全科医生常见的误诊病例
交流 ? 误诊经过：患者女性、42 岁，因腹痛半天，解水样便 10 次入院。T：38.5；P：100 次/分；R：20 次/分；BP： 100/90mmHg。查体：全腹轻压痛，左下腹稍重。肠鸣音 20 次 /分，余未检出阳性体征。诊断为急性肠炎，给于抗菌消炎，补 充水电解质。后因无明显好转而转上级医院，诊断为左侧子宫 附件出血，立即行手术治疗。 误诊自剖：1、未考虑到其他原因刺激肠壁而引起的肠蠕动加快。 该患者因子宫附件出血，血液刺激肠壁引起肠蠕动加快，从而 出现腹泻症状。 2、忽视了左下服痛稍重现象，未及时考虑到妇科疾病存在的可 能性。 ? 误诊经过:患者男,11 岁,因头痛发热 1 天,伴轻微咳嗽就 诊.T:38.6 P:96 次/分 R:26 次/分 BP:110/70mmHg.查体:咽扁桃 体未见充血,两肺呼吸音清,未闻及罗音及哮鸣音,叩诊心界正常, 未闻及心脏杂音!腹平软,肝脾肋下未触及.诊断为上呼吸道感染. 给予抗病毒抗炎治疗,体温下降,用药三天后症状稍微缓解,第四 天体温又升高!而转入医院,查血白细胞 3.1*10**9,中性减少!嗜 酸性减少!HG 降低!肥达氏反应阳性,诊断为伤寒.按伤寒治疗症 状缓解! 误诊自剖:未考虑春天流行病学的(如甲肝,出血热,伤寒,副伤寒等) 改变!由于条件不够,而忽视了血,尿,便 3 大常规的作用!引以为戒 啊! ? 误诊经过：患者女性、20 岁，因脐周痛 2 天，便秘 1 天入院。 T：37；P：100 次/分；R：20 次/分；BP：100/70mmHg。查 体：脐周轻压痛，余腹无压痛。肠鸣音 4 次/分，余未检出阳性 体征。在外诊断为肠炎，给于抗菌消炎，补充水电解质。腹部 b 超正常,后因无明显好转而转院，仔细询问病人,半月前有药物 流产史,阴道现在还有小量出血,b 超示不全流产,立即行刮宫后治 愈。(06 年 4 月 5 日转来的一个病人) 误诊剖析：1.该患者有病史.症状.体征,仅 b 超不支持,就排除了 妇科疾病。不对, b 超只能做参考 2.20 岁的女人,别忽视了妇科疾病,要仔细询问,一般她们不会主 动提出来的. ? 我不是妇科医生,只是一个内科医生,但是妇科疾病最易误 诊,搞不好就有生命危险,再发一个,是我近 1 月来的亲自看的病 例. 误诊经过：患者女性、36 岁，因上腹痛 1 小时背送入院。3 天 前来了月经.急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100 次/分；R： 20 次/分；BP：90/50mmHg。查体：剑突下压痛明显，无反跳 痛,余腹无压痛。肠鸣音 7 次/分，余未检出阳性体征。在外诊 断为胃病，先看了外科,认为没有外科情况,要求看内科,化验血 像,hb120g/l,心里想,会是胃还是哪里出血?先看妇科,背到了妇科 诊室,病人往地下一倒,喊不应,摸脉搏不清,赶快往急救室扩容,2 管输液,再摸脉搏,,有!bp90/50MMHG,心里放了一点心,病人神清, 再摸腹部,下腹部压痛明显,剑突下压痛不明显,妇科医生查 hcg 及穿刺出不凝固血,宫外孕出血,手术治愈。出血量 2000ML.手术 后 hb45G/L,输了 2500ML 血,出院时 HB76G/L. 误诊剖析：1.该患者有贫血貌,急性重容,hb120 系血液浓缩所致 2.刚来时剑突下压痛明显,但是下腹部无明显压痛, 是不是出血刺激膈肌?? 3.患者近 3 天来了月经,应该不是正常的月经出血!! 这个病例吓死我了,万一在妇科诊室大出血死了,怎么办呀.吵?? 闹????不敢想象,望各位爱医同志行医小心小心再小心!!!! ? 患者３７岁，月经后期，４小时前在计生服务所Ｂ超示 节育环位置低下，余无异常，现因下腹痛１小时步行入院要求 取环，给取环后仍诉腹痛，给阿托品及氟派酸对症治疗．半夜 患者腹痛加剧再次入院，急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100 次/分；R：20 次/分；BP：90/50mmHg。查体：下腹压痛明显， 反跳痛,肠鸣音 7 次/分，急查ＨＣＧ（＋）转院．宫外孕破裂 出血，手术治愈． 误诊剖析：育龄妇女节育环位置低下，不管是否月经过期，应 查ＨＣＧ，计生常规检查不能相信． 肾结石 ? 患者女，45 岁，引诱下腹痛邀诊。急性病容。右下腹痛， 5 小时，虚汗，脉搏 90 次，血压 120/80，无明显诱因的右下 腹痛，麦氏点阳性，无放射痛，欲呕，心烦，无腹泻，前天食 寒凉食物，刻诊，阑尾炎。朱其入院检查，b 超示肾结石,随碎 石，中药排石，十日愈， 误诊分析：1，查体不详，2，主管诊断，经验主义。3，无 检验设备。 ? 我有一病例,不知是不是误诊:患者女性,58 岁,因"反复上腹胀痛, 进食后呕吐"入院,内科治疗无效,胃镜、肠镜均无异常，转我科 后行消化道造影示：肠系膜上动脉压迫综合征，予行剖探发现 十二指肠受压明显，距屈氏韧带 50 公分有一肿块，为“保险”， 行短路和肿块切除肠吻合术，术后再看造影片，十二指肠横段 与肿块间无造影剂，亦无扩张。随访患者也无因滁留而腹痛。 请问：此病例如何处理最恰当？？？ ? 我曾经接诊一位５６岁的女性患者，自述腰疼已经三天，我问 了一下基本情况,摸脉,无异常,看舌苔,薄白苔,初诊为腰肌劳损, 开了三包肾着汤就 OK!三天后患者过来,不客气地说,我的病越来 越厉害了!我着急了!叫患者解开衣服，仔细看周围皮肤红,询问 患者疼痛性质为针刺样痛，有压痛，因此我认为是诊断错误， 考虑的带状疱疹的早期症状，用聚肌胞肌注，第二天患处出现 泡疹，疼痛加重!确诊为带状疱疹！静滴阿昔若韦一周而愈！ 都怪我当时没有认真检查啊!郁闷!!!!!!!!!!!!! ? 这个病人是我们医生的家属，女、70 岁，间断性头疼 2 个月于，血压 90/60mmHg,作经颅多普勒示脑血管供血不足， 怀疑脑动脉硬化引起，遂给予糖水加脉乐宁，复方丹参针静脉 点滴一周，效果不佳，头疼症状没有缓解，之后会诊腰椎穿刺 脑脊液压力低（因为时间长了，具体数值也没有记的），之后 给予盐水静脉点滴，5 天后头疼缓解，没有再发作。后问病人 说平躺时间头疼减轻。 对于老年人不明原因的头疼，不要老想着脑动脉硬化引起，还 是要把我们对思路放的开点，对比病史对采集一定要详细。 睫状体虹膜炎误诊一例 ? 患者男性战士，19 岁，因双眼发红、疼痛两天就诊。查： 一般情况可，心肺（—），肝脾肋下未及，双结膜充血，粗测 眼内压高。诊断为结膜炎，环丙沙星 0.2g ivgtt，1|日。三天 后无效，转往上级医院就诊，再次诊断为结膜炎，转回本单位 治疗。我们改用青霉素 800 万单位加地塞米松 10mg 静滴，1| 日，五天后“痊愈”。三天后该患者再次就诊。症状同前，遂 转往中心医院就诊，行眼专科检查后诊断为：睫状体虹膜炎。 行消炎、扩瞳及运用糖皮质激素治疗 14 天后症状好转出院，后 该战士被退回原藉。 误诊体会：1、因为该战士为新兵，在接诊过程中，我们 主观认为是怕苦怕累，不愿当兵，只是一个普通的结膜炎，而 夸大症状，自述眼痛，没有深入细致的询问及检查。2、过分相 信、依赖上级医院的诊断。 在今后的工作中，我们应该吸取教训： 1、 对于公费医疗的患者，基层医疗单位普遍有应付的思想， 不愿花大力气去解决问题，特别是年轻力壮的战士，总以为他 们是无病呻吟、小病大养、怕苦怕累，而忽略了疾病本身，应 该吸取教训。 2、基层医疗单位，没有专科医务人员及医疗设备，拿不准 的患者应该及时转诊，以免延误病情。 ? 现在宫外孕逐年增长,误诊率也高,我(在诊所工作)也发两 个这两年我碰到的两个宫外孕误诊 1.误诊经历.患者女性 25 岁 已婚 因怀孕 38 天(尿检)要求人流 术 ,术前检体 T36.5℃ BP100/60mmHg P68 次/分 R17 次/分 余查未及异常.人流术后生命体征良好,刮出少量东东.