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孙桂芝诊疗肺癌经验探析 近年来，肺癌的发病率及死亡率均以较快速度上升，我国卫生部《2006年中国“吸烟与健康”报告》显示，我国肺癌发病率和病死率均已居各种恶性肿瘤之首，其中男性患者明显多于女性，年龄主要在40～70岁之间，虽然随着影像学技术与临床诊疗技术的进步，医院收治的可根治切除的肺癌患者5年生存率可达25％～30％，但总的肺癌5年生存率还不到10％。 孙桂芝教授是中国中医科学院广安门医院著名中西医结合肿瘤学家、博士及博士后导师、国家级名老中医、全国名老中医药专家学术经验传承导师，潜心研习和临床实践中医、中西医结合治疗恶性肿瘤40余年，学术底蕴丰厚，经验宏富，疗效卓著。笔者有幸随师侍诊，略有所得，现简介其诊疗肺癌经验点滴如下。 1.重视中西结合 因肺癌早期没有特异性症状、体征，且一部分患者尽管有轻微的症状，但未予重视或因各种原因延误了治疗，因此绝大多数患者就诊时已属肺癌晚期，失去外科手术指征；而术后、 放化疗后患者体质总体呈下降趋势，免疫力减弱，抵抗力降低，肿瘤易出现复发、转移。孙师认为，早发现、早诊断，并尽快采用中西医诊疗措施综合治疗，可积极控制肿瘤病灶，同时又能提高机体免疫力及对肿瘤的抑制力，是提高肺癌5年生存率的关键。在西医手术、放化疗和靶向治疗等基础上，发挥中医药特色优势对患者进行全身调理，有助于改善患者症状、减轻毒副反应、增强治疗效果、改善生活质量及延长生存期。 2.病因首在烟毒 孙师认为，烟毒损伤是肺癌发病的一个重要因素，因长期反复遭受烟毒熏蒸，肺气失于清肃，痰浊内生，引动肺气上逆而作咳，久之则肺气虚耗，动则气短，气机推动无力，津液内停而生痰浊，血液淤滞则化为瘀血，痰瘀互阻于肺内，肺失宣肃，气机壅塞，久之郁滞而化火，缓缓蕴生癌毒而致病。现代医学研究表明，肺癌死亡患者中87％是由吸烟(包括被动吸烟)而引起 。 3.病机详辨虚实 3.1虚属气阴不足 因肺居胸中，在诸脏腑中的解剖位置最高，故古有“华盖”之称；无论是从脏腑辨证或三焦辨证的角度来看，肺的位置都在至上之处，且其形态多孔窍，通过鼻、咽喉与天气相沟通，故将五脏六腑或三焦看作是一个整体时，肺也可以视为“(五脏或三焦之)苗窍”，借呼吸之气沟通天与人，是人与天沟通气机之所。且呼吸之气以脾胃为枢纽，“呼出心与肺，吸入肾与肝”(《难经·四难》)，故又有“肺为气之主，肾为气之根；肺主出气，肾主纳气”的说法(《类证治裁》)，亦即呼吸之气“以肺为用，以肾为根，以脾胃为升降之枢纽”，因此，其中任何一个环节出现窒碍，都会影响呼吸之气的流畅；而肺、脾、肾分居上、中、下焦，从…肾火温脾土，脾土生肺金”的相互关系来看，肺气须以脾气为依托，脾气又须以肾气温煦之，故肺、脾、肾三脏之气易于“一荣俱荣、一损俱损”。加之肺为“华盖”，为五脏之巅，三焦之苗窍，真气出于命门而灌注于肺，日常尚须维持言语、哭、笑等表达功能，肺气之易于耗散亦不难知，而其固摄亦难；加之《素问·经脉别论篇》明确指出“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，说明“脾气散精”入肺后，经肺气布散于周身，而“阴津”之禀性趋于下，易归肝肾而藏之，却较难充沛上输肺脏以濡润，故从脏象学及病理特点来说，肺脏较其他脏器易出现气阴两亏之证。