中草药真的安全无毒吗？

中草药真的安全无毒吗？ 中日友好医院 李平 张凌 樊艳华
 
     中医中药在中国有着两千多年的历史，是中华民族的宝贵遗产，在防病治病上起着重要的作用。中医药是我国具有国际优势的领域和特殊资源，发展中医药事业是我国应对日益激烈的国际竞争的迫切需要。在我国民间有着这样约定俗成的说法：“中药治本，西药治标，中药安全无毒。”果真如此吗？北京中日友好医院肾内科张凌
 
一、祖国医学对药物毒性的认识
人们对中药毒性的认识，可上溯到远古时代。《淮南子·修务训》所云：“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒”。说明我们的祖先早在原始社会，通过生产和生活医疗实践，在发现药物治疗作用的同时，对药物的毒性已经有了初步的了解。周代，医药学家已学会了用药物的毒性治病，故《周礼·天官冢宰》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”之说。成书于战国秦汉之间的《皇帝内经》即有关于药物有毒无毒的论述，说明当时的医药学家进一步认识到药物分为有毒与无毒两类。如王冰注《素问·五常政大论》中明确提出：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”以上理论至今仍为中医大夫指导临床用药的重要原则。
（一）、祖国医学确定药物毒性的依据
 祖国医学对药物毒性的认识首先是通过中医大夫长期临床实践，再经过实验室验证其有毒成份。一味药是否具有毒性，主要靠下述几点来确定：
1.        含不含有毒成分：祖国医学认为，一般不含有毒成分的药物对人体无毒，即无毒之物，如芦根、蜂蜜、茯苓、猪苓等。而含有有毒成分的对人体有毒，即有毒之品，如马钱子有大毒是因其含番木鳖碱，巴豆有大毒是因其含有巴豆毒素等，北五加皮有毒是因其含强心甙，砒霜有剧毒是因其含有砷，斑蝥有大毒是因其含有斑蝥素（30毫克可致人死），等等。
2.        整体是否有毒：由于中药大多是多成分的天然药物，每种成分又受到所含其他成分的制约，有毒成分也不例外。致使有些含有毒成分的中药，在整体上并不显示有毒。其中有的中药在有毒成分存在的同时，还含有某些相应的拮抗成分。如已知人参中，人参皂甙B、C有溶血作用，但人参皂甙A有抗溶血作用，故人参总体并不显示溶血作用；有的中药，一些似乎属于“无效”的成分，如糖类、维生素C、某些蛋白质、胶质等物质，却可以程度不同的缓解其毒性；有的中药虽含有毒成分，但因含量微小，作为整体中药往往不显示毒性，如苦杏仁、甜杏仁、桃仁、郁李仁等。
3.        使用剂量是否适当：中药的使用剂量适当与否，是确定中药整体有无毒性的一个依据。量变可以产生质变，有不少中药，在一定条件下，随着药量的适宜或超过，可对人体表现出有毒或无毒。《诸病源候论·卷二十六·服药失度候》云：“凡合和汤药，自有限制，至于圭铢分两，不可乖违，若增加失宜，变生他疾，……亦能致死。”如益母草小剂量可活血调经，为妇科之要药，大剂量则导致多脏器出血而致死。
4. 中药的混淆：目前中药品种的混乱，造成治疗上的失误，甚至出现严重的毒副作用的例子屡有发生，如（1）将马兜铃科马兜铃属的关木通误当作木通科木通使用，木通科木通药理毒性最小，可以广泛应用临床，其药物安全性较高，但关木通的药理毒性较大，含有马兜铃酸，造成严重的肾小管间质病变，引起肾功能衰竭。（2）将马兜铃科植物广防己（有毒）误当作防己科植物粉防己（无毒）使用。日前，一些中医专家建议，应用汉防己时，应使用防己科粉防己；而应用木防己时则应尽可能选用防己科木防己，而尽量避免应用马兜铃科广防己及汉中防己。
