有毒中药的合理应用

 

有毒中药的合理应用

 

  近年来，随着中药的广泛应用，国家药品不良反应监测制度的完善和公众对药品不良反应的日渐重视，关于中药毒副反应的报道逐渐增多，公众对有毒中药的应用和其安全性的质疑也随之而来，为避免和减少中药毒性反应的发生，合理应用有毒中药显得尤为重要。本文就有毒中药的合理应用问题进行初步探讨，希望对促进中药的合理应用有所裨益。

   1  有毒中药的概念

  中医对有毒中药概念的认识可分为广义和狭义两种。广义的有毒药物指毒就是药，凡治病之药皆为毒药或指药物的偏性。狭义的有毒药物指容易出现毒副作用的中药。

  1．1  广义的有毒中药

  广义的有毒中药泛指一切中药或指药物的偏性。．

 1．1．1  泛指一切中药  “毒药”是古代药物的代名词，早在西汉以前，“毒”与“药”不分，混称“毒药”。古人以“毒药’’作为一切药物的总称，“大凡可辟邪安正者，均可称之为毒药”等，皆是将防治疾病的所有中药称之为“毒药”。

 1．1．2  指药物的偏性  认为“毒”乃药之偏性。《神农本草经》中记载“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒”。可见，《神农本草经》中所指的药性“有毒”、“无毒”并非专指“毒”的危害有无，而是泛指药性的强弱、刚柔、急缓。大凡药性强烈、作用峻猛者谓之有毒；药性柔弱，作用缓和者谓之无毒。上述的毒就是指药物所具有的偏胜之性。

  1．2   狭义的有毒中药

   狭义的有毒中药指容易出现毒副作用的中药。

  有毒药物专门指那些药性强烈，对人体有毒性或副作用，安全剂量小，用之不当，或药量稍有超过常量，即可对人体产生危害，甚至致人死亡者。《神农本草经》中记载：“若用毒药疗病，先起如黍栗，病去即止，不去倍之，取去为度”，“若有毒宜制，可用相畏相杀者”，这里的“毒药”指的是容易出现毒副作用的“有毒中药”，指狭义的有毒中药。与广义的有毒中药有性质上的区别。

  历代本草书籍在具体的药物的性味项下，均标明“剧毒”、“大毒”、“有毒”“小毒“、“无毒”等，就是指这些药物所具有大小不等的毒性或副作用。《中国药典》、《毒性药品管理品种》等规定的有毒中药，也是指狭义的有毒中药。

  2   有毒中药的毒性反应

  有毒中药分为含生物碱类、含毒苷类、含毒性蛋白质类、动物类药物和矿物类药物等，现将其毒性分述如下：

  2．1  含生物碱类

  常见的有乌头、附子、雪上一支蒿、钩吻、马钱子、山豆根、蔓陀罗、莨菪子、藜芦等。川乌、草乌中含有乌头碱，其毒性主要表现为对中枢神经的强烈兴奋作用，表现为先兴奋后抑制，其还对心肌有直接作用；马钱子中含有马钱子碱及士的宁，可选择性的兴奋脊髓，损害神经系统，引起呼吸麻痹，导致窒息甚至死亡；蔓陀罗等含有莨菪碱和东莨菪碱，其中毒机理主要为抗胆碱能反应，对周围神经的作用表现为抑制交感神经机能，对中枢神经系统则表现为兴奋作用，严重者可致中枢抑制致嗜睡、昏迷。

