病案：
病案是医疗行为的唯一载体,在司法审判中,病案是证明医疗行为正确与否的主要证据。但是，目前我国医疗机构中病案管理和书写的混乱现象比较严重，不仅直接导致医疗纠纷，也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难，同时给医疗纠纷中的被告——医院和医生带来不利，往往使之处于被动地位。因此，加强病案管理，规范病案书写，提高医务人员的病案管理意识，对防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义。
病历书写
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
护理记录
护理记录作为病历的重要组成部分。是指患者在入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
护理记录的临床意义
是病情和护理工作的记载。
是为病人解决问题过程的具体体现及评证，与病情的发展和恢复息息相关。
是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。
是检查衡量护理质量的重要资料。
反映护士的文化素质，思维方法，知识范围，工作能力。
反映护理工作的内涵，显示护理工作的价值。
是医院、教学、科研和医院管理的重要资料。
护理记录的临床意义：
英国临床研究中心（UKCC）强调，护理记录是护理、助产及出诊实践的基本组成部分。记录好的医疗文书是安全和称职从业者的标志，而差的记录会导致医疗诉讼等问题。护理记录不仅反映整体护理实践水平，也反映了从业者的职业技能。
法律上有着不容忽视的重要性
法律纠纷的主要依据，若与病人发生了医疗纠纷时，护理记录则成为判断医疗纠纷性质的重要依据。
护理记录本身也能成为法庭上医疗纠纷的证据，与某刑事犯罪有关，则成为侦破某刑事案件的重要线索。
不认真记录，或漏记、错记等均可能导致医疗纠纷。
诉讼之前对原始记录进行添删或随意篡改，都是非法的。
2002年4月4日第351号国务院令颁布并于9月1日正式实施《医疗事故处理条例》。
根据《条例》第一章第十条规定：患者有权复印或者复制病历。
目前可被复印的病历资料
护理：体温单、医嘱单和护理记录单。
门诊病历、住院志、化验单、医学影像检查资料、特殊检查和治疗的同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。
护理记录的作用：
护理病人的连续性：
使每位护士了解患者病情变化，
确保病人得到持续性的护理。
提示观察及工作重点：
使护理工作更有针对性。
法律的证明文件：
明确责任。
完善护理记录的背景：
举证责任倒置的需要
《条例》的要求：把护理记录作为客观资料；出台了一系列配套文件
原有书写中存在的种种问题
病人日益增强的法律意识与护理人员相对薄弱的自我保护意识形成鲜明的对照。
关于举证责任倒置：
最高人民法院2001年12月21日出台并于2002年4月1日正式实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》 的司法解释第四条第一款第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。第二条二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，有负有举证责任的当事人承担不利后果。这二项规定，法学理论上称之为举证责任倒置和举证不能。通俗的讲，是指患者将医院推上被告席，首先要由医院证明自己的清白，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉。其基本的出发点是保护弱势群体，法律向弱势的患者倾斜。
护理记录缺陷的分析
资料来源和方法：
随机抽取我院2004年1月至2006年12月1563份病历，其中归档病历 1377 份，现病历186份，进行护理病历质量检查，检查标准按照〈浙江省护理病历书写规范〉的内容要求，对存在的缺陷进行分析，提出相应对策。
检查项目
体温单
医嘱单
入院评估单
护理记录单
输血交叉单
体温单
眉栏缺项，表格填写不全
护理文书的眉栏缺项，看似不重要，一旦发生医疗纠纷，病人和家属就认为护士工作不认真，粗心大意，从而类推，寻找医院的破绽，引发医疗官司
医嘱单：
执行医嘱缺陷及原因分析 ：
1.1.1执行医嘱不及时：（1） 8：00医嘱速尿20mg静脉推注，护理记录使用速尿时间是15：00。分析原因，除了个别护士执行不及时外，大部分为医生开医嘱时间不准确。有的医生下午开的医嘱还写上午时间，而护士也未予以注意，造成所谓执行时间过长。