抗炎治疗 三天,三天后阴道流血干净(以为就此了事,挣了 300 多块人民币). 术后第七天,患者又诊,阴道又有少量出血,下腹痛,查 体:T36℃ BP 70/30mmHg R35 次/分 P126 次/分 腹肌紧张,下 腹压痛反跳痛 阴道少量鲜红红血液流出,急转上级医院,诊断:宫外孕并破裂出 血.手术治疗后治愈出院 误诊自剖:①怀孕一定要 B 超诊查后才可药流或人流 ②人流术后一定要仔细检查刮出物量是否与孕周相符,是 否有脱膜和绒毛,可以鉴别是否有宫外孕的可能 ③双合诊也可检查子宫大小与孕周是否相符 2.误诊经历:患者女性 38 岁 已婚 因上腹痛 2 天晕倒一次求诊 即往史:患者患胃病多年,前一月胃镜示:①慢性胃炎②十二指肠 球部溃疡于一周前曾在本店治疗过,当时 BP80/40 贫血症状明 显.现因上腹痛 2 天晕倒一次来诊,伴腹泻 4 次.月经史(带环):超 过 3 天未来.查体 BP80/40mmHg R16 次/分 P96 次/ 分 T35.2℃ 面色苍白,精神状态差 腹平,腹肌稍有紧张,上腹压痛, 无反跳痛,下腹无压痛及反跳痛.肠鸣音亢进 10 次/分,疑 胃或十 二指肠穿孔急转上级医院诊治,两小时后下腹痛,压痛反跳痛,急 于剖腹探查.术后才知是宫外孕破裂出血. 误诊自剖:现今妇科炎症疾病逐年上升,贫困户一般得不到良 好的治疗,导致带环宫外孕越来越多,应多警惕！ 老年人带状疱疹误诊为心绞痛１例 ? 患者男，７８岁．因发作性心前区疼痛６年，加重２小 时入院．患者缘于 6 年前开始,因发作性心前区疼痛而多次住我 院,心电图示心肌共血不足,诊为冠心病.心绞痛.经扩冠等治疗后 疼痛缓解.此次住院 2 小时前无明显诱因地出现左胸部持续性针 刺样疼痛,并向左背部放射,触摸皮肤时加重.多次含硝酸甘油片, 但效果欠架.入院查体:T36.8℃,P８６次/分，ＢＰ１４５/９５ mmHg,神志清楚，表情痛苦，全身皮肤及黏膜未见皮疹，心率 ８７次/分，律齐，心音有力，肝脾未及，双下肢无水肿．胸片 提示心肺无异常，心电图示：ＴII.III.v5.V6 低平．入院后仍诊 为冠心病，心绞痛，给于心痛定 10mg.消心痛 10mg 每日３次 口服，葛根素注射 250ml 每日１次静滴，度冷丁 50mg 每日１ 次肌注，２天后胸痛仍不能缓解．入院后第３天查体：左胸部 及左肩背片状红斑，群集性水疱．经皮肤科会诊诊断为带状疱 疹，改为阿惜洛韦外涂内服，１０天后痊愈． 对该病例只凭以往经验诊断，未对疼痛全面分析,以及在硝 酸甘油无效的情况下,没有再认真分析,思考! 值得思考借鉴 ? 误诊经历: 去年 9 月份,正值秋冬季节,某日 患者男 35 岁 患者自诉左下磨牙痛 3 天伴左边脸痛 2 天 曾在别的诊所 治疗两天无效. 查体:T37.3℃ 左脸下方 第一磨牙→第三磨牙 可明显看 出肿胀,乃至颈部似乎都有些发红,细看其人牙齿均有些牙结石, 牙齿有些发黄发黑, 磨牙均有不同程度的磨损,牙周组织红肿 诊其为牙周组织发炎(没有异议吧) 那在别的诊所治疗会 无效?应该是消炎药的量不够 用药如下: 0.9%NS 250ml×1 加入头孢曲松钠 1.0g×2 5%GS 250ml×1 加入双黄连 20ml×3 5%GNS 250ml×1 加入地米 5mg 和阿米卡星 0.2g×3 上药 1 次/天 静滴两天,脸部冷敷.生理盐水含蔌,口服镇痛药 两天后疼痛好转,只是脸部出现一些小水疱,沿面神经而上,有 些已溃烂,让其到市人民医院皮肤科诊治--------带状疱疹 足治疗了一个多月才好 足 误诊自剖:一个典型的面神经带状疱疹,诊断起来的确不易,用的 杀菌剂和激素过量才导至带状疱疹治疗续长(带状疱疹一般 7-15 天可自愈).如我们当医生的能够细心一点有可能可以避免这种误 诊的发生,比如痛的感觉....... 唉,现今消炎药都在滥用,看看大医 院开的消炎药,比我诊所里好百倍........ ? 患者３７岁，月经后期，４小时前在计生服务所Ｂ超示节育环 位置低下，余无异常，现因下腹痛１小时步行入院要求取环， 给阿托品及氟派酸对症治疗．半夜患者腹痛加剧再次入院，急 性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100 次/分；R：20 次/分；BP： 90/50mmHg。查体：下腹压痛明显，反跳痛,肠鸣音 7 次/分， 急查ＨＣＧ（＋）转院．宫外孕破裂出血，手术治愈． 误诊剖析：育龄妇女节育环位置低下，不管是否月经过期，应 查ＨＣＧ，计生常规检查不能相信． ? 我也来说一下我遇到的病人。。 患者 27 岁男，主诉右下腹疼痛 4 小时来我院。4 小时前无明显 诱因出现右下腹疼痛。pe：t 36。5 p88 次/分 r 16 次/ 分 bp120/80mmhg 神情语利，急性面容，双肺（－）心（－） 右下腹压痛反跳痛，无肌紧张，双下肢（－） 感觉很简单没有过多的检查初诊为：阑尾炎 经过消炎治疗后不见好转。。再一查病人在左下腹可见片状红 斑，触痛，原来是带状疱疹。 误诊原因 1。一定要做辅助检查：如血常规等 2 不要被表面的症状蒙蔽。只凭以往经验诊断 大家一定要小心啊。。。 ? 也来说说，是主任的一个病人 前几天遇到一病人：女 38 岁，无痛性血尿 5 天 患者自觉尿色较深来我院，查尿常规示白细胞＋＋红细胞＋＋ ＋＋ 既往“泌尿系感染史” PE:神志清，自动体位，心肺（－） 全腹无压痛反跳痛及肌紧张，2 便可，饮食及睡眠可。 考虑既往“泌尿系感染史”由于又是熟人，不想多做检查，主 任初步诊断为：泌尿系感染 予以消炎治疗，3 天后仍不见好转，查尿常规示白细胞＋＋红 细胞＋＋＋＋。遂做 B 超检查示：双肾泌尿系结石。 予以输液，排石治疗后好转。 误诊原因：由于是熟人，便忽略了一般常规检查，只评经验。 所以不论是不是熟人一定要坚持原则，否则，也许正是熟人把 你害了。。。 ? 一次上夜班一个年轻人背着个老人到医院.诉老人两小时 前吃两粒强的松后出现腹痛.自服胃药后症状末见缓解而来我院. 有长期服强的松史.查:生命征正常,神清.急性病容.被动体位.心 肺检查无异常.板状腹,全腹压痛反跳痛,以右上腹为甚.肠鸣音减 弱.典型的胃穿孔症状体征!马上开了腹平片和血常规进一步检查. 结果腹平片末见异常!WBC 不高.都不支持我的诊断!我开了单子 输上液后建议病人还是到上一级医院治疗.因为我的诊断还是胃 穿孔,我们镇医院不能处理.病人同意我的建议.两天后我碰到那 位病人的家属.他说上到县医院后也做了腹平片检查,结果也无异 常.后来做了剖腹探查术果真是胃穿孔!这次得到的经验是:此病 人穿孔时间短,所以腹平片里尚末能看到游离气体.辅助检查只能 做为依据,不能做为直接诊断! ? 我们病区最近来了个糖尿病１０余年的病人，来时血糖 是 high ,伴恶心，恶吐三天入院，查体无胸闷，气急，胸口无 压痛，因是老病人就给予常规调节血糖，改善血液粘制度等对 症处理，第二天常规查心电图提示：Ｓ－Ｔ段明显压低，提示： 急性广乏前臂心肌梗死，急查心肌酶谱：血液淀粉酶，尿淀粉 酶明显升高，谷丙转氨酶升高，急查心超示：心尖部室壁瘤可 能，后给予对症处理，患者最后死于心功能衰竭 这个
