护理人员HIV职业暴露及防护研究探索

护理人员HIV职业暴露及防护研究探索

护理人员工作在临床一线，工作环境中存在许多物理性、生物性、化学性和社会心理性等职业危害因素，护理人员的职业安全近年来倍受关注Ⅲ。艾滋病(AcquiredImmuneDeft—ciencySyndrome，AIDS)病毒(HumanlmmunodeficiencyVi—rus，HIV)是护理人员生物性职业危害因素之一，目前已成为严重威胁护理人员身心健康的职业危害因素。虽然护理人员职业接触感染HIV的概率小，但一旦被感染，护理人员的身心健康将受到严重威胁。因此，本文就护理人员HIV职业暴露的现状、原因和防护措施的国内外研究进展进行综述，以引起业界人士对HIV职业暴露和防护的重视，为H1V职业暴露防护研究提供思路，以尽量降低护理人员HIV暴露职业危害水平，保障护士人力资源的可持续发展。

1.HIV职业暴露研究现状

1.1HIV职业暴露的定义

美国医务人员HIV职业暴露的定义为：艾滋患者的血液或具有传播性的体液，包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸腔液、腹腔液、心包液、羊水及含有HIV的实验室样本(如离体的组织、器官培养基和培养液)，经医务人员破损的皮肤、粘膜(如针刺伤或利器割伤，或接触了医务人员有皲裂、擦伤或患有皮炎的皮肤和粘膜)进入体内，或医务人员皮肤、粘膜较长期(数分钟或更长时间)接触患者的血液和体液，或接触面积较广泛时(未明确定义)。该定明确指出了护理人员HIV职业暴露的传染源和传播途径。

与美国的相比，我国卫生部颁布的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》对HIV职业暴露的定义内涵是一样的。

1.2HIV职业暴露发生情况

近年来艾滋病的一些预防和治疗措施初显成效，但是艾滋病仍然在全球迅速蔓延。我国也不例外，艾滋病已进人广泛流行期，人群中HIV感染者迅速增长。由于人群中HIV携带者比例逐年上升、HIV感染者就诊比例逐年上升、HIV感染者无症状潜伏期长、艾滋患者生存期延长、护理工作的职业特点和护理人员缺少AIDS职业安全知识等各种主客观因素，护理人员HIV职业接触感染风险越来越大。到目前为止，美国等十多个国家至少有95例HIV职业接触感染，其中5O例为护士，占53。我国目前还未见护士发生HIV职业接触感染的报道，但护理人员HIV职业暴露很常见，国内护理人员HIV职业暴露率为62.8～98。我国近年来HIV职业暴露的情况不断发生，呈逐年上升的趋势，2000年较l999年增长近2倍，较1997年增长5倍[4]。所以，随着HIV职业暴露机会增多，护理人员HIV职业接触感染的威胁不断增加。

l.3HIV职业暴露的流行病学特征

1.3.1HIV职业暴露的危险因素

护理人员是HIV职业暴露高危人群，主要危险因素是工作岗位性质。根据接触血液和使用有创性操作的机会的多少，外科、妇产科、口腔科、血库、检验科、血液透析室等科室护理人员发生HIV职业暴露概率更大。护理人员HIV职业暴露与工作强度密切相关，工作忙碌时HIV职业暴露机会大。另外，工作经验少、技术不熟练、低学历也是护理人员HIV职业暴露的危险因素。

