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二、鉴别诊断 主要与血淋、石淋相鉴别： 1．血淋血淋与尿血均可见血随尿出，但血淋以小便短涩、滴漓刺痛为特征，尿血则无排尿时疼痛，二者明显不同。 2．石淋石淋与尿血都可见血随尿出。但石淋尿中有时夹有砂石，小便涩滞不畅，有时中断或刺痛，或有腰腹绞痛等症，若砂石从小便而出，则痛止。 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨病位尿血的病位主要在膀胱和肾。与心、脾、肺、小肠有密切关系。 尿色鲜红、尿急灼热，病位在膀胱；尿色鲜红热赤，心烦口渴，口舌糜烂，病位在心、小肠与膀胱，以膀胱为主； 尿色鲜红，伴恶风发热，咳嗽，眼睑浮肿，病位在肺、肾与膀胱，以肾为主； 尿色红赤，伴皮肤疮疡或肌衄、鼻衄，或腰膝酸痛，病位在肺、心、肾、膀胱，以膀胱为主； 尿色淡红，面色不华，神疲气怯，腰膝酸软，病位在脾肾；尿色淡红，伴 头昏，耳鸣，腰膝酸软，夜寐遗精，病位在肾。 2．辨病性病性以风热、热毒、虚损、瘀血为常见。 尿色鲜红，起病急骤，伴发热，咽喉疼痛，心烦口渴，舌红苔黄，脉浮数或滑数者，病性属风热或热毒； 尿色淡红，发病较缓或反复不止，伴颧红，潮热，盗汗，手足心发热，舌红少苔，脉细数者，病性属阴虚火旺； 尿色淡红，遇劳则发，面色不华，体倦无力，苔薄舌质淡红，脉细无力者，病性属气虚； 尿色黯红或尿中混杂血块，屡发不止，伴少腹拘急硬满拒按，或痛有定处，可触及痞块，舌质紫黯，或有瘀斑者，病性属瘀血。 二、治疗原则 尿血因虚因实两类，治法有别。 属风火实邪者，治宜疏风清热，泻火解毒，凉血止血；阴虚火旺者，治宜养阴清热，凉血止血； 脾肾亏虚者，治宜补益脾肾，益气摄血；瘀血内结者，则宜活血调营，化瘀止血。 在尿血的治疗中，应注意止血不留瘀，止血同时当配合活血化瘀法。 三、应急措施 尿血量多者，当先止血，可选用如下方法： 1．云南白药：每次1g，每日4～6次，口服。 2．生三七粉：每次1g，每日3～4次，口服。 3．紫珠草50g，水煎300ml，每日3次，口服。或紫珠草片，每片0．3g，每次4～6片，每日4次，口服。 四、分证论治 1．风热袭表 证候 发热恶风，尿呈红色或酱色，或仅有镜下血尿，可见眼睑及颜面浮肿，咳嗽，咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉数或浮数。 证候分析 表邪循经入里，热结膀胱，灼伤膀胱血络，故尿血；风热袭表，故恶风发热；风性浮越，风水相搏，故睑面部浮肿；风邪壅塞于肺，清肃之令不行则见咳嗽；风热侵袭，咽喉为一身之门户，故见咽痛；舌尖红，苔薄黄，脉数或浮数为风热在表之征。 治法疏风清热，利水止血。 方药运用 (1)常用方麻黄连轺赤小豆汤合银翘散加减。药用麻黄、连轺(连翘根)、金银花、赤小豆、桔梗、牛蒡子、竹叶、鲜生地黄、白茅根、生甘草。 方中以辛微温之麻黄发散表邪，宣肺利水消肿，以苦寒之连翘根轻宣透表，清热解毒，散结消肿，共用为君，宣发透散表邪，解毒利水消肿；以甘寒之赤小豆利湿消肿，引邪从小便而出，助麻黄利水消肿；金银花甘寒芳香，助连翘清热解毒，二者共用为臣；牛 蒡子、桔梗、甘草宣肺祛痰，解毒利咽，竹叶甘寒利小便，清热泄火，生地甘寒清热凉血止血，白茅根清热利尿，凉血止血，上药共用为佐。诸药相伍，于宣清消利之中使邪从表而散，从小便而祛，为治疗风热袭表之尿血良方。 (2)加减咳嗽明显者，加葶苈子、杏仁；咽喉肿痛者，可选用板蓝根、蚤休、蝉衣、僵蚕；暑热者，加飞滑石、黄连、黄芩；尿血不止者，可加藕节、小蓟等凉血止血；尿少肿甚者，加茯苓皮、桑白皮、陈皮行气利水消肿。 (3)临证参考本证因风热外袭所致，治疗当以疏风清热为主，可适当配伍凉血止血之品，切忌过用固涩及苦寒之品，以防留瘀之弊。临证有用大剂量白花蛇舌草(50g)，或配蒲公英、紫花地丁，治因风热、热毒致尿血者，疗效显著，白花蛇舌草甘淡凉，不 仅有清热解毒作用，且可利尿,肖肿，利湿祛浊。 2．热毒内犯 证候 尿色鲜红，发热口渴，甚则寒战高热，烦躁不安，伴腰酸腰痛，或皮肤疮疡，或鼻衄、肌衄，舌红苔黄，脉滑数。 证候分析 热毒之邪，由表及里，灼伤肾与膀胱血络，故尿色鲜红；热毒内盛，故发热，甚则寒战高热；热甚伤津，故口渴，喜冷饮；热入心营，迫血妄行，则烦躁不安，鼻衄，肌衄；舌红，苔黄，脉滑数为热毒内盛之象。 