病历我想提示的是：糖尿病病人不要忽示无痛性的心肌梗 死 心脏病 ? 一天下午来了个胸闷的病人，急查心超示：，贫血貌明 显，血压９０／６０ＭＭＨＧ，接诊医生给予处理，为考虑贫 血的原因，二小时后患者喷出２０００ＭＬ新鲜血液，急送上 级医院抢救，后通知我院患者是病因是胃出血，贫血貌，血压 低已经提醒存在出血的可能，而我远却把主要矛盾放在先天性 的房间隔缺损，这个教训值得大家借鉴！！！ 复发带状疱疹 ? 我有一名患者，女，58 岁。2004 年 3~4 月间（具体时 间未详查）曾患带状疱疹在我诊所治疗一周痊愈。2005 年 11 月因颈部不适.左臂痛前来就诊。自诉首先觉颈部僵硬.不适，未 在意。近两天感左臂疼痛，尤以颈部向前快速低头时为甚，从 颈肩直至手放射状痛的感觉非常明显。且既往有颈椎病史，便 以“颈椎病” “颈肩综合征”进行治疗，治疗了两天患者诉疼 痛加重，左手掌心出现一块约指头大小暗红色斑疹。第二天左 上臂内侧出现簇聚性水泡，诊断：带状疱疹 经一周治疗愈。 因患者以前曾患此病，又自认为一般人不会重复患之，以至误 诊。谨此与各位共记取。 ? 也给大家说一个误诊病例。男，31 岁，体质好，从事建 筑行业。他是我们诊所护士的叔父，以上腹部疼痛 6 小时就诊， 当时我不在诊所护士自己查体后就按急性胃炎给予输液（甲硝 唑+庆大 16 万单位，先锋 5 号 10 支+0.9%氯化钠。5%碳酸氢 钠 60 毫升静注。）病人一直有胃炎病史，来时有恶心感。输液 完时症状有所减轻。回家后 2 小时又加剧，急忙到护士家里问 情况，护士打电话来我让其到市级医院检查，但没多说具体作 何检查。结果他自己又到了一私人诊所去，该大夫还是按急性 胃炎治疗，说是药量不足。结果输液不到 30 分针就不行了，急 叫 120！到医院就死了，最后诊断：心梗！ 剖析;护士被既往史所迷惑；年龄轻；体质好；查体没经验，走 过场。 经验教训：现代社会心脏病已是我们要经常挂在心头的一个警 钟。 ? 我知道的一个病列,女老师 35 岁,因为尿频尿急尿痛反复 发作多次!然后去某妇幼保健院就诊!医生根据临床症状和诊刮然 后还有化验(衣-支原体阳性)给与阿其霉素和甲硝唑氨苄西林和 菌必治等治疗!每个月 1 次每次 7 天(月经干尽后开始)无明显好 转!因为是自带药来我处输液多次!因为我对她夫妇比较了解单独 问过他们是否有不婚外不洁性交史和别人共用浴巾浴盆,回答是 否!就这样反复治疗时间长达 8 个月每次都是现药!前 20 天去湘 雅才知道是尿道下段肌瘤!然后给与建议手术治疗! 我就不明白那衣-支原体的阳性化验结果是怎么来的!? (水平有限只能说出大概意思不要见笑) 双子宫妊娠流产误诊宫外孕 ? 几年前的一个病例. 患者,女,42 岁,因停经 40 天,阴道流血 7 天入院.平素月经尚 正常,此次停经 40 天,7 天前开始出现阴道流血,有血块,量时多时 少,未注意是否有肉样物排出.伴有轻度下腹部胀痛及腰骶部坠胀 感.无其他不适反应.就诊后门诊医生于以妇科检查:子宫增大如 孕 7 周,质软,轻压痛,双附件区未触及包块.有轻压痛,无反跳痛. 尿 HCG+,B 超示宫内混合性回声约 2*3*1cm,双附件无异常回声. 即诊为不全流产.行清宫术,清出物中有少许膜样组织,无明确绒 毛样组织物.予送病检(因本院无病检条件,送外院检查,2 周后方 有结果回报).当时考虑胚胎已排出.术后 4 天仍有少许淡红色阴 道流血伴下腹胀痛.考虑子宫复旧不良,再次 B 超示一侧附件有大 小约 3*5*4cm 包块,内有少许混合性回声,未见胚芽及胎心搏动. 子宫未见异常回声,子宫直肠陷凹内有积液约 2cm.提示宫外孕 可能.据其临床表现及上次清宫术中所见及此次 B 超提示,符合宫 外孕诊断条件,即向患者及家属说明病情,其同意行剖腹探查术. 术中却见双侧输卵管及卵巢无异常,子宫稍呈心型,宫底为鞍状. 表面光滑,盆腔组织亦无粘连.考虑为双子宫畸形.术后向患者及 家属说明术中情况.患者及家属未有异议.术后约 4 天,腹术口无 碍后行腹式 B 超检查(当时尚未购进阴式 B 超),因为临床提示,此 次超声检查方查出患者为完全纵隔性子宫.第二次 B 超所示附件 包块即为较小一侧宫腔.所幸患者及家属均未追究我方责任. 思考:类似此类病例,除非有双阴道或双宫颈的双子宫,阴窥 检即可明确.否则主要还是依靠 B 超来确诊.有时这类误诊难免会 有发生.在妇科方面,有些疾病的诊断 B 超等辅助检查也还是有其 重要性的.上述病例不是我经诊的,但手术我参加了. 此外,有一例肝脏异位妊娠破裂患者,入院时因已出现休克 症状,故在后穹窿穿刺得了不凝血,尿 HCG 阳性的情况下未做 B 超检查即考虑为附件异位妊娠而急行手术,开腹后见双附后件形 状无异常,盆腔亦未见有异常包块及出血点.急请外科医师上台, 向上查找后在肝脏发现已经破裂了的妊娠囊.所幸其附着破裂处 未对较大血管. ? 我也说说,男,57 岁,左侧第一磨牙和第二磨牙反复发作疼 痛,查不红也不肿,没有 炎性改变,随按牙神经过敏和三叉神经痛 治疗,无效,后经牙科做了拔牙术,还是痛,一天,突然胸疼侧背,急 查心电图,S-T 显著改变,显示心梗,后经溶栓治疗好转,牙痛随之 消失. 我想说的是,不怕不知道,就怕想不到 ? 我也说说我的一个误诊病例 男、32 岁，因腰痛半天入院 查：T36.5 P80 次/分 BP160/80 痛苦面容心肺腹（--）左肾区 叩击痛。考虑左肾结石 B 超：左肾积水，左输尿管扩张（没有结石） 给予解痉止痛，抗炎等对症支持治疗，在输液过程中，患者疼 痛加剧，给予杜冷丁 100mg 肌注，10 分钟后疼痛减轻。患者 一直平卧。第二天患者起床后再次疼痛，考虑是结石活动引起， 再次给予止痛，可是疼痛没有缓解。转上给医院，B 超示：左 输尿管结石、梗阻。结石过大，不能排出，体外碎石治疗后好 转。 若有第一次检查没有看清的，症状加重者，一定要再次检查。 ? 误诊经过：某女，23 岁，于午间田间劳动时突然发病， 头痛伴恶心 4 天，呕吐数十次入院。患者于 4 天前午间正在劳 动时突感头部顶、枕部胀痛伴有恶心，并呕吐 1 次，呕吐物为 胃内容物，呕吐呈喷射状，且感头晕、乏力、纳差，有时进水 也吐，自感发热(未测体温），并感心悸。而在一个体诊所和本 院门诊均诊断为“中暑”，（头颅 CT 检查未见异常）经静脉补 液加用抗生素治疗（共治疗 4 天），自感无效而于今日门诊以 “头痛原因待查？”，患病以来病人食欲及睡眠极差。入院后 查体：四测正常，颈项强直，Kernig 征（＋），Brudzinski 征 （+),由于患者头痛、恶心、欲呕，脑膜刺激征阳性，予以腰穿， 测得脑压为 250mmH2o,脑脊液为均匀血性。诊断为“蛛网膜下 腔出血”，给予降颅压，止血及支持、对症处理，头痛逐渐减 轻，住院 1 月后症状完全消失出院。 误诊剖析：1、诊断想当然，仅凭午间劳动发病就武断下结论， 而对几天治疗症状无改善不愿细究，忽略了体检，明显脑膜刺 激征的体症被忽视；2、在诊断上人云也云，不愿过多思考，要 反复询问病史，耐心细致地体检，多在心中问为什么；3、一味 依赖辅助检查，忽略了部分蛛网膜下腔出血 CT 检查可能正常的 情况；4、遇到上述情况体症与 CT 不符时应行腰穿检查。 ? 误诊经过：某女，25 岁，河南籍，已婚，部队家属，因 “腹泻 6 天”入院。缘于 10 月 28 日无明显原因开始腹泻，量 较多，呈稀水样，含有粘液，未见明显脓血，也无腹痛及里急 后重，但随后出现寒战，发烧，测体温达 39℃以上，自服“氟 哌酸”及“黄连素”，效果不佳，来门诊求医于 10 月 30 日按 “发热原因待查：产褥感染？”收住妇产科（患者于 10 月 21 日分娩一女孩，10 月 24 日出院），在妇产科给予青霉素静滴 3 天及补液对症治疗于 11 月 1 日出院，出院后仍然腹泻，当晚达 十余次，11 月 2 日门诊以“急性肠炎”收住我科。查体：体温 36.5℃，脉搏 86 次/分，呼吸 20 次/分，血压 100/70mmHg,全 腹无压痛，肠鸣音不亢，粪常规：脓细胞 0~3 个/HP,余（—）。 初步诊断为“急性细菌学痢疾”给予抗炎、止泻，补液治疗， 共 7 天，粪便次数仍多，检验大便仍异常。（11-3：棕色粘液 稀软便，WBC++,RBC2~3/HP,OB(-);11-6：黄色粘液稠便， WBC++,RBC0~3/HP,OB(-);11-9：黄色稠便， WBC++,RBC0~4/HP,OB(-)），考虑患者自分娩以来，使用抗 生素已达 18 天，是否存在“抗生素相关性腹泻”，遂于 11－ 10 停止抗生素治疗，用“次碳酸铋”及“促菌生”治疗，共治 疗 5 天，腹泻逐渐停止，检验粪便变成正常。治愈出院。 