录[J].中国护理管理，2003；3(1):25. [9]蔡德芳，桂鸿斌，李江涛.护理健康教育中潜在的法律责任问题[J].中华护理杂志，2004；39(3):200. |
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