 （二）、影响中药毒性的因素
作为老百姓，怎么才能避免中药的毒性呢？专家建议注意以下几点。由于中药中所含的有毒成分及总体毒性，受多种因素的制约，故影响中药毒性的因素有：
1. 药物的品种：中药有毒或无毒，有时受品种影响很大。由于历史原因，中药中品种混乱的不少，有的就有几个或几十个品种，其中有的有毒，有的无毒，有的有大毒，有的有小毒。如木通有不同的科属，马兜铃科的关木通已证明有明显的肾毒性，而木通科的植物，如白木通、川木通等没有肾损害的报道。又如防己，有广防己、汉防己、粉防己等等。近年来，在比利时有人误把广防己当作粉防己用于减肥药中，在国际上引发了中草药肾病的轩然大波。
2. 炮制：不少中药通过合理的炮制，可消除毒性，使“有毒”之品变为无毒之品。消除毒性的炮制方法很多，传统使用的方法主要有加热法、水漂法、制霜法及加辅料法等。如生半夏有毒，有刺激咽喉导致失音的副作用，通过115～121℃ 加热或白矾水浸泡，可消除这种“毒性”刺激；甘遂有毒，醋制可降低其毒性。相反有的药物若炮制不当，反可能增毒，如雄黄有毒，火煅则生成砒霜，使毒性剧增。
3. 配伍：《本经·序例》云：“若有毒宜制，当用相畏、相杀者。”说明药物通过合理的配伍，可监制其某种毒性，使“有毒”变“无毒”，使“大毒”变“小毒”。如甘草与附子同用，可减缓附子的毒性；槟榔与常山同用，可使常山的致吐作用减轻；大黄与巴豆同用，可监制巴豆辛热之“毒”；蜂蜜与乌头同用，可限制乌头的“毒性”；等等。文献记载，也有因配伍不当而产生毒性或增毒的，如十八反等。
4. 剂型：由于药物的毒性成分及与其相制约或相对应而增毒的成分有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同的剂型如汤、丸、散、酊剂中，所显示的总毒性不同。传统认为，毒药剂型以丸散为宜，实际上并不全面。这仅仅为了便于控制毒药服用剂量而已，而不能达到消除毒性的最终目的。因此，具体药物各有所宜, 如使用生品乌头类药，用汤剂可使其毒性消除或减弱，而用散剂或酊剂则毒性不减。这是因为这类药所含的有毒成份-乌头碱为酯型生物碱，水煎煮时易被水解，生成毒性较弱的单酯型乌头次碱，（毒性为乌头碱的1/200～1/500）和毒性极小、甚至于无毒的胺醇类乌头原碱（毒性为乌头碱的1/2000~1/5000）。近年有因服用含乌头的小活络丹而致中毒的报道，原因即此。
5. 煎法：煎煮时间的长短对中药的有毒与无毒也有影响, 如前述含乌头碱的乌头等药，先下久煎，则能使其毒性大减或消除。临床用乌头、附子等强调先下久煎，原因即此。若煎煮时间不够，所含乌头碱未被分解为毒性较小或接近无毒的乌头次碱或乌头原碱，即可毒害人体，甚至毙命。临床常有报道因用大量附子与鸡炖食而中毒死亡。然而，有的中药久煎则能增加毒性，如山豆根等。
6. 服法：服药方法的恰当与否，也直接影响药物的有毒与无毒。因为合理的服药方法能有效地控制药物的剂量。对“有毒”之药，若按合理的方法服用，就等于从剂量上对其进行了严格的控制，从而消除或减少对人体的毒害，收化害为利之效。反之，即助纣为虐，造成严重后果。中草药常需要自己煎制，如不按医嘱执行可能会致命。一些患者未明白这个道理，造成惨痛教训的也不少。在急诊科常遇见这样的病例，如一患者，因两膝关节肿痛行走困难年余，请医生诊治，嘱用马钱子60克，黄酒500克，浸泡七天后服用，每次半酒盅（10克）。但患者不知马钱子有剧毒，又求治心切，遂于药酒泡好后的当晚十一时许，一次服下6酒盅（约60克），2小时后出现头晕、头痛、全身紧束、烦躁不眠等不良反应，拖到次日凌晨病情加重，四肢抽搐，牙关紧闭、不省人事，送医院抢救无效，当日下午死亡。