误诊教训：该患者因为腹泻及检验结果，坚信为肠道细菌感染 而长期反复大量使用多种抗生素治疗，长达 18 天症状不见改善， 反而腹泻不止，经停用后予以肠道菌群调整，短短 5 天就治愈。 该病例提示我们：对于临床上遇到反复腹泻而使用抗生素无效 时，一定要想到是否存在“抗生素相关性腹泻”，该病例也提 醒广大的医务工作者，不要随便滥用抗生素。 ? 补充：时间长了，自已记错了。 前年我们门诊来了位已婚女病人，诉轻腹痛。门诊医生请妇科 会诊，妇产科作 B 超提示宫内怀孕。于是使用硫酸镁静滴一下 午保胎，但患者疼痛越来越重，并出现腹胀，意识障碍。后妇 科两次会诊排除宫外孕，作了二次 B 超，B 超医师仍坚持是宫 内怀孕， 妇产科以非妇科病为由转入我科住院部。 当时我值班，亦没什么经验，询问产科是否作过穿刺，答作过 没抽到血液，并坚决否认为产科情况所致。 因当时看来患者病情危险，而又诊断不清，建议患者转院。在 上级医院诊断为宫内孕合并宫外孕出血。 患者刚转走，我就和产科医生及 B 超医讨论起来，产科医生说 实话说，给病人穿刺病人不合作所以没穿到血。|（我一听气得 要死，是这样没穿到血啊。、）B 超医生说，宫内反正看到妊 娠环，宫外情况看不清。|（看不清早说啊）。妇科医生接着说， 宫内外同时怀孕也说不定。越说我越气。我也笨，相信了他们 排除了产科情况，自已没作详细的体检，腹胀还认为是少钾引 起的肠麻痹。血压低还认为可能以前就是这样。 后来，我再也不敢信他们了，详细的病史询问和体检比依靠辅 助检查更重要。 只要是女性病人腹痛的必问月经史，有必要的作腹穿|（也不必 她们作后穹窿穿刺了），然后就是查 HCG，血常规。后来，有 不少宫外孕只是通过前两项就作出了诊断。 ? ? 我在应用参麦注射液的过失 女,32 岁.2005 年 6 月(几号我忘记了)约上午 10 时以皮疹 感染来我所.诉双下肢皮疹反复娄年不愈，每年在春夏之间发 病．诊见双下肢腿内侧成片红疹瘙痒，灼热，肿赤伴全身恶寒， 发热１周。查体：Ｔ３８．２ Ｐ７２次／分 ＢＰ１６ ／１０ＫＰａ．初拟抗感染治疗，以(1)青霉素６４０万Ｕ＋０. ９％ＮＳ250ML 滴注(2)庆大霉素 24 万 U+5%GNS250ML 滴注. 第二组药滴注约 30 分钟后,患者寒战,高热(40.8),烦燥,疑为热源 反应,停止输液,肌注异丙嗪 25MG,接着出现呕吐,昏迷,肢冷,脉搏 细速,测血压 6/4KPa,立即给氧,推注参麦注射液 20ML+5%GS20ML,并给予扩溶,纠酸,扩血管,抗感染,退热等综 合抢救治疗.45 分钟后,汗出,T39.7,BP8/6KPa,又给参麦 20ML+5%GS100ML 滴注,40 分钟后,BP12/8,神志转清,因考虑血 压未恢复,又用参麦 20ML+10%GS250ML 滴注,用药不到 10 分 钟,患者心慌,烦燥,胸闷,心悸欲死,奔马律,P184 次/分,面,30 分钟 后心率降到 108 次/分,又次未用完的参麦滴注,5 分钟后患者又 出色潮红,颈静脉暴张,考虑为心动过速,立即停给参麦,并推注西 地兰 0.4MG 现烦燥,胸闷,心悸,心动进速等症,至此方悟是参麦过 量所致,立即停用,给予安定,心得安口服,逐渐缓解,以后以清热解 毒,凉血滋阴中药,配合西药抗感染,连用 10 天后痊愈. 分析: 查询有关资料中获悉:参麦是在生脉散的基础上发展起来的,以人 参--麦冬为原料,有显著对抗内毒素的作用, 动物实验对狗的急性 失血性休克有明显升压作用,并能增强麻醉兔在位心的收缩力,临 床上常用于,抢救心肌梗塞引起的心源性休克,心腹衰弱引起的低 血压,也可用于感染性休克,失血性休克,心力衰竭等病的治疗,是 中医急症的常用药之一.参麦在抗休克中确有良将,但掌握剂量关 系极大.一般用量肌注 2-4ML,静滴 5-20ML/天.当超大用量时,常 会出现气促,胸闷,心悸,烦躁,心动进速等症,因此,准确掌握用量 是抢救成败的关键.所以凡属外邪猖獗,高热,呕吐,腹泻,抽搐等症 时,应用宜慎,仅防变症,此外,还应慎防过敏. ? ? 后鼻滴涕误诊支气管炎 患者男,48 岁,咳嗽咳痰半年.患者半年前出现咳嗽,曾先后 用过青霉素,林可霉素,阿奇霉素,及止咳化痰中药均无效,一直咳 嗽.来我处就诊,体检心肺未发现异常,胸片(-),PPD(-),血常规正常, 询问病史时,发现患者常有清喉动作,经仔细询问患者咳嗽以夜间 明显,伴白色泡沫样痰,好象有鼻涕后流.经耳鼻喉科会诊证实有 鼻炎,咽炎.经用鼻缩血管剂等治疗后咳嗽消失. 慢性咳嗽胸片正常,常见的三大原因,支气管哮喘,后鼻滴涕,食管 反流,另外还有药物(如:卡托普利),病毒感染后咳嗽,精神性咳嗽 等,一定要做好鉴别诊断 常见病处理中一定要详细询问病史,注意阳性体征,不能人云亦云. ? 行医六.七年从未见过麻疹病人,今年春天接诊了一例特殊 的麻疹病人,希望能够引起大家的注意. 患者女,28 岁,以高热 2 天不退来诊,查体:T:39.8,咽部充血,并有 多处溃烂点,呼吸音清楚,咳嗽无痰,精神不佳,遂诊断为上呼吸道 感染,予以抗生素,双黄连清热解毒,VC,静点 2 天,症状未能缓解, 转上级医院,回报为麻疹.让我大吃一惊,险些造成病人的大范围 传播. 启示:忽略了麻疹的早期表现麻疹黏膜斑,误以为溃疡.对春季高 发的传染病了解不够.希望大家能够引起重视. ? 患男，５６岁，因腹部阵发性疼痛，伴恶心，呕吐来我 处治疗，行输液，抗炎，对症治疗好转，夜间腹痛又作，而急 诊．呕吐内容物１００毫升．值班医生于异丙秦，曲马多肌注， 腹痛缓解，入睡，次日上文九时，患者大汗淋漓，腹部持续绞 痛，查体，痛苦表情，体温３７．８度，脉搏１２０／分，血 压１２０／８０，腹部涨，右腹部可触及５×８厘米肿物，周 围触痛，肌紧张，反跳痛，听诊有气过水声，诊断为绞窄性肠 梗阻，做手术见一小肠攀因粘连扭转而绞窄，肠壁褐色，腹腔 有血性臭味渗液，松解粘连，切除坏死肠段，术后恢复顺利． 腹痛病人诊断未明之前慎用止痛药，特别是度冷丁，曲马多， 之内强镇痛药，因它会使腹痛缓解，掩盖病情发展恶化，而误 诊治疗，甚至于会人命关天． ? 误诊为冠心病、心衰 患者：女，62 岁，已有糖尿病史 5 年，冠心病史 5 年，3 天前 出现明显乏力、气短、胸闷、呼吸急促，伴腹泻、出汗、烦燥 不宁，心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。血糖 25.6mmol/L，尿糖，尿蛋白，尿酮体，CO2CP27.12vol/L，诊 断为冠心病、糖尿病、酮症酸中毒，给予胰岛素治疗纠正高血 糖及酸中毒，血尿糖很快控制，酸中毒纠正，但病人心率一直 波动在 130-160 次/分，反复加重性呼吸困难，出汗较多，喘憋 烦燥，平卧后呼吸困难，两肺湿罗音明显，伴有腹泻，大便 10-20 次/日，应用洋地黄等抗心衰药物治疗效果不明显，进一 步体查发现，甲状腺轻度增大，血管杂音存在，考虑为甲亢性 心脏病，经甲状腺功能测定：TT3 3.47ng/dl(正常值 0.791.73ng/dl)，确认为甲亢。 分析：甲亢时由于基础代谢率增高，及过多的甲状腺激素 对心肌的直接作用，使心律加快，心律失常，心肌收缩力增强， 甚至出现心衰及心绞痛等。老年人冠心病发病率虽然较高，但 对长期心衰、心动过速、心房纤颤的病人，抗心衰药物治疗效 果不好时，应作甲状腺功能测定，尽可能避免因定式思维所造 成的误漏诊机会。 ? 误诊经过: 男,57 岁.反复发作右侧头面部烧灼样电击样疼痛 1 个月余, 加 1 周. 患者一个月前无明显诱因开始出现右侧头面部烧灼样电击样疼 痛,反复发作,疼痛持续数秒至数分钟不等,剧痛时口含冷水及患 侧冷湿敷可缓解.在他所按三叉神经剪子给予青霉素,甲硝唑,卡 马西平,野木瓜,曲马朵等药物结合中药治疗,症状好转,发作次数 减少,疼痛控制.1 周前患者再次出现上述症状,且加重.即到我所 就诊. 体查:T 36.8,P 90 次/分, R 18 次/分, BP 16/10KPa.