   2．2  含毒苷类

   目前，因毒苷引起中毒的有3类：强心苷类、氰苷类及皂苷类。①强心苷类。主要有夹竹桃、万年青、羊角拗、罗布麻、福寿草、五加皮、铃兰、毒箭木等。其中夹竹桃、万年青含有的强心苷类，可引起传导阻滞，抑制心脏，导致循环衰竭；②氰苷类。主要有苦杏仁、木薯、枇杷叶、桃仁、樱桃仁等。其中苦杏仁、桃仁中的氰苷，易被同存于种仁中的酶水解，苷元水解后可产生有毒的氢氰酸，可引起组织缺氧，并可损害中枢神经，中毒后主要表现为中枢神经系统症状；③皂苷类。主要有天南星、商陆、皂角荚、白头翁、黄药子、川楝子等。其中黄药子具有很强的毒性，可对局部产生强烈的刺激，并可损害心脏及肝脏等。

  2．3   含毒性蛋白类

  毒性蛋白主要含在种子类药物中，常见的有苍耳子、蓖麻子、桐子、望江南子等。其中，苍耳子、巴豆等所含的毒性蛋白对胃肠黏膜有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起广泛性的内脏出血。

  2．4   动物类药物

  常见的有蟾酥、全蝎、斑蝥、红娘子等。其中蟾酥、斑蝥、红娘子中含有的毒素，主要作用于心血管系统。其他动物类药物因所含毒素不同，其毒性反应也各异。

  2．5   矿物类药物

  矿物类药物中含砷、铅、汞等金属元素的为有毒中药。常见的有砒霜、朱砂、雄黄、水银、胆矾、铅、硫磺等。如砒霜、朱砂、雄黄、轻粉等，主要作用于机体的酶系统，能抑制酶及酶蛋白的活性，引起中枢神经和植物神经功能紊乱，阻碍细胞氧化和呼吸，使神经系统发生各种病变。

  3 有毒中药产生毒性反应的原因

  3．1   品种混乱

  由于历史原因，不少中药品种混乱，部分中药在临床使用的就有几个甚至十几个品种，其中有的有毒，有的无毒，有的有大毒，有的有小毒。如五加皮有南北之分，南五加属五加科植物，无毒；北五加属萝科植物，有毒。又如白附子有禹白附与关白附两种，禹白附源于天南星科植物独角莲的块茎，毒性较小；关白附源于毛茛科植物黄花乌头的块根，毒性较大。

  3．2   服用过量或长期用药

 中药按照常规剂量用药，一般不致中毒，但随着药量的增加，可表现出毒性反应。如木通在《本草学》中未记载有毒，推荐的成人常用量为3—10g。但据临床报道，若一次用量达60g，即可引起中毒，导致急性肾功能衰竭。又如苦杏仁有小毒，是因其所含的苦杏仁苷能分解产生氢氰酸，后者为剧毒物质，极微量应用苦杏仁能镇静呼吸中枢发挥止咳作用，剂量稍大则对人体产生毒害，致死量约为0．05g。临床证实，成人的苦杏仁用量应限制在10—20g，即为“无毒”，而超过20g，为“有毒”。

  3．3  炮制方法不当

  许多有毒中药通过合理的炮制，可减低或消除毒性，变为无毒的药物。如乌头因其含乌头碱而有大毒，但若用水浸泡至内无干心，再加水煮沸4—6小时(或蒸6—8小时)后取出，其所含乌头碱经加热可水解为毒性较小或接近无毒的乌头次碱及乌头原碱。在使用乌头时注意使用推荐剂量，在煎药时“先下久煎”，做到合理应用，则其不但不会毒害人体，反而有散寒逐湿止痛的功效。又如甘遂有毒，与醋共煮透心可降低其毒性。反之，有些药物若炮制不当也可以增毒。如朱砂有毒，用火煅则析出水银，使毒性剧增。

  3．4   配伍不当

  《本经·序例》谓：“若有毒宜制，当用相畏、相杀者。”说明药物经过适当配伍，可以减少或减缓其某种毒性，使“有毒”变“无毒”，“大毒”变“小毒”。如甘草与附子同用，可减低附子的毒烈之性。槟榔与常山同用，可缓解常山的致吐作用。此外，应指出的是，中药与化学药若联合使用不当也易产生毒性反应。如朱砂不能与碘化物、溴化物同用，因为朱砂含硫化汞，在肠道内遇碘化物、溴化物即产生有刺激性的碘化汞，引起医源性肠炎。