7. 体质：人的体质对中药的有毒无毒也有很大影响。首先由于人体有高矮、胖瘦、年龄、性别及体质强弱之区别，承受药物的最大治疗量也有差别，从而对药物毒副作用的敏感度不同。近年来，有关龙胆泻肝丸引起急、慢性肾功能衰竭的报道越来越多。但是，我们也注意到并不是所有服用龙胆泻肝丸的患者都发生肾功能衰竭，其中存在着很大的个体差异。其次，机体处于健康与病态下，肝肾等解毒器官有无病变, 对药的耐受量也不一样。如人参，若用与气虚欲脱的抢救，以15～30克煎汤频频灌服，也不会毒害人体；若一次量用于基本健康的老年人保健，就会对人体造成毒害了，此时人参由“无毒”转为“有毒”。
再者，有的人属过敏体质，对常用无毒的中药也会特别敏感，只要在所服的药方或成药中有这味敏感药，即可出现过敏反应，导致皮疹、腹泻、心悸等。此时这味无毒的中药，对他来说即为有毒之品了。对此，近年临床报道较多，涉及的药物有丹参、百合、防风、牡蛎、芍药等。
此外，药材的产地、保管(如霉变)及农药或工业污染等，对中药的有毒与无毒也有一定的影响。
 二、有关中草药肾损害的临床报道
    早在60年代初我国学者已经注意到有毒中草药-木通可致急性肾功能衰竭。80年代末发现雷公藤中毒也可导致急性肾功能衰竭, 多数中毒病人病情严重，一篇临床报道雷公藤中毒214例，死亡64例，平均死亡率为29.6％，肾损害占总病例数的54.2％。服药2日后就出现肾损害症状，如少尿、浮肿、血尿、蛋白尿、腰痛等。雷公藤中毒死亡病例尸检和肾穿刺活检病理发现肾充血、出血、肾小管变性、坏死等严重病理损害。
1993年比利时学者发现2例女性服中草药减肥治疗后，出现进行性肾间质纤维化，经调查发现该减肥药治疗持续15年无毒副作用报告，直到1990年在原方中加入防己后，发现9例患者中7例肾脏功能明显受损害，这种中药引起的肾损害有些甚至是急性或者亚急性进行性肾功能损害，这种损害呈不可逆性，停药后肾功能仍然不能恢复，肾活检显示广泛间质纤维化，往往在数月或者1年至2年内发展为肾衰竭。当时给这种病起名为“中草药肾病”。后来，经药物成份分析发现，减肥胶囊中的防己含有马兜铃酸成分。至1998年报道，在比利时已有100人患这种肾病，其中1／3已接受肾移植
近几年，我国学者对这种中草药导致的肾病作了大量的临床和实验室研究工作，发现临床上确实有较多的慢性肾衰竭病人与服用马兜铃酸中草药有关，个别医院报道竟达透析病人的10%。由于这些中草药的主要毒性成分是马兜铃酸，故国内一些学者建议将其称为马兜铃酸肾病。马兜铃酸的中药用途涉及止咳化痰、利湿消肿、行气、除风湿等方面，多为常用中药，其中关木通在著名的龙胆泻肝丸，八正散，妇科分清丸中为主药，而该药目前在临床上应用很普遍，其他像天仙藤，青木香，广防已，寻骨风等都属于马兜铃科植物也有肾毒性。所以对此应引起足够的重视。
同样，一些已知的西药如抗生素：庆大霉素、丁胺卡那等，非甾体类消炎药，止痛剂，造影剂也会造成肾损害。而且，中草药中也有很多种类是保护肾脏的，如大黄、川芎、黄芪、冬虫夏草等，在各种肾脏病的治疗中占重要的地位，所以在使用中草药时关键是要做到全面认识、遵从医嘱、合理应用、趋利避害，这样才能很好地发挥我国传统医学的优势。
 