神清,痛 苦面容.给予消炎止痛药口服,嘱明天复诊.第二天病人自诉疗效 欠佳,此时观察到患者发作时口含冷水,患侧面部冷湿敷可缓解疼 痛,再追问病史,2 年前患者上颌右侧第二磨牙有颗龋洞作填补治 疗.遂将其带到医院牙科.诊断为:化脓性牙髓炎.用小钻穿通髓腔 减压,疼痛随即消失,然后在龋洞内放丁香油棉球以镇痛消炎,急 性期后行干髓术治疗,12 天后痊愈. 2 误诊自剖: 牙髓炎头面部烧灼样剧痛同时可以放射至同侧上,下颌牙齿 及附近组织,即三叉神经第 2.3 支配的范围,酷似三叉神经痛,该 患者头面部出现烧灼样电击样剧痛易误诊为三叉神经痛,但该患 者口含冷水和患侧冷湿敷可缓解疼痛及龋病病史,应该说化脓性 牙髓炎的临床表现还是比较典型的,本例误诊原因和教训病史分 析不够,对症状观察不仔细;(2)诊断思路狭窄,只想到常见病,未能 与其他罕见病的疾病相鉴别;(3)应该对其他少见的疾病加以了解, 以免再出现类似情况发生. ? 患者男 35 岁，以腹痛前来就诊。体温 37 无呕吐无腹 泻！前天有排便！疼痛主要在脐周，腹软，无固定压痛点！我 诊断为：结肠炎。 用 6542 片给他口服！ 第二天早上，患者再次上门，疼痛加剧，且表情极痛苦！ 由于家中无仪器，遂带他去医院。后经查：肠梗阻！手术治疗！ 误诊反思：乡医没仪器，往往靠经验！在症状不是很典型的 时候，很容易失误。 ? 看到许多站友发的关于宫外孕的帖子，从我自己的经历 中想再强调一次，对那些采取了绝育术的妇女，一定不要调以 轻心，而这一部分人还是占相当大的比例的。 还是 92 年过年的时候的事，我到我舅家玩，听说表嫂病了，就 去看看，一问，说是肚子痛了一天了，而且疼痛剧烈，动也不 敢动。吃了一点止痛的药，（估计是 654－2 或阿托品），没有 好转。查体，发热（没有体温表，估计 39℃左右），右下腹阑 尾点压痛反跳痛，腹肌紧张。有呕吐，无阴道出血，月经期刚 过八天，经量跟平时差不多，行输卵管结扎术 6 年，凭这些我 觉得应该确诊为阑尾炎了。就送到医院手术啊，，大过年的， 也没有办法呀！到医院后也是按阑尾炎手术的，可是手术中发 现却是右侧输卵管孕。 反思：不要被某些表面的东西所蒙蔽，这以后凡是十五岁以上 的女同志下腹部痛，我都要充分重视宫外孕，不会去管她的月 经史、节育史什么的。反正要充分地排出或肯定。 在临床工作中一定要多钻牛角尖，多设想一下不可能中的可 能。这样才能少犯错误。特别是在现在这个医疗环境之下，不 要轻易地下结论，尽可能多地列出疑似病，然后再一一地去肯 定或否定。 ? 带状疱疹： 1、右下腹持续性疼痛，有时并不表现为闪 电样刺痛；2、疼痛数天后局部皮肤出现潮红、红色丘疹、丛集 样水疱疹；3、无恶心、呕吐；4、右下腹可有过敏现象，右下 腹压疼浅在，无明显反跳痛；5、腹部痛数天前有类似感冒病史； 6、血液检测白细胞总数增高，林巴细胞数增高。 阑尾炎： 1，典型转移性右下腹疼痛，有时呈不典型性；2、 同时可伴有发热、恶心、呕吐、乏力等。2、压疼深在，可有反 跳痛；3、白细胞总数增高，中性粒细胞增高； 鉴别要点：疼痛性质；局部体征。 一位朋友右下腹疼痛（不是典型转移性）被诊断为阑尾炎，在 即将上手术台之际，心中忐忑，电话叫我这位神经外科的朋友 帮忙定夺，虽非普外专业，但感觉朋友腹痛部位皮肤有过敏现 象，提醒朋友当心带状疱疹可能，朋友决定“保守输液”，两 天后疹出！朋友庆幸肚皮没留疤。。。 ? 误诊和漏诊导致病人贫血 误诊经过 患者 女 年龄 35 岁 自述腹痛 15 天 患者自己口 服抗生素头孢氨苄片 甲硝唑片 腹痛未见好转 4 月 20 日腹痛 加剧 到县医院做 b 超检查为盆腔积液 患者那检查单来我诊所 要求输液治疗我看过检查结果 给病人做了简单检查和问诊 给 病人输液治疗 用药物为 头孢去松钠 3g 加入生理盐 替硝唑静 滴 输液治疗 7 天腹痛明显好转 患者 2 日后再次腹痛前来就 诊 经过详细询问才知道病人腹痛伴有大便大量出血数日 再详 细询问才知道病人是内痔出血呀? 当时只考虑为妇科疾病 没 有想到病人患有痔疮 大量大便出血导致病人贫血 后按痔疮治 疗病人好转 自己的疏忽给病人带来极大的痛苦呀 没有仔细检查和询问导致误诊和漏诊 ? 患者，女性，56 岁。 主诉：腹痛、腹胀一日。 现病史：患者于今日晨起，无明显诱因出现左侧中下腹疼 痛，阵发性绞痛，能忍受，有呕吐。大便三日未排（习惯性）。 查体：生命体征平稳，胀气不明显，左中下腹压痛（＋）， 可触及条索状物，反跳痛（－）。 印诊：肠梗阻 处理：保留灌肠。静点庆大霉素 16 万。 患者不缓解。未排下大便。第二天转院，肾结石。 教训：不能主观听患者主诉，腹胀、腹痛，大便不通就一 下掉进梗阻的误区里，主观想好了，就越看越像。 至于条索状物，可能由于疼痛，输尿管痉挛？ ? 一、同事的一次失误。 患儿男，8 个月，哭闹不安。家人抱入诊室，不停啼哭。 未见发热，查体心肺口腔未见异常。皮肤无斑疹。略有腹肌紧 张，问患者二便情况，回答略有消化不良，便二次。 以消化不良，肠痉挛处置。 第二天反馈信息，小儿桡骨头半脱位。 教训：儿科是哑科，最须详细问诊，细致检体 ? 三天前我处转来一 15 岁女病人，学生。来前已在当地卫 生所诊断为阑尾炎，并已行抗感染治疗三天。卫生所用药为头 孢类及左氧氟沙星。因患者病情不断加重，转入我院拟行手术 治疗。 来时本人检查病人，患者发热 38。6C，BP80/50 P98 次/分。 下腹部均有明显压痛反跳痛及腹肌紧张。左右下腹部压痛对比 不明显。追问病史，患者诉先为右下腹部疼痛，后廷及整个下 腹部。月经 14 天前干净。其余无特殊。 以个人经验来说，本人考虑到急性阑尾炎一般联用两种可靠抗 生素治疗三天都可以控制感染，其码病情不会加重，何况两侧 下腹部压痛对比不明显。故怀疑诊断阑尾炎是否正确。 因患者血压低，怀疑是否有内出血的情况，如黄体破裂？但腹 腔穿刺未抽到任何液体。当然也不排除感染性休克所致。 急查血常规，胸腹透视，腹部 B 超。血常规显示 WBC1.15*10/9.透视见肠管中等胀气,余未见异常.右下腹 B 超未 见异常. 我处为镇卫生院,因自已不敢轻易确诊,请所有外科医生会诊,但 都认为是阑尾炎.本人和病人家属说明情况后,其家人要求请上级 医院外科主任手术. 上级主任因赶时间在路上时即要求我们先打麻醉再说.连硬外麻 后,主任看过各项检查结果未亲自体检病人便上手术室手术. 术中仅见阑尾轻度充血,腹腔有少量暗红色积液.手术摘除阑尾后, 主任认为病情并不是这么简单,遂行右下腹探查,结果发现右侧卵 巢囊肿蒂扭转,囊肿比拳头还大.遂行手术摘除. 手术后主任说,B 超应该看得到的.体检时应该摸得到右下腹包块 的.幸亏进一步行探查术.我们惭愧体检不过关,惭愧辅助科室技 术经验欠佳. 手术后患者如今恢复很好. 经验教训:1.阑尾炎虽然是常见病,但本人以前碰到不少诊断为阑 尾炎的结果手术证实都不是,如有的是肠梗阻,有的是胆结石,有 的是宫外孕,还有输尿管结石,以及这次碰到的卵巢蒂扭转.这些 误诊的病例都有一个明显相似的地方,那就是看起来象阑尾炎,但 体检都不是那种典型的表现.典型的在体检时阑尾区都有一个比 较明显的压痛点,而不是压痛面.不典型的压痛区都较弥散,和周 围对比不明显. 2.不要轻信辅助检查结果,特别是影像学检查,因为这些检查和操 作人员的主观因素联系较大.和操作人员的经验有关. 3.对女性急腹症病人首先要明确排除妇产科情况. ? 昨晚有一个病人以（ 餐后腹痛半小时）为主诉来诊。自 诉在外吃快餐后半小时发生腹痛，呕吐 3 次胃内容物，腹痛以 右下腹为主，无向背部及肩部放射，无解大便。查体：T:36.0 弯腰屈膝位，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，无包块。无腹痛 史，无结石史，考虑为急性胃肠炎，肌注 654-2 10mg+庆大枚 素 1 支 2.雷尼替丁＋vitB6 静滴。