  3．5  制剂不当

  由于药物所含成分各有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同剂型中所显示的总体毒性不同。传统中医理论认为，“毒药’’多以入丸散剂为宜，实际上这种方法只是便于控制毒药的服用剂量，而并不能达到消除毒性的最终目的。如杏仁中苦杏仁苷与苦杏仁酶共存，若将生杏仁研粉服，苦杏仁苷可迅速被苦杏仁酶分解产生大量氢氰酸而毒害人体。但若杏仁入汤剂，经过煎煮，则可使部分甚至大部分苦杏仁酶灭活，所含苦杏仁苷不会因酶的作用而大量分解毒害人体，反而发挥止咳平喘作用。因此何为适当的剂型，当视具体药物而定。

  3．6  煎煮不当

  煎煮时间适宜可以消除或减缓中药的毒性，而煎煮不当则可导致中毒，如乌头、附子、商陆几味药需先煎久煎。另外，煎药和服药器具的选择也很重要。自古以来，均以陶器为优选。而铜、铁、银等金属器具，因化学性质不稳定，易与药物起化学反应。

  7  体质因素

  由于人体有禀赋强弱，高矮胖瘦，年龄性别等区别，不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应。如张景岳所说：“人有能耐毒者，有能不胜毒者。”一般而言，高大、强壮的人及青壮年耐“毒”性较强，矮小、瘦弱的人及老年人、儿童耐“毒”性较差。此外，机体处于健康与病态下，对药物耐受量也不一样。如当机体处于疲劳、饥饿、营养不良等状态时，抵抗力下降；或是传染病患者，全身抵抗力差，往往对有毒中药较敏感，稍有不慎即易引起中毒。还有部分人为过敏体质，或患有过敏性疾病，如哮喘、荨麻疹等，也易产生中药过敏反应，用时当慎重。

  4   有毒中药合理应用的探讨

  4．1   规范的加工炮制

  有毒中药经过炮制能降低或消除毒性，增强疗效，故规范的炮制是安全用药的关键。其减毒的原理主要有：①通过加热可使毒性物质破坏，从而使毒性减低。如马钱子含有毒成分木鳖碱和马钱子碱，通过砂烫高温处理后，上述成分即被破坏或挥发，使之含量降低至安全范围内。②通过炮制使毒性物质分解后，；转化成为低毒或无毒的物质。如附子、川乌、草乌的毒性成分为生物碱(尤其是乌头碱)，遇水或加热后，被水解(或分解)转化成为毒性较低的乌头次碱及几乎没有毒性的乌头胺，从而使毒性减低。③有些中药的某部分有毒，通过去除毒性部位使该药无毒或低毒。如望蝮蛇、蕲蛇的头部毒腺含有强烈的毒素，去头后降低毒性，保证了用药的安全。以外，炮制还可使毒性物质衍化、毒性成分逸出、毒性成分降低至安全范围之内等。因此，凡规定炮制的有毒中药—律依法炮制，禁用生品内服。

  4．2   正确的煎服方法

  正确的煎服方法是保证有毒中药安全使用的重要环节。有毒中药的煎服方法非常重要，很多药物经过先煎、久煎，其毒性成分挥发或分解，而有效成分依然保留。如附子在较长时间的浸泡和煎煮过程中，剧毒性的乌头碱容易被水解成毒性较小乃至微毒的苯甲酰乌头胺和乌头胺。附子久煎后能降低毒性，而对其药理作用并无影响，所以一般入汤剂应先煎30—60分钟。又如细辛经煎煮30分钟后有毒成分黄樟醚含量大大降低，而煎汁中仍保存一定量的有效成分甲基丁香酚。另外，朱砂不宜入汤剂，因为高温下可使朱砂中硫化汞分解，毒性增加。服用毒性中药的方法也很重要。一般可小量多次服用毒性中药，不宜在空腹或疲劳时服用，以减轻对胃肠道刺激。每种毒性中药有其特殊的的服用方法，如鸦胆子可用龙眼肉包裹吞服；朱砂不能用铝匙送服；服乌头碱类中药应避免喝酒；服两面针忌酸等。