孙师认为，肺癌患者病机之“虚”，亦以气阴两亏较为多见，故常以百合固金汤或麦味地黄丸、参芪地黄汤等化裁治之，益气养阴以固根本。 3.2实在邪毒为害 孙师认为，由于呼吸之气以肺为用，呼吸之间，肺窍开闭，是故肺脏最易直接遭受各种自口鼻而入的邪气之侵袭；邪气客著于肺，则引动肺气伐之，肺气上逆以祛邪，则易出现反复咳喘而损耗肺气。因此，烟毒、空气污染、环境粉尘、油烟等均可自口鼻入肺而为害。另外，肺窍中空，本当容受呼吸之气以升降出入，但肺气亏损之后，邪气盘踞之，一则使气道不利而引起呼吸困难，二则易引致痰饮水湿浸渍，三则气机受损而易于遏郁化热而生毒。《难经·五十六难》云：“肺之积，名日息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”其“肺壅”即肺痈也；《外科证治全书》云：“息贲，肺之积也，气逆背痛，因肺虚痰热壅结所致。”基于此，孙师常用《千金》苇茎汤化裁，认为其可通络解毒、除壅排脓，又有生津润燥、健脾除湿之功，祛邪而不伤气阴，健脾生津而不碍祛邪。如患者秋季发病，则根据“天人相应”理论，肺气与秋燥相应，易于损伤肺津，出现干咳少痰、鼻干咽燥诸证，宜清燥救肺汤主之，加强润肺生津之功。 此外，孙师认为，肺与心并居于上焦，肺气通于天，而心阳则如一轮红日，设若心阳充沛，则肺气得其温煦，肺内阴霾尽散。如心阳不振或心阳亏虚，则肺内阴霾凝聚，痰湿互结，时时可出现咳喘、憋闷、气短之症，应予瓜蒌薤白半夏汤化裁治之，以通心阳、除痰湿；如湿浊困顿，胸闷不舒、脘痞纳差者，则宜三仁汤宽胸除湿。 4.汇通中西医理 4·1鳞癌多似肿疡 从病理学角度来看，肺鳞状细胞癌是由支气管上皮衍化而来，多发生在较大的支气管(相应“多气而少血”的部位)，以中央型肺癌多见，尤其是40岁以上严重吸烟的男性患者，病变早期局限于支气管黏膜，由于黏膜逐渐被肿瘤侵蚀而变硬变脆，毛细血管易发生破裂，患者常出现干咳和痰中带血，类似中医燥热伤阴、血腐肉败、迫血妄行的病理改变，但病变尚主要在于“气分”；鳞状细胞癌易向腔内生长，支气管镜下多呈菜花样或乳头状，瘤体血运较差，表面多呈灰白色，并常伴有坏死和脓痂附着，呈隆起性溃疡，形态颇似古籍所云“翻花疮” ；瘤体长大而阻塞管腔时，时常引起支气管狭窄，轻则可见局限性肺气肿、阻塞性肺炎，重则伴有肺不张，其状又颇类似于《难经·五十六难》“肺之积……久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”者；癌灶中心组织易变性、坏死、脱落，形成空洞或癌性肺脓肿，亦似中医所云“脓疡”。因此，从中医角度看其病理特点，是以气分热毒炽盛为主，往往发生脉络瘀阻，气血失荣，瘀郁化热，热极生毒，腐血败肉而生“肿疡”。因此，临证可仿“肺痈”辨证，予《千金》苇茎汤类方剂清热解毒、除壅排脓(常去桃仁以防动血)；燥咳带血者则可用清燥救肺汤，再配以露蜂房、金荞麦、三七、蒲黄炭等抗癌解毒、活血止血、祛腐生肌，僵蚕、鼠妇、九香虫及炮穿山甲、鳖甲等通络拔毒、软坚散结。 4.2腺癌多属阴虚血热 肺腺癌在女性患者中发病率较高，多起源于较小的支气管，属毛细血管网分布较为丰富、相应“少气而多血”之部位，病变常为黏膜上分泌黏液的上皮细胞，具有腺样分化和黏液分泌的特点 ，倾向于管外生长，但也循肺泡壁蔓延，常在肺的边缘部形成直径约2～4 cm的球形肿块，多靠近胸膜，支气管镜下一般不易见到肿物，若能看到肿物，则多呈息肉样或桑椹样，瘤体血运供应丰富，表面多呈绛红色，比之于“舌诊”的“红绛舌”多属血热伤阴类病证，则腺癌局部呈“绛红色”亦可认为属血热阴伤之病证；由于病灶部位含有较多毛细管网，活检或刷检时易出血，早期即易出现血道转移，依此推知，由于证属阴虚血热，故癌毒易于随血液四处流注而转移。