1.3.2HIV职业暴露源、暴露途径和暴露方式

HIV职业暴露源主要是艾滋患者的血液或具有传播性的体液，包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸腔液、腹腔液、心包液、羊水及含有HIV的实验室样本(如离体的组织、器官培养基和培养液)。护理人员大部分是暴露于血液，美国每年有5000起血源性HIV职业暴露]。护理人员HIV职业暴露途径有两个：一个途径是经破损的皮肤和或非常胃肠道粘膜，另一个途径是经完整的皮肤和或牯膜。护理人员HIV职业暴露途径主要是经破损皮肤和或粘膜，以破损皮肤为主。锐器伤是造成护理人员皮肤破损的主要原因。锐器伤频发的护理操作有做完操作后将针帽套回到注射器、分离针头与注射器、对针头回收毁型和手术等操作过程中传递器械、刀片或缝针等物品。针刺伤是医疗环境中常见的皮肤损伤，约占锐器伤的8O。针刺伤是护理人员中常见的皮肤损伤，美国约有62.1护士有针刺伤的经历，我国不同医院的护士针刺伤发生率差异很大，有的高达88.9％]。所以针刺伤是护理人员HIV职业暴露主要途径。根据暴露源和暴露途径，护理人员HIV职业暴露方式可分为两种：一种是护理人员通过针刺伤等因素引起的破损皮肤和或粘膜接触患者含HIV病毒的体液，另一种是护理人员通过完整皮肤和或粘膜在接触时间长、面积广泛等情况下暴露于患者含HIV病毒的体液[7]。

1.3.3HIV职业暴露感染风险

HIV职业接触感染的概率取决于HIV职业暴露方式。一次针刺伤(针头被含HIV病毒血液污染)引起HIV职业接触感染的概率是0.32，空心针刺伤、深的针刺伤、污染针头血液中HIV病毒量大(>1500X10。拷贝/m1)均明显增加针刺伤引起HIV职业感染概率。一次经破损粘膜接触含HIV血液的职业暴露引起HIV职业接触感染的概率是0.03。另外，暴露源中HIV病毒载量、基因型、耐药性以及被暴露者当时免疫状态也是HIV职业暴露感染风险的重要影响因素。经空气和完整皮肤粘膜的H1V职业接触感染的概率目前还未确定。虽然单次HIV职业接触感染HIV概率较小，但是护理人员HIV职业接触感染风险是累积性的]，所以护理人员终身HIV职业接触感染风险超出了社会可接受水平。

2.HIV职业暴露常见原因

2.1客观原因

护理人员HIV职业暴露主要有四个客观原因首先，我国人群中HIV携带者总数大。据估计至2007年底我国有7o万存活的HIV潜伏感染者和艾滋病患者。

近2O年来，我国HIV病毒携带者总数一直呈增长趋势，随着AIDS治疗效果的提高，AIDS患者生存期明显延长也必将使我国人群中HIV病毒携带者总数进一步增加。第二，艾滋患者就诊率上升。艾滋病的平均潜伏期为9.5年，越来越多的HIV感染者进入临床症状期，越来越频繁地接受医疗卫生服务。第三，护理的职业特点。零距离接触患者，在各种临床护理操作中皮肤粘膜经常暴露于患者血液等体液的职业特点是护理人员发生HIV职业暴露的重要原因之一。最后，HIV携带者难以识别。HIV感染人群由一般高危人群向一般人群扩散、HIV感染无症状潜伏期长和对个体HIV感染状态严格保密的规定等特点使HIV携带者难以识别，这增加了护理人员HIV职业暴露机会。总之，以上4个因素是护理人员HIV职业暴露发生率不断升高的客观原因。

2.2主观原因

2.2.1HIV职业安全教育缺乏

HIV职业安全教育在预防护理人员HIV职业暴露中起主要作用。我国医学院校护理职业安全教育缺失是我国护理人员HIV职业暴露发生率高重要因素之一。毛秀英等r1调查26所护士学校后发现，这些学校均未开设职业防护课程，而国外已将职业安全防护纳入护理课程教育。护理人员缺少HIV职业防护继续教育也是我国护理人员HIV职业暴露发生率高重要要因素之一。陶新学等调查发现仅28.2%的护士接受过AIDS相关培训。