后来因半夜腹痛复发上医院 B 超确诊右肾结石，输尿管扩张 误诊分析：1.体检不详细，无检查右肾叩击痛 2.以右下腹痛为主，竞然没有考虑到结石的可能，急性胃 肠以脐部疼痛为主 3.以餐后腹痛，呕吐来诊，急性发病，不能只考虑胃肠炎， 思维放宽点 ? 患者男孩，8 岁，夜间来诊。 主诉：右上腹疼痛一日，伴发热 现病史：患儿今日晨起曾说腹痛，不重，家长热敷后缓解， 夜间加重，伴发热 38.6 度。疼痛为钝痛，持续。轻微咳嗽。无 呕吐。二便正常。 查体：右上腹压痛（＋），反跳痛（－），余（－）。麦 氏点（－）。 因是夜间，以急性胃肠炎？留观。 处置：抗炎。5%GS250ML 磷霉素钠 4.0 静点。 第二天，完善检查，右下肺肺炎。 教训：腹痛不能忽视临近脏器疾病。肺炎表现为腹痛的也 并不少见。不能因为是腹痛就忽视了听诊。 ? 说到误诊，想到一个病例实在可笑。其实这个病人的病 很简单，病人是一个年轻女性，近来总是头晕恶心 胃部觉得难 受，到我们这里的中医院看，不知是医生大意还是水平差劲或 者是为了多开药，反正是诊脉开药一直服了 15 天左右的中药还 是没有好转，那天病人来我诊所，我听完主诉以后就怀疑她是 怀孕，让她化验以后果然就是，病人知道以后很是气愤，说花 了那么多冤枉钱，早知道是怀孕就不吃那么多药了，我给她拿 了一些 b6 片回去吃，这样的病例相信临床比较多见，以后大家 遇到还是应该仔细一点才对。也许太简单了望大家不要见笑 呵 呵 ? 咯血原因未明造成误诊 女,48 岁,诉近一年来反复咳嗽咯血,感冒后加重,近来又感冒,咳 嗽,咯血痰.胸片:双肺纹理增粗,右上肺可见斑点状影. 诊断:右上肺结核,慢性支气管炎. 以抗痨抗感染止血治疗 1 月后咯血停止后回家.半月后又因咯血 入治. 问病史诉一年前在啃鸡骨头时,出现较长时间剧咳. 后经纤支镜取出 0.5×０．２大小的灰褐色异物．经病检为骨片 和炎性组织． 停抗痨，治疗半月出院，随访未再复发． 教训询问病史很重要． ? 患者女,93 岁,因中午和家属聊天站起后,就呆站在原地,呼 之不应,家属把她抬到床上就一直昏睡.家属急邀我出诊. 经查,T:37.8,P:78,R:15,BP:185/95,昏睡，右侧肌体肌张力为 ０，左侧手脚还能动，对刺激反应迟钝，巴氏征右侧阳性，左 侧不明显．我当时第一反应就认定是中风，所以要求患者家属 送到医院治疗．但家属认为患者已９３岁，现在送医院有危险， 让我开药在家治疗．因此，我就拟”中风”开了甘露醇，脑复 康，信法丁（防应激溃疡）等药给以滴注． 第二天，患者家属再次邀我出诊．患者已能在家属的搀扶下 出来走动，查体，T:３７．４P:７５,R:１６BP:１４５／７５. 我认为治疗有效，继续给予滴注，并加了一组参麦． 到了第三天早上，家属打电话说患者昨晚又出现昏迷，今天 早上还在昏睡，已有几天没大便了，要我再出诊一趟．我给患 者量了一下血压，BP:１０５／５５.我心里一下子沉重了，从 患者这三天的血压来看，应该是有内出血的表现，因此，我和 家属解释后，让家属送病人去医院住院治疗．把病人送到医院 后经查血象很低，通便排出大量柏油色黑便，原来是胃出 血．后经输血，止血等治疗，好转出院． 做为一位医生，临床上经常看到各种情况，就象这个病例， 如果不是连续三天给她就诊，而是家属一直用我第一天所开的 药，而病人死了，也许家属会认为是”中风”而死的，他不会 怪你，但是良心会让我不安的．现在我碰到危重病人，会坚决 让家属送去医院，而不会再让他留在家里治疗了． ? 误诊经过:有一患者偶发黑便,于 2006 年 5 月份来我处就 诊,患者自诉未饮酒,也未用过口服药,平时亦无腹痛及发烧,查体 也没有异常,遂嘱咐患者查大便常规+隐血试验,结果是阳性(++), 患者自诉平时爱吃猪血汤,且两天前吃过,针对此情况,嘱患者在 检查前四天避免进食肉食和血制品,亦不能服消炎痛,布洛芬,阿 司匹林等可能损伤胃肠道的药物,包括 VIT-C,亦可掩盖真相,患者 听后,表示配合,第一次就诊就这样结束了. 第二次就诊是在一个礼拜以后,患者大便隐血试验是阳性,于 是我立即开了急诊胃镜单,因为隐血试验阳性或便(呕)血 24 小时 内做急诊胃镜检查,80%以上可发现出血病变,以后时间越长,阳 性发现率就急剧下降,这一次可谓是方法对头,自己觉得很有把握 能发现问题,结果报告提示:食管胃及十二指肠降部以上未见异常, 患者看出我很为难,于是主动提出去大医院看看,就这样这次就诊 也没能查出问题. 大约过了半个月,他把检查结果带来找我,说那位教授表示认 可已做的检查,且提出补充肠镜检查,教授告诉患者说,某些较高 部位的结肠病变,如出血量不多,也可以出现这种表现,况且现在 正是阳性,是检查的好时机,患者于是做了全结肠镜检,结果仍无 异常发祥,经过这么多的检查,患者知道诊断自己的病有相当的难 度,主动向我提出手术探查,我一听头也蒙了,这应该从哪里开始 探查?于是我领着患者找到了外科主任,并进行了会诊,建议做血 管造影,三天血管造影提示:血管结构分布均无异常!晕了,怎么办? 自己也是六神无主了!就在这时,患者提出喉咙痛,发烧,于是我拿 手电给患者做了个检查,看到咽扁桃体充血,且左下方第二磨牙的 牙龈处有一处不规则溃疡,直径约 1.6CM,且有轻度渗血,而患者 不觉疼痛,我想问题就应该在这里.于是我介绍给口腔科刘主任看 了看,刘主任说一个小小的癌变(牙龈癌),手术后患者恢复了正常! ? 误诊经过：某女，13 岁，无明显诱因出现上腹部疼痛伴 发热、呕吐、腹泻 3 天入院。患者因上述症状在门诊诊断为” 急性胃肠炎”收住院。患者 3 天前突然出现上腹痛，伴恶心、 呕吐、腹泻，体温 38.2℃,门诊未做详细检查拟诊“急性胃肠 炎”，给予“庆大霉素”“头孢曲松钠”“静滴，口服”654－ 2“、氟哌酸”治疗，3 天后症状未见改善而收住院。入院询问 病史，患者诉虽然每日大便次数多但量少，性状也正常，急查 粪便常规未见异常。查体：体温 38.5℃,急性痛苦面容，弓背行 走，腹肌紧张，右下腹局限性压痛（＋），移动性浊音阴性， 闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阳性。血常规：WBC 17.9× 10～9/L,N:0.91。考虑阑尾炎，急转入外科手术。术中可见： 阑尾约 8cm 长，管径约 0.6cm，严重充血水肿，中部可见一 0.2cm 穿孔，腔内见黄褐色脓液，阑尾粘膜广泛坏死。确诊为 “急性化脓性穿孔型阑尾炎”，术后抗炎治疗 1 周治愈出院。 误诊教训：该患者应该说病史清楚，阑尾炎发作刺激胃肠道导 致出现呕吐及频繁便意，接诊医生仅仅草草询问数句就武断诊 断，没有很好的查体及分析，误诊导致阑尾穿孔，教训深刻， 该例也提醒我们，作为一名临床医生，一定要应该按医疗操作 常规来诊治病人，否则看似简单的病例也会导致误诊误治。 ? 患儿，男，4 岁，夜间来诊，诉厌食 3 天，精神差，神昏 欲睡，轻度腹痛，体温 36 度，心率 90 次/分，余检查正常。按 消化不良给予小儿消食片，多酶片等治疗，嘱其母若有异常， 及时联系。至夜间，小儿突然剧烈腹痛，昏迷，复来诊，病情 危急，送小儿去市医院，途中，小儿解下一长约 8cm 的干结粪 便，及部分稀便，患儿随后苏醒，至医院，检查，基本正常， 最后诊断结果为小儿便秘。 分析，后经查资料，儿童若经常便秘，胃肠的消化功能就 会减退，同时还会促使肠道内的细菌产生更多的组织胺、甲基 蚓哚、硫化氢等有毒有害物质。这些有毒有害物质被血液吸收， 引起机体中毒症状，如上述出现的昏迷。 对于个体医生而言，这是一个容易误诊，并且会诱发医疗 事故的病例，所以临床上一定要小心谨慎。 总结 一下，其实本病诊断不难，主要是当初经验少，看见 小儿症状轻，便忽视了查体，及问大便。此病在有了神志不清 的情况下，一般查体能在左下腹摸到硬块，是宿便，而且如果 细问家长，一定会发现多日未大便的情况。 ? 这是我亲身经历的一个患者，至今想起来仍记忆深刻。 