三、中草药与肝损害
   有人问中草药会引起肝损害吗？回答是否定的。中药不但可以伤肝，且可引起多种肝损害，从仅有轻度肝功能化验异常到暴发性肝衰竭，甚至死亡。虽然目前尚不清楚中草药引起肝损害的发病率，但在过去的70多年里，人们发现全世界有350多种植物含有肝脏毒性的生物碱。据不完全统计，目前国内报道的能引起肝脏损害的单味中药就有50种之多，还不包括中成药及复方制剂，中草药引起的肝损害约占药物性肝损害的30%。由此可见，中草药引起的肝脏损害不得不引起人们的重视。
 
（一）中草药引起肝损害的原因
肝脏是药物代谢的主要器官，容易受到药物的损害。中草药引起肝损害的可能机理及原因有：
1．药物及其代谢产物对肝脏的直接毒性作用。如被用于治疗甲状腺肿大和某些肿瘤的黄药子，其成分中含黄药子萜A、B、C以及鞣质等对肝细胞有直接毒性作用。动物实验证实该药对肝、肾均有损害，且损害程度与给药时间和剂量密切相关。雷公藤所含雷公藤碱等5种生物碱，内服对胃肠道有强烈刺激作用，可引起腹痛、腹泻、便血，吸收后引起亚急性肝坏死。对肝脏有直接毒性的单味中草药还有苦楝子、马桑子、苍耳子、贯众、千里光、艾叶、四季青、合欢皮、冬青叶、野百合、猪屎豆、喜树、水田七、石蒜、罂粟、肉豆蔻、雄黄、朱砂、鱼胆、蜈蚣等。
2．过敏反应。中草药可引起全身过敏反应，表现为皮疹、药物热、甚至肝损害。引起过敏的中药可以是单味中药，亦可以是复合制剂，可以是外用、内服或针剂。近年发现后者引起的过敏反应及肝损害有增加趋势。
3．中药炮制不当或误服。如乌头含乌头碱，若炮制不当，乌头碱尚未水解，服后便会发生中毒。七叶一支花、雷公藤、信石等亦必须经炮制后再服用，并应严格掌握用药指征和剂量。
4．服用时间过久、剂量过大、药物种类过多或偏信偏方。临床上常见某些慢性病如胆结石、肾结石、慢性便秘患者常较长时间服用中药；某些自认为神经衰弱或体虚的人忽视了体育锻炼，长时间服用多种滋补中药及保健品，造成机体免疫系统或自身调节机能的某些紊乱，亦易出现肝损害或增加肝脏对其它药物的敏感性。
 
（二）中药引起的肝损害的临床表现
中草药可以引起各型急慢性肝病，包括急性肝细胞损害、肝内胆汁淤积、慢性肝炎、肝硬化、肝内血管损害、暴发性肝衰竭等。急性肝损害常表现为乏力、纳差、厌食、腹胀、恶心和呕吐，少数病人有皮疹和发热，黄疸的出现代表肝细胞损害明显或出现了肝内胆汁淤积，严重者可出现肝昏迷、消化道大出血、可伴肾功能衰竭甚至死亡。慢性病人常有乏力、纳差。肝硬化患者者可出现消瘦、腹泻、腹水、脾大与消化道出血等。
 
（三）中草药引起肝损害的预防
1．提高对药物不良反应的认识，消除中药没有副作用的误解。每位医生都可能碰到这样的情况，病人只要求医生开中药，不许开西药，理由是中药没有副作用，西药副作用大。殊不知中草药同样会有不良反应，甚至某些中药的不良反应比西药还大。作者还遇到这样一位患者，一位50岁的女性为了追求漂亮服用了包括一种叫做美髯膏的多种中药保健品，当她发现自己不知为什麽变黄了的时候才来求医。医生详细询问了病史，并经过了细致的化验及检查，排除了所有已知的病毒性肝炎的可能。当她被告知得了急性黄疸性肝炎，并且病因很可能是她服用的中药保健品时，她感到特别不能理解和接受，因为她不能理解美容保健品还能引起疾病。其实像她这种轻信广告而又缺乏医疗常识的人大有人在。是药三分毒，实际上中草药的不良反应目前远没有西药研究的那样清楚，且研究起来有相当困难，因为中草药常是多味药的复合制剂，且相同的药物，不同的产地和制作工艺亦会带来不同的疗效与不良反应。某些中药保健品上市之前更缺乏严格的动物实验与临床观察，不良反应也常常是难以预料的。与任何事物一样，中草药也有二重性，用之得法，能防病治病，用之不当，则会引起各种不良严重后果。
  2．合理用药。尽量少用或不用对肝脏有直接毒性的中药，确实需要用这类药者，要定期化验肝功能；尽量避免酒后或饥饿状态下服药；营养不良者、老年患者，对药物的解毒能力下降，药量不应大；已有慢性肝病者，用药更要小心。
   3．用药期间应观察有无乏力、纳差、黄疸等症状，以及有无皮疹、发热等过敏表现。值得提醒注意的是，药物性肝损害只少数病人有皮疹、发热等全身过敏表现，有时病人的症状亦很轻，仅有轻度乏力，但化验显示明显肝损害，所以定期化验肝功能指标很重要。一旦确定或怀疑是中草药引起的肝损害，停药是最有效的治疗办法，配合适当休息及保肝治疗，多数病人可很快恢复，出现黄疸或肝损害明显者，则需住院治疗甚至抢救。
具有数千年历史的中医药是中国在世界上可以引以为自豪的一门科学。特别是治疗一些难治性、顽固性疾病，中医中药有其独到之处，弥补了现代医学的不足。近几年来中草药引起肾损害的报道屡见不鲜，临床实践使我们认识到：应当增强对有毒中药的认识，合理应用中草药，正确评价中药的疗效和毒副作用，应用现代化手段开展对中药毒副作用研究，才能使我国这一优秀的历史宝藏得到完整地继承和发扬，对祖国医学的宝贵遗产，我们一定要取其精华，更好地有益于人类健康和民族医学的进步。