毛秀英等l1报道只有约12.2～24.1的护理人员知道标准性预防原则贺晓琪等报道51.1HIV职业暴露护理人员表示不知道向谁汇报。

2.2.2HIV职业防护措施依从性低下

护理人员和医疗机构负责人具有HIV职业防护相关知识，但由于对HIV职业暴露危害性的严重性认识不够、HIV防护意识淡薄、存在侥幸心理和嫌麻烦等原因，个人、医疗机构和卫生管理部门均不能严格贯彻实施HIV职业防护安全措施，从而导致护理人员HIV职业暴露机会增加。研究表明，护理人员由于HIV相关职业防护意识不强，在护理操作过程中不能严格执行戴手套和眼罩等基本防护制度。毛秀英等人研究表明在进行注射输液输血及采血操作中，仅有7.7%护士经常戴手套，22.1%护士偶尔戴手套。研究表明，医院没有按照HIV相关卫生标准、法律法规要求建立落实完善的HIV职业防护培训、监督制度及对HIV职业防护投入少也是护理人员HIV职业暴露重要原因。贺晓琪等调查研究发现42医务人员所在医院从未组织过职业防护培训，6O.7医务人员在医院没有职业感染监督、报告制度。医院没有配备HIV防护专用的设备是医务人员HIV职业暴露的重要原因。目前，医疗机构HIV职业安全防护的外部监督几乎缺失也是重要原因之一。

2.2.3护理人员工作压力大

尽管护理人员具有HIV职业安全防护相关的知识和技能，但工作疲劳状态仍可使这类护理人员容易发生HIV职业暴露。大多数医院护士缺编问题严重，工作责任重，生活不规律，社会地位相对较低，医患关系紧张和精神压力大等因素处护理人员长期处于身心疲惫状态。调查发现超负荷工作是护士针刺伤的主要原因。所以，护士在工作疲劳状态下非常容易发生HIV职业暴露。

2.2.4HIV职业安全防护研究不够深入

目前有关护理人员HIV职业安全相关研究已成为护理研究领域的热点，主要集中在HIV职业暴露现状、原因和防护对策研究等方面，但均以单个科室或医院为单位，以个案经验体会报道为主，研究方法上以现况和回顾性调查研究为主，缺少大样本的代表性研究、队列研究和现场干预研究，尤其缺少护理人员HIV职业暴露风险评估的研究。我国HIV职业安全防护研究远落后于美国等发达国家。美国于二十世纪八十年代就开始了医务人员HIV职业安全防护相关的研究并提出了“普遍预防”和“标准预防”的策略。早在1991年，美国职业安全卫生所就建立了“血液暴鳐防治通报网络系统”，并制定了针刺损伤的应急处理流程。我国这些方面的研究处于空白，许多标准均借鉴美国等发达国家的。所以，我国护理人员HIV职业暴露防护管理措施的制定相对缺少适合国情的科学依据。

3.HIV职业安全防护研究进展

3.1暴露发生前一尽量降低HIV职业暴露的机会

3.1.1HIV职业安全培训

加强护理人员HIV职业安全教育以提高护理人员HIV职业安全防护意识和技能是降低护理人员HIV职业暴露机会的基本措施。医院经常组织护理人员和医院感染管理人员举办各种各样有关HIV职业安全的培切l班或宣传活动等，能提高医院管理者和护理人员对HIV职业安全防护知识和措施的科学认识。研究表明，护理人员掌握和运用艾滋病职业暴露防护知识，能明显改善护理人员对艾滋病的正确态度和行为及HIV职业暴露防护水平。

国外研究表明，定期的在职教育和严格实施普及性防护措施可减少3O以上针刺伤。护理操作中严格遵循“普遍预防”和“标准预防”原则是护理人员预防HIV职业暴露的关键环节之一。由于很少接受HIV职业安全方面的教育，护理实习生是HIV职业暴露高危人群，高等医学院校护理专业学生HIV职业安全教育刻不容缓。