1、误诊经过：患者，男，59 岁，以发热、咳嗽 3 天来诊。患 者自诉 3 天前受凉后出现发热，伴轻微咳嗽，无痰。自以为是 感冒，口服感冒药不见好转，症状逐渐加重而来诊。查体：体 温 38.5 度，急性热病容，一般状态尚可，呼吸急促。听诊双肺 湿罗音。余无异常。印诊：双侧肺炎。处理：0.9%生理盐水 250ml+青霉素钠 800 万单位静点，口服扑热息痛、复方甘草片。 治疗一日，患者体温不降反升，达 39 度，出现胸痛、全身乏力， 自以为病情比较重，这是疾病的正常反应，炎症没有控制好， 加用一瓶左氧氟沙星静点，同时给予安痛定和地塞米松肌注。 用药半小时后，患者体温稍降到 38 度，输液完毕后嘱其回家多 喝水，注意休息。谁知，回家 2 小时后患者复诊，自诉回家后 感觉发冷，寒颤，体温已达 39.5 度，怀疑为输液反应，对症处 理后，不见好转，急忙转诊。上级医院检查回报：双肺可见多 发性粟粒样结节病变，诊断急性粟粒型肺结核。给予抗结核治 疗 3 天后热退，系统治疗 9 个月后治愈。 2、误诊自剖：患者家庭生活困难，家里卫生条件不好，问诊不 祥细，思考问题思路窄，没有常规进行胸部 X 线检查，诊断疾 病想当然， 忽略了结核病这一近几年发病率逐年增高的常见病， 造成误诊，险些导致传染病的播散，教训深刻。对于高热患者， 没有典型的结核病的临床表现，也应引起重视。希望大家能引 以为戒。 ? 我亲身经历的一个患者.女,40 岁,去年 6 月因为水肿来我 出诊治.观患者,面部及双下肢水肿.反应略有迟钝.声音嘶哑.查血 压 150\95.无尿路刺激症状.我以为是肾炎?便拿了一瓶复方石苇 片给她,让她服完后再来看.用完后言效果不佳.我一看,水肿的确 未消.就让她去大医院化验一下尿,化验结果考虑是尿路感染,开 回来一大堆的消炎药,有菌必制,洛美沙星,让我给她滴.还有口服 药(有三金片).一共 10 天.用完了,症状依旧.患者表情呆滞,睡眠 增多,怕冷,用棉被盖上身体仍然感觉冷,量体温不高. 患者后来又到县医院,诊断是肾炎.具体用药情况不详.又找个 老中医开了中药若干副,均告无效.而且症状在逐渐加重. 患者又到了省城的市医院,挂了泌尿科的号.医生仔细的问了 问病情,让她去内分泌科看看.到了内分泌科,一进门,当班的医生 便诊断出了是甲状腺功能减退.接着就是化验,不用我说,你就知 道结果了.药物很简单,甲状腺片,常服.另外一种,金水宝,至今已 经服了 1 个月,水肿及其他症状尽消 ? 我处有一例病人，女，52 岁，反复上呼吸道感染伴咳嗽 黄痰 1.5 个月，加重 5 天， 用头孢曲松 4g,阿米卡星 0.4，鱼腥草 80ml 静脉滴注 10 天， 效果不明显。后入医院检查，X 片示右肺下叶占位，经 CT 重新 诊断，确定该病人为周围型肺癌，并给予家属两个治疗方案。 1， 手术治疗，疗效最好，3 年成活率比较高，费用较大。2，保守 治疗，行肺癌的化疗方案。经病人家属反复商量，决定手术治 疗。开胸后才发现，病人为肺部炎性假瘤，切除后，进行抗菌 治疗，愈后出院。 分析；如果病人选择保守治疗，病人将死于化疗如果病人的 假瘤长在肺门附近，治疗上不主张手术，病人仍可能死于化疗。 如果病人放弃治疗，将最终死于肺感染 真是惊险，主要是提醒一下，对于反复的感染后发现的肺癌， 要注意一下是否有炎性假瘤的存在，人命关天那。 ? 腰部急性感染误诊为腰腿痛 1.误诊经过： 患者， 男，39 岁，1 月前无明显诱因出现腰部持续酸胀样 疼痛伴发热，对症治疗后好转。20 多天前双下肢出现阵发性酸 胀痛伴烧灼感，以右侧腹股沟和大腿外侧为甚，无头痛、头晕、 恶心及呕吐，不能行走，左侧卧位疼痛缓解。当地医院检查后 予止痛及牵引等治疗无效。患者既往无肝炎、结核史。入院查 体后考虑急性感染存在，经抗感染、营养支持及镇痛治疗，疼 痛无缓解，体温呈间歇热型。行骨盆 MRI 提示双侧腰大肌脓肿， L5S1 受累。请骨科会诊后建议行腰椎 CT，结果示：L5、S1 椎 体及部分附件破坏伴椎旁脓肿形成，椎管内脓肿形成。再次请 普外科、骨科、感染科会诊，考虑各个脏器病变 1.椎管内脓肿、 椎体破坏；2.肝功受损；3.肠麻痹；4.泌尿系统感染。转入骨科 行脓肿切开引流术。术中见右侧腰大肌旁、右髂窝部黄色黏稠 脓性液体，总量约 1000ml。病理检查示慢性炎症伴坏死，抗酸 染色（－）。手术治疗后患者好转出院。讨论慢性疼痛影响患 者生活质量，而急性疼痛则关系到患者的最佳治疗时期甚至生 命。对急性疼痛最重要的不是止痛，而是对伤害的性质、程度 和危险性进行评估，做出正确诊断，然后决定治疗方法。 2. 误诊自剖： ①患者有腰腿痛，院外平片示骨质增生，干扰了诊断，但患 者有急性感染症状和体征。临床上以腰腿痛为主，还应与骨质 增生和腰椎间盘突出相鉴别。 ②平片检查很重要，但不能做出早期诊断。 CT 检查可清晰显 示病灶部位，即使是小型椎旁脓肿也可发现，对腰大肌脓肿有 独特诊断价值。MRI 对软组织病变分辨率较高，具有早期诊断 价值，但费用太高。本例患者从发病到入院治疗都未行腰椎正 侧位片检查，若先行腰椎 X 线，再行 CT，可能是最佳影像检查 程序。 ③由于疼痛涉及学科范围广，病种牵涉身体方位大，很多患 者以疼痛为主诉就诊，因此应加强与其他科室的联系。 ④明确诊断，不能盲目做有创治疗。 ? 阑尾炎的误诊: 一患者男,45 岁,平日就有胃病,自己经常服药,一日 8 点晚 饭后 11 点自述胃痛,查体:腹部平软,腹上部有压痛但无反射痛, 其余未见异常.因为患者以前就有胃痛的症状所以我当时就认定 是胃引起的疼痛,给予雷尼替丁 50mg 654--2 :10mg 肌注 ,口 服胃炎胶囊.半小时后患者自述稍有减轻.我又给患者一些颠茄片, 嘱咐患者疼时可以服用.次日凌晨患者来,自述一晚上用药 4 次仍 疼痛,我又查体与昨晚一样,我也对自己的诊断有怀疑,胃痛又没 有穿孔的表现为何这样疼的厉害,可腹部各部位除了胃区都正常 没有任何的压痛反射痛,我怀疑是不是胰腺炎建议到医院检查.上 午 9 点患者医院回来仍然疼痛,医院检查腹部超声肝胆胰腺均正 常,只是血象高的厉害 15000,可以肯定是有炎症但是不只到是何 部位,只是说先用些抗生素,于是给予菌必治 3g,甲消唑 500ml,下 午输液后疼痛减轻,可以坚持住.第二天早上患者说胃不疼了肚子 痛,我查体,恍然大悟,右下腹阑尾区压痛明显,这是阑尾炎!!!只是 这个转移痛来得太晚了.后给予原方两天痊愈.后来我反省自己, 胃痛如果没有穿孔不可能疼的那样厉害而且解痉止痛药效果也 不明显必有其它的原因.另一方面患者自述胃痛也对我有一定的 误导作用. ? 今天是邻居一位大娘去世半年的日子，我看到她的老伴 整日行单影孤，心里就很不是滋味，老人原不应该那么早去世 的，这也是我见过的一个误诊病例，希望对大家有所帮助。 误诊经过：患者，女，63 岁，主诉浑身乏力 2 年多，厌食 6 个 月，浮肿 1 个月，呼吸困难 1 周。患者自 2 年前开始，无明显 诱因出现全身乏力，去医院检查诊断为贫血，给与补血药口服 后稍有缓解，没有继续治疗。6 个月前出现厌食，食欲明显减 退，又到医院做了胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎。回家后 口服中药治疗，间断治疗，停药后即出现食欲下降。1 个月前 患者开始出现双下肢浮肿，为凹陷性，休息后可减轻，但进行 性加重，1 周前出现呼吸困难，以活动后加剧，逐渐加重至不 能行走。既往有心脏病史。发病以来体重没有明显下降（考虑 为浮肿所致），食欲减退。查体：精神萎靡，重度贫血貌，全 身高度水肿。肺部听诊无异常，心脏听诊心音减弱，肾区无叩 击痛。因为患者确诊的疾病很多，一直以为所有症状皆为心脏 病和萎缩性胃炎所致，一直采取对症治疗，头痛医头，脚痛医 脚，始终也没有进行系统的检查和治疗。