护理文书缺陷与对策

护理文书缺陷与对策

【关键词】护理文书；缺陷；对策

护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查对患者，分析缺陷原凶，提出对策。

1.临床资料

1.1一般资料

2010年2月-2O11年2月随机抽取正在住院病历100份，按照《医疗事故处理条例》以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、讲座、分析与反馈护理文书中存在的缺陷原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写规范水平，回避了医疗风险。

1.2体温单眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体质量；物理降温后无记录显示；病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

1.3医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时问与护士执行时间不符。

1.3护理计划单常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未护理计划与病情不符。

1.4护理记录护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有以下几点。

1.4.1缺乏客观性护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位食管癌术后患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防呼吸道并发症。而护士采取了哪些护理措施以及如何预防呼吸道并发症则均无文字记录。

1.4.2缺乏准确性没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反映出患者的个体特征。如同为乳癌患者，但对于初发现乳癌和乳癌术后化疗的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初发现乳癌的患者，主要是要学会如何做好术后功能锻练，如何配合医生用药，而对于乳癌化疗的患者则更偏重于饮食和运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出凶病施护。

1.4.3缺乏及时性漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

1.4.4缺乏连续性不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.原因分析

2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在I临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。

2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。

2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。

2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。

2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。

3.对策

3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。

3.2加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

3.3依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

3.4对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。

3.5改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷。(1)简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24h动态情况。(2)危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。(3)不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取纪实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况。

4.小结

护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节。从法律意义上说，如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况未做好及时、正确的书面记录，不论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠纷时，会失去主动。

护理记录书写质量反映了护士的综合素质和技术水平，护士缺乏护理记录书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。凶此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。