  4．3  严格限制剂量

  有毒中药安全范围窄，常用量小，易中毒，所以剂量得当是保证药效和避免毒性的重要环节。应根据患者的病情、年龄、体质等因素，严格掌握有毒中药的使用剂量。一般从小剂量开始逐渐加大用量，不能超过《中国药典》规定用量，同时从给药时间上严格控制总剂量。需长期用药的，必须注意有无蓄积性，可多途径给药或逐渐减量，也可采取间歇给药，病情缓解即停药，防止蓄积中毒。

  4．4  合理配伍

  中药的化学成分非常复杂，药理作用也十分广泛。通过配伍，各种成分相互影响，可以降低或消除毒性，也可能增加毒副作用。如半夏多配伍生姜以制其毒，甘遂、大戟、芫花，常配甘温的大枣，有毒的乌头常配白蜜，既能提高疗效，又能降低毒性。而应用藜芦时加入细辛或木香则增加藜芦的毒性。

  4．5  辨证准确应用

  辨证使用毒性中药是防止引起中毒的关键。不同的病证，选用不同药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。临床用药时，首先在于辨证是否准确，用药是否对症，而不完全在于药物是否有毒，故有“有故无殒”之说。使用有毒中药必当辨明证候，明确适应证，谨察病机虚实，避免热者更热，寒者更寒。如吴茱萸适用于里寒证，若用于热证或阴虚火旺之证则能助火伤阴。又如肝肾功能不全的患者应慎用川楝子、朱砂、马兜铃、广防己等有可能对肝肾功能损害的中药。

  4．6  选择适当剂型

  中药制剂有丸、散、膏、丹、汤等。丸剂在体内吸收较慢，可缓其毒；散剂作用较快，但易控制剂量。临床上可视病情的轻重缓急，改汤剂为丸、散剂，以缓和某些毒性反应，达到去毒减毒的目的。

  4．7  得当应用“以毒攻毒”

  有毒中药的药性峻猛强烈，功专效捷，力挽沉疴，攻克顽疾，运用得当，每获奇效。一般说，有毒者力强，无毒者力弱。如大黄与巴豆虽均为泻下之品，但大黄无毒而力较缓，巴豆有大毒则力峻猛；茯苓与香加皮虽均为利水消肿之品，但茯苓无毒而力缓，香加皮有毒则力强；温热药附子、川乌等，其虽有毒，但治疗大寒证则效果非常显著。干姜也是温热药，因其没有毒性，其治疗大寒证远远没有附子、乌头效果显著。现代研究表明，目前在治疗影响人类健康的主要疾病方面(如心脑血管疾病、肿瘤、病毒性疾病、骨质疏松、老年痴呆、糖尿病等)，中药发挥的作用也日益显现出来，其中有毒中药的应用也比较多。现代医学研究也已证明毒性中药对肿瘤的治疗作用明显。如用芥子气(氮气)治疗癌症，用砒霜治疗白血病等。因此，对于临床上一些疑难杂症和急病重症，使用好有毒中药就能起到良好的效果。在实际的临床应用中，合理使用好有毒中药，取药毒，攻邪毒，是中医治疗的基本法则之一，也是传统药物的用药之精辟。

  总之，中药的毒性是目前国内外关注的热门话题，也是中医药走向世界的主要壁垒。因此，只有熟悉中药的毒性，辨证用药，严谨配伍，规范炮制，掌握用药剂量，合理煎药，明确服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，扬长避短，充分发挥有毒中药独特的疗效，以达到安全用药的目的。

 

                                                                                                                （转自网络）