记得曾经化验过一到 两次尿常规，没有明显的改变，未引起重视，直到一次输液后 （患者的一个亲戚据说是懂些医道，不知在哪里弄的氨基酸注 射液回家输，因为是邻居，输液后不舒服找我诊治），我看到 患者病情很重，急忙要求转院，送至医院后即收入院。全面检 查后确诊为慢性肾功能衰竭，已经到达尿毒症期。因为治疗不 及时，加之我们这里的医院条件有限，不能进行透析治疗，患 者住院仅 3 天就死亡。 误诊分析：该患者就住在我的诊所附近，也曾多次找我咨询， 我都没有为其进行详细的体检，只是片面地相信医院的诊断， 认为患者疾病比较多，所出现的症状是疾病发展的必然趋势， 对于慢性肾功能衰竭这一疾病认识不足，患者多症状体征根本 没有像这个方向考虑，可以说是眼见患者一步步走向死亡。这 都是知识掌握不牢，对这一常见病缺乏应有的重视所致，也忽 视了一些必要的检查。现在由于多种因素，慢性肾功能衰竭这 一疾病已经是一种常见病，多发病，应该引起足够的重视。作 为一名医生，分析疾病要有整体观点，不能头痛医头，脚痛医 脚，只有综合分析，才能减少误诊，让这样的悲剧不再重演。 ? 胃溃疡的误诊 今天来了一位过去误诊病人，觉得有点特殊，就发上来大家看 看。 男 47 岁 自述：咳嗽，心前区时痛时止一周。 由于患者是教师，享受医保，在县级定点医院检查后开了三天 的青霉素，利巴韦林，能量合剂到我的诊所来输液，我听诊心 音正常，左侧气管呼吸稍增强，和医院检查吻合。输了三天液 体后，自述症状没有改变，但听诊时左侧呼吸音已正常。第四 天患者又到县级定点医院开了三天的液体和止咳，镇疼的口服 药。第六天来输液时说；早饭后疼痛很厉害，现以缓解。我听 诊心肺都正常，我就切脉，右关脉浮紧，舌苔厚腻，胃脘有压 痛，问及大便有柏油状黑便已多日，我诊断为胃溃疡。让其到 上级医院重新检查，在转院过程中大量呕血。后治愈出院。 误诊分析：1 由于是上级医院处方，我太大意了！ 2 刚来时我的检查过于简单。 3 患者的咳嗽，心前区疼痛都是胃溃疡引起的，症状在输 液时没改善，我也没有做详细的检查和好的建议！ ? 误诊经过:病人李某,女,48 岁,述其牙痛同侧头痛而且很历 害,没做任何检查我就给她开了点 消炎止痛药,次日病人又来了而且特别残,家属续其病情非但没减 且加重了并伴有眩晕,我 立即给其量了血压 190/115,心率 120 次/分,于是我重做了诊断 并治疗一小时后病人好转一半我才松了一口气 误诊自剖:做为一名合格的医生必须细心切不可大易切记呀,这就 是我犯的最大的错误 ? 女，36 岁，以间断发作四肢无力 6 个月，就诊于脑神经 内科。 患者半年来多于劳累和饱食后发作四肢无力，每次持续半小 时至一天不等，半年来 共发作十余次，严重时不能活动，可自 行缓解。 查体：体征正常，神清，语言流利，颅神经正常，上肢肌力 4 级，下肢肌力 3 级，病理征（—），查血清：钾 3.1 诊断为：周期性麻痹 予 po 氯化钾 6 天后，查钾 5.2， 但肌力没有完全恢复。 于是转诊我科，追问病史，近一年来有心慌，多食，怕热， 近 3 个月闭经。 查 T3:6.2 T4:212.6 诊断为甲亢合并周瘫，对症治疗后一周肌力恢复正常， T3 T4 高于正常，继续治疗。 误诊剖析：问诊片面，局限于本科疾病，思路狭窄，是造成 误诊的主要原因。 教训：凡临床上以周瘫就诊的患者应检查甲状腺功能。 精于专科也要博识其他啊！ ? ? 我的一例 经过： 门诊时有一还算半个熟人的，经常来，女，37 岁，主诉长期头 痛，失眠，经过了解，此人性格内向，凡事爱钻牛角尖，焦虑， 其它无明显症状。 因为也算认识点，知道她精神方面不太好，考虑属于紧张性头 痛，给复方羊角颗粒口服。 后 2 星期复诊，诉症状无明显缓解，于是又给予脑宁片+养血 安神片口服。 后 1 星期复诊，诉症状不见轻，反而有恶心，眼胀， 晕建议去眼科检查，结果是青光眼。 误诊剖析：大家以后也要注意头痛类的要多方面考虑。。。。。 这个主要是时间长了，经常和病人见面，没考虑周全。教训！ ? 一患者；女，36 岁，主因腹疼 5 小时，加重 2 小时就诊。 患者 5 小时前有不洁饮食史，后开始出现腹疼（腹疼呈阵发性 加剧)，腹泻(呈稀水样便),呕吐(为胃内容物),疑为"急性胃肠炎" 给予(1)5%GS250ml+丁胺 0.6+654-2 20mg (2)奥复星 0.4 (3) 电解质 :第一组输后好一点,第二组症状如前,没见什么好转,转上 一级医院,后反馈说:到医院没则么处理,该用的都用了,开了点药, 两天后痊愈, 二患者;女,34 岁,主因腹痛,腹泻,呕吐,在另一门诊输液时越输越 严重,后来我这里输液,问清楚原先输的液体是奥复星,这让我想 起我的上一患者,可能是药物反应,给患者说明情况,再输次药还 没输完一瓶,症状再次出现, 误诊分析:在治疗过程中忽视了药物的反应,药物的反应影响了 患者临床的表现,造成误诊 ? 我来说一个病例吧，三岁小儿，起病发热，腹泻，开始 家人在当地诊所按胃肠炎治疗，效果不佳，一天后高热，入县 医院治疗，患儿当时高热，精神差，同时出现呕吐，怀疑脑炎， 行腰穿，血常规，等检查，怀疑病脑，脑脊液细胞数稍高。治 疗效果不佳，病人出现烦躁，高热不退，转入市中心医院，诊 断，弥漫性腹膜炎，阑尾炎穿孔。（手术证实） 误诊分析；该病例中主要患儿偏小，无主诉，起病以发热，消 化道症状为主，故容易漏诊。在临床中 30％－50％的小儿阑尾 炎腹痛并非其首要症状，在诊疗过程中一定警惕。 ? 命。 我是一个基层医生，我最难以忘记的一例，差点误人性 一个女性老人，中午来到我的诊所，双手捂着上腹部，自述 烧心，后半夜明显，一脸病容，精神欠佳，BP:120/85MMHG, 心率 85/分，T：36.9，查体，左上腹轻微压痛，余腹无压痛， 无反跳痛，肠鸣音 11 次/分，听诊心尖区微低钝，余无阳性反 应，况且患者一直口述后半夜烧心，饥饿时明显，这不是典型 的胃及十二指肠溃疡，就给予西咪替丁 IM，口服洛赛克，氟派 酸，吗叮林。可是病人走后不久，她儿子就风风火火的来了， 说其母病的厉害，赶紧急诊，见该患者口唇青紫，没心跳，没 脉搏，没血压，瞳孔无改变，等大等圆，无散大。赶紧实施心 脏按压，同时肌注副肾 0.1，地米 10MG，让其儿子给该患者舍 下含了硝酸甘油同时打了 120 急救电话。后医院诊断该患者是 心肌梗死，患者是救活了。 当时真不敢想象，死了怎么办？靠！不往下想了 这以后还怎么给人看病？ 你们经历过没有这样的病例？ ? 女 47 岁，尿频、尿急、尿痛、血尿 4 天。 患者患者 4 天来无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛 4 天自觉尿 色较深来我诊所，PE:神志清，自动体位，心肺（－）全腹无压 痛反痛 既往“泌尿系感染史”，月经规律。 查尿常规示镜检：脓球、红细胞＋＋＋＋ ；血常规： HB100G/L WBC14X10*9 考虑为下尿道感染，给予抗生素静点 3 天症状无好转，查尿常 规示镜检：脓球、红细胞＋＋＋。转上级医院，诊断膀胱癌 本例病人出现症状后只考虑到了典型的泌尿系感染，未再考虑 肿瘤、结核。 ? 甲亢因精神神经症装状突出而误诊为神经衰弱 患者女性,教师,25 岁,未婚.。半年来记忆力减退，易疲劳，注意 力不集中，情绪波动较大，遇事易激动，经常与学生争吵，事 后又悔不已，有时泪下，失眠逐渐加重，甚砌夜难眠。病后月 经紊乱，饮食一般。曾多家医院就诊，均诊断为“神经衰弱”。 经相应治疗后症状有增无减。于病后 7 个月出现心悸,多汗及手 指震颤,,严重时难以握笔写字而再度就诊。体检发现突眼，甲状 腺‖度肿大，心率速，心尖区第一心音亢进及‖级收缩期杂音， 手指震颤 手心微热多汗,基础代谢为+46%，诊断为甲亢，经用甲基硫氧 嘧啶治疗后，症状逐渐缓解消失。 误诊自剖： 甲亢患者:1.即使在睡眠时,心率也是增速的;2.手心有湿热感;3. 兴奋性增高,喜动. 神经衰弱患者:1 活动时心率快，安静时心率慢； 2 手心湿冷感； 3 怕动喜静。 注：甲亢还有其它亢进表现，如多汗，食欲亢进，怕热 等。