（2）医生多组临时医嘱开的都是同一时间，一天的量，而且后面都是st，护士根据实际输入时间签名，也会造成执行医嘱不及时，执行时间过长的假现象。
1.1.2 执行错误医嘱 如医嘱西地兰0.4，而实际应是0.4mg。护士在执行医嘱时未注意医嘱在剂量上的错误，盲目签名认同。医嘱西地兰0.4mg，给药也是0.4mg，但护理记录却是0.4。
需然实际上给药正确，不会给病人带来不良后果，一旦出现医疗纠纷，护士很难证明自己执行的是正确的，给自己带来麻烦。
执行无效医嘱 如8：00医嘱吗啡10mg iH sos，护士记录执行时间为22：30，超过了sos医嘱12小时内有效的时间；有时医生开完医嘱未签名，护士也予以执行。
对非抢救病人执行口头医嘱 如8：00有一条临时医嘱写：安定10mg im （补昨晚医嘱22：00医嘱），这显然违反了非抢救病人时不能执行口头医嘱的规定。
医嘱单术前针执行时间与送入手术室时间不符，执行时间9：30，而送入手术室时间是9：00。
执行医嘱时间比开医嘱时间还早。这种情况往往由于医生误将时间开错，护士未发现又按实际执行时间记录。
多组临时医嘱护士执行签名同一时间。还有一些医嘱护士漏签名。
皮试执行记录不规范
皮试：二种皮试同一时间执行。皮试结果无双签名。海他欣皮试一个科室护士观察结果，另一个科室护士补双签名。注射时间与皮试时间颠倒，皮试结果时间是4：40 ， 而临时医嘱执行时间是3：20
抗生素皮试未用原液。皮试结果无记录。皮试没有起始时间。皮试起始与观察结果记录是同一时间。
护理记录单
护理记录
一般患者护理记录
危重患者护理记录
手术护理记录单
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情， 对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
护理记录的主要内容
反映患者的客观病情变化
实施的护理措施
护理效果
患者的客观病情
患者主诉
护士观察和测量到的患者身心整体情况
患者和家属的要求
重要的理化检测数据
危重患者还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉博、呼吸、血压等。记录时间具体到分钟。
护理措施
根据病情及医嘱对患者实施的护理
宣教的有关注意事项
健康教育主要内容
护理效果
是指护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果
患者的主观表述
护士观察到的客观变化
护理记录中存在缺陷内容
医护记录不一致
对病情变化、治疗效果缺动态观察记录
对病情变化护理问题处理后无效果评价
重要的理化检测数据未记录
特殊检查无记录
用词或描述不当
护士专业知识缺陷
记录内容简单、千篇一律
涂改或修改关键词句或重要数据出现涂改
漏项、错别字、医学术语不规范等
医护记录不一致
医师病程记录患者诉术后腹痛剧烈三天,护士无记录
对病情变化、治疗效果缺动态观察记录
Ⅱ型糖尿病病人，入院时血糖为35.8mmol/L ，中班降至8.4mmol/L，夜班应有动态观察，但护士记录上无体现。
高血压病人无动态观察血压变化,房颤病人无观察心率和心律的变化.胸腔穿刺后病人无观察呼吸变化.
如血压150/100mmhg，头皮下血肿3×4cm无动态观察记录。床边测血糖2.7mmol/L，无相应的治疗、护理措施，也未继续观察、记录血糖情况。
对病情变化护理问题处理后无效果评价
气胸病人胸穿后无效果评价,创口疼痛无措施
病人呕吐医嘱肌注灭吐灵10mg后无效果评价
病人创口疼痛医嘱肌注度冷丁50mg后效果无评价
重要的理化检测数据未记录
低钾血症病人 血钾多少无记录
一上消化道出血病人血色素82g/L无记录
十二直肠溃疡伴出血病人无观察大便色、量变化,同时无记录血色素及胃镜检查的结果。
特殊检查无记录
用词或描述不当
如一长期卧床的患者，出现了褥疮，记录为与翻身不当有关，或未按要求翻身，这样就会把主要责任引向护士，在记录中应描述病人的身体情况、病情、营养状况，即掌握难免褥疮评估条件。又如某院一骨科病人，做了鹅头丁内固定术，术后未拍片，到病人该出院时才去拍片，发现鹅头丁移位，医生就说护士翻身不当造成的，整个病历都找不到相关文字记录，该患者本身患有骨质疏松症，随后患者病情加重死亡，医院进行了赔偿。当然医生责任大。
护士专业知识缺陷的具体体现
药理知识缺乏
护理体检知识缺乏
实验室及辅助检查知识缺乏
医学营养知识缺乏
心理护理知识缺乏
相关法律知识缺乏：
药理知识缺乏
特殊用药,新药及不良反应较多或较大药物者,护士没有或未及时对患者进行药物相关知识宣教。如对使用乙胺碘呋酮抗心律失常患者ECG中Q-T间期的延长程度无进一步观察记录.