因此，孙师指出，从中医角度看其病理特点，腺癌以阴虚血热为主，可伴有痰浊凝结，相应可用百合固金汤、麦味地黄丸或知柏地黄丸等合三甲汤(鳖甲、龟甲、炮穿山甲)滋阴清热、凉血解毒、软坚散结。 4.3小细胞肺癌需固本防变 小细胞肺癌属于未分化癌，病理类型包括燕麦细胞型、中间细胞型和复合燕麦细胞型，恶性程度较高，生物学行为恶劣，预后凶险，如不治疗，患者可在自诊断日起的2～4个月内死亡。支气管镜下常表现为支气管黏膜凹凸不平，表面污浊，组织脆，触之易出血。’，故亦属热毒壅盛、腐血败肉、迫血妄行之列。但孙师指出，放射线对小细胞癌有较强的杀伤作用，化疗也有高反应性，故小细胞肺癌应在身体允许的条件下积极进行放化疗以控制病情，同时予以中医针对放化疗期间出现的恶心呕吐、纳差等消化道症状，以及骨髓抑制、白细胞下降等毒副反应，加以适当调理，如理气和胃、健脾益肾、益气养血、填精生髓，增强抵抗力和耐受力。放化疗完成后，则应继续予以益气养阴、扶正祛邪，防止其复发、转移。中国医学科学院肿瘤医院的统计数字表明，该院253例完成综合治疗的小细胞肺癌患者中，局限期中位生存期为27个月，广泛期中位生存期为15个月；局限期1、3、5年生存率分别为88.3％、40.2％、31.2％，广泛期1、3、5年生存率分别为62.9％、22.0％、8.8％t5j。因此，孙师认为，尽管小细胞肺癌对放、化疗较为敏感，西医近期疗效较好，但不能由此而忽视后期的中药调理，对小细胞肺癌的复发、转移可起到“固本防变”之作用，应引起足够的重视。此外，60％～80％的小细胞肺癌患者在初诊时即出现声音嘶哑、吞咽哽噎、呛咳、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征等伴随症 或出现脑转移、骨转移，亦须随证予以木蝴蝶、蝉蜕、北豆根等宣肺开窍、利咽解毒，桔梗、款冬花、杏仁等理气止咳，猪苓、茯苓等利水消肿，鸡血藤、防风等活血通络、祛风止痛，杞菊地黄汤、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤等熄风定眩，补骨脂、骨碎补、鹿衔草等补肾壮骨。 孙师的上述思想，以往曾被认为属于“辨病”，但实际上仍是“辨证”，因为在支气管镜下和显微镜下观察到的形态、病理学特征亦可以看作中医“望诊”的延伸，就像传统的舌诊一样，可以通过“望”肿瘤局部的形态、色泽、润燥等特征来进行辨证分析、得出较为客观的结论。当然，局部的特征通常需要在整体辨证的基础上加以综合判断、灵活取舍，通常临床所见的热毒炽盛证与阴虚血热证之间亦可相互转换，因此，不可固守一方一法之束缚，总以临床证候特征结合肿瘤自身特点为考虑，综合处方。这种“不泥古，不薄今”的方法，给予我们启迪，值得继承和发扬。 5.结语 总之，孙师以人为本，以病为标，即以“二本学说” 为原则，在辨病、辨证的基础上，充分考虑疾病自身的特点，综合运用经方、时方及自身临床40余年总结的经验方等相互配合来进行调理，以加强治疗的针对性，可充分提高患者远期疗效。 |
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