3.1.2HIV职业安全防护管理

在国外，二十世纪八十年代就开始重视护理人员HIV职业安全问题。美国于二十世纪八十年代首次实施“普遍预防”和“标准预防”的预防策略。

为防止针刺伤，2000年美国颁布实施了《针刺安全和预防法令》，有效地减少护理人员HIV职业暴露机会。近年来，美国等国家颁布实施H1V职业安全防护相关的卫生标准。

我国卫生管理部门非常重视护理人员HIV职业安全问题，卫生部在借鉴国外成功经验和国内调查研究的基础上先后组织制订和颁布了医务人员HIV职业安全防护相关的急需的制度和卫生标准，为我国护理人员职业安全防护工作的开展提供了指南。2004年，卫生部颁发了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》。2009年卫生部颁发了国家职业卫生标准GBZ/T213～2008(血源性病原体职业接触防护导则》，该标准为护理人员HIV职业安全防护的提供了详细指导。医院严格管理HIV职业安全，建立和落实HIV职业安全有关的各项制度和卫生标准，也是保障护理人员HIV职业安全的关键所在。医院根据《血源性病原体职业接触防护导则》职业卫生标准建立HIV职业安全防护的完善的培训、防护、管理和监督制度，投入足够的职业安全防护设备，能有效预防控制护理人员HIV职业暴露。然而，GBZ/T213—2008国家职业安全卫生标准是非强制性的，医院由于资金等种种因素执行时难免有落实不到位的情况，所以GBZ/T213～2008对护理人员HIV职业安全防护的实际效果有待观察。

3.1.3安全型医疗器械推广使用

皮肤粘膜锐器伤是护理人员HIV职业暴露的主要途经。护理操作中使用安全型医疗器械如安全型注射器、收集针头的锐器盒、专用医疗垃圾收集箱和负压采血标管能减少护理人员的锐器伤，明显降低护理人员HIV职业暴露风险。锐器盒的使用能使针刺伤发生率降低5OrJ。国外研究表明，使用安全型注射器可以减少62～68的锐器伤。国外安全型注射器已推广使用，我国使用率不高。可见，我国应大力推广使用安全型医疗器械，从而减少护理人员HIV职业暴露风险。

3.2暴露发生后一尽量降低HlV职业暴露后感染的概率

HIV职业暴露后，立即采取正确的应急处理措施能大大降低HIV职业暴露感染的风险。HIV职业暴露应急处理措施是包括伤口紧急处理、HIV职业暴露风险评估、预防性用药、上报及登记和检测及随访等多个环节。陈华等报道由于采取正确的应急处理措施5名发生HIV职业暴露的护理人员均未感染HIV病毒。国外研究表明，经皮服和或黏膜暴露于含HIV病毒的体液后，正确抗HIV病毒预防用药能大幅降低8OHlV感染概率。所以，及时正确地采用HIV职业暴露应急处理措施能非常有效地保证护理人员HIV暴露后的职业安全。

3.3HIV暴露感染后一尽量降低HIV职业暴露感染的危害

研究表明，即使及时采取正确的HIV职业暴露应急处理措施也不能完全消除HIV感染风险。HIV职业接触感染对护理人员身心健康、家庭幸福乃至社会有严重负面影响。关于如何减轻HIV职业接触感染引起各种危害办法以保障护理人员合法权益研究目前处于探索性阶段。有关地方正尝试采用HIV职业暴露保险途径解决这个问题。云南和广西等省正探索建立HlV职业暴露保险将能有力地保障护理人员等HIV职业暴露高危人群的权益。在国外，处于“职业暴露”的医生都能够享受到保险公司提供的一项专门针对HIV职业暴露感染的保险。由于艾滋病病毒职业暴露感染-没有纳入国家职业病目录和工伤认定范围，护理人员HIV职业暴露感染的社会保障待遇等问题是急需解决的社会问题。因此，建立和完善有关护理人员HIV职业接触感染的补偿和赔偿政策是一急需解决的问题。

总而言之，护理人员HIV职业安全防护涉及面广，影响因素很多，每一个环节都直接影响护理人员HIV职业暴露风险水平。因此，只有在护理人员本身、医院、卫生管理部门和社会的共同努力下建立一个完善的职业暴露标准防护系统才能从根本上控制护理人员HIV职业接触感染风险在可接受水平，保障护理人员HIV职业暴露后的合法权益，提高护理人员工作积极性，从而有利于整个医疗秩序的正常运行。