护理体检知识缺乏
具体表现为肺炎、慢性支气管炎开胸术后或车祸致多发伤病人肠梗阻病人无用触诊听诊叩诊等手段观察患者的病情变化,护士往往仅通过视觉判断患者的呼吸频率腹部外形或听取其有无呼吸困难腹痛的主诉。
实验室及辅助检查知识缺乏
患者的实验室及辅助检查阳性结果在护理记录中未反映或未能得到及时反映。有些记录了阳性结果却未有相应的治疗护理措施，说明护士对部分实验室及辅助检查阳性结果意义不够明确。
医学营养知识缺乏
1.对患者的饮食进行深入指导：如对胆囊炎患者饮食指导简单，仅告知进低脂肪、低胆固醇饮食，但未能具体告知每天如何限制脂肪，可选择的食物有哪些，禁食富含胆固醇的食物种类有哪些，结果导致患者对瘦肉、蛋清等可进食物也一概禁食。2.缺乏肠内、外营养治疗知识：对全静脉营养者生化检测指标不了解，对肠内、外营养并发症掌握不够全面。3.缺乏营养状况评价知识：护士不知如何用体重、身高来计算体重指数、标准体重等指标的情况，导致入院记录中患者体型描述错误较多。
心理护理知识缺乏
大多数手术病人的心理描述为患者情绪稳定。有些病历记录患者有表示紧张和害怕手术的描述，但仅给于简单的心理护理后，一直缺少对患者心理状态的持续评价和护理。表现为护士缺少心理护理的技巧，部分护士对患者的心理护理关注不够，对常见心理问题的具体表现，判断不够了解。
相关法律知识缺乏
护理记录涂改
发生病情变化未及时记录
病情记录与医生不一致
护士在病情变化后措施记录不全或陈述不清
缺乏相关法律知识和自我保护意识
写我所做，做我所写，记录做过的……
案例：一上消化道出血患者，护士已嘱其在床上大小便，患者坚持起床小便，晕厥致头部血肿，家属投诉后查看病历，护理记录是协助患者起床小便时突然晕厥，头部着地，在这种记录中，很难找出护士已履行宣教告知义务的有力证据，空口无凭，势必使自己和医院陷入被动。
对策
护理记录
护理记录书写应遵循3个三：
即遵循三个随时、三个重点、三个不能有。
即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记；
重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。
主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。
强化法律意识
随着社会的发展,法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强.新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对病人的保护、加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，杜绝医疗纠纷的发生。
学习和培训
据调查52%护士在学校期间，未经过正规护理病历书写培训。95%护理人员希望接受护理记录的培训。
不能对病人的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一。
年轻护士基础及专科理论专业理论知识缺乏，临床经验不够丰富。因此在记录中不能充分反映病人的真实情况。也是医疗纠纷的缺口
加强对专科理论、病情观察内容的培训。护理部及科室组织不同层次、不同时间培训提高护理人员理论水平和临床观察能力。
讲解和点评
定期、针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评。点评是一个学习过程。由各科护士长或资深护士对各类问题进行分析讲解，指出存在的错误，和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求，哪些值得提倡。从而不断改进。这种不间断的训练，既可提高护理人员书写水平，对实际工作又有现实的指导意义。
交流护理记录经验
护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。
制定专科疾病观察指引
组织各专科护理骨干建立专科疾病观察指引和药物使用手册等，可以使护理人员尽快掌握疾病及其并发症和用药特点。从而提高护理人员观察病情技巧和符合率，掌握疾病各项医疗、护理措施，在护理记录中有目的地记录。
注重护理记录质量内涵
护理记录持续质量控制时，文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等面上的内容，而要在记录内涵质量上下工夫。狠抓护理记录书写水平，真正提高护理文件书写质量。
抓护理记录环节质量
建立护理病历自查登记本、护士长考核登记本
责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善。
夜班护士要保证护理记录持续和连贯性。
护士长对运行中的环节病历定期抽查。
终末护理病案实施质量把关，及时提出书写中存在的问题并采取相应的改进措施，直至规范。
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，护理记录中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。在日常的护理记录中存在着许多潜在性的法律问题，稍有疏漏便会酿成自己的责任，规范护理记录书写，避免潜在性法律问题发生，维护自己和他人的合法权益。
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