治法清热解毒，凉血止血。 方药运用 (1)常用方清瘟败毒饮加减。药用水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、生石膏、知母、黄连、黄芩、栀子、连翘、竹叶、大蓟、小蓟。 方中重用咸寒之水牛角，并伍甘寒、苦寒之生地，丹皮、赤芍，清热解毒，凉血止血散瘀，为治热毒入血之主药，共为君药；辅以辛甘大寒之生石膏，苦甘寒之知母清解气分之热，止渴除烦，黄芩、黄连、栀子清泄三焦火热毒邪，共以为臣；连翘、竹叶清心除烦，并可疏透上焦风热，含透营转气之意，大小蓟功擅凉血止血，散瘀消痈，竹叶配伍小蓟与栀子可利尿泄热，上药用为佐使。诸药相伍，气营两清，同时又重在解毒凉血，相辅相成，务使毒热清、血络和而尿血得止。 (2)加减高热神昏者，加紫雪丹或安宫牛黄丸；口渴明显者，加鲜石斛、鲜沙参、鲜生地、天花粉；皮肤疮疡者，加蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草；大便秘结者，加生大黄；尿血量多者，加三七、云南白药。 (3)临证参考本证以热毒炽盛为特征，治疗以清热解毒为关键。热毒清解，血热转凉，则尿血止，若见湿热毒邪蕴结下焦之尿频、尿急排尿不畅、尿血者，可改用八正散加大剂量白花蛇舌草治疗。少腹胀满，脘痞纳呆，舌苔黄腻者，可改用二妙散加味，以清利湿热。 3．心火亢盛 证候 尿血鲜红，小便短赤，甚则尿道灼热疼痛，心烦口渴，面赤，口舌生疮，夜寐不安，舌尖红，苔黄，脉数或细数。 证候分析 本证多由情志拂郁化火，或六淫内郁化火，或过食辛辣或烦劳伤及心阴而致心火亢盛，心火移热于小肠，小肠与膀胱同属太阳经脉，小肠之热下注膀胱，故尿血鲜红，短赤灼热；心火内炽上炎则见面赤、心烦、口舌生疮等症；舌为心之苗，舌尖由心所主，故舌尖红为心火上炎之征；苔黄、脉数或细数为火热内盛或兼火热伤阴之象。 治法清心泻火，凉血止血。 方药运用 (1)常用方小蓟饮子加减。药用小蓟、木通、竹叶、黄芩、栀子、生地黄、车前草、白茅根、大蓟、藕节、生甘草。 方中以甘苦凉之小蓟凉血止血，泄热利尿，苦寒之木通、甘辛寒之竹叶清心降火，利尿泄热，共以为君；黄芩、栀子清三焦火毒、湿热，栀子并可引血下行，生地养阴生津，清心除烦，凉血止血，共以为臣；车前草甘寒，利尿泄热，凉血解毒，白茅根清热利尿， 凉血止血，大蓟凉血止血而散瘀，藕节收敛散瘀止血，上药共用为佐；生甘草清热解毒，调和药性，用以为使。诸药效专力宏，因势利导，引邪外出，共奏清心泻火，凉血止血之功。 (2)加减排尿不畅者，加萹蓄、瞿麦；尿血量多者，加鹿衔草、旱莲草、琥珀、血余炭；心烦不寐，口舌生疮者，加黄连、麦冬、远志、酸枣仁；口渴甚者，加石斛、玄参、沙参；兼口苦、胁痛等肝胆火旺症状者，加龙胆草、赤芍、柴胡；若有低热者，加地骨皮、银紫胡、鳖甲滋阴清热。 (3)临证参考心火亢盛证较轻者，可用导赤散；较重者，可加玄参、金银花、连翘、丹皮、莲子心以及黄芩、黄连、黄柏、大黄等。但心火亢盛易耗伤阴液，治疗时不宜过用苦燥伤阴之品。若见心烦少寐，口干口渴，舌红少苔等热伤心阴症状者，宜少用苦寒之药，而增加养阴生津之力，注意不可滋腻太过，防酿湿助热之弊。 4．阴虚火旺 证候小便短赤，或夹血丝，头晕目眩，耳鸣如蝉，神疲，颧红，潮热盗汗，口干咽痛，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数。 证候分析久病或房劳伤肾，肾阴亏耗，虚火内动，虚火灼伤膀胱血络则血随尿出；虚火上扰清窍则头晕目眩；耳鸣如蝉为肾虚精亏，清窍失养之症；腰为肾府，肾虚故见腰膝酸软、神疲；阴虚内热则见潮热盗汗，口干咽痛；舌质红，苔少，脉细数为阴虚火旺之征。 治法滋阴降火，凉血止血。 方药运用 (1)常用方知柏地黄丸合二至丸。药用熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母、女贞子、旱莲草。 本证尿血为肾阴精亏损，虚火内生，灼伤膀胱血络所致。方中以甘微温之熟地，入 肝肾经，滋阴补血，填精补髓，大补真阴以壮水之主，用为君药；山萸肉酸涩微温，入肝肾经，补肝肾之阴，山药甘平，入肺脾肾三经，健脾补肺，固肾益精，所谓土旺生金，金盛生水，二者共用为臣，君臣合用壮水滋阴力胜；以甘寒之泽泻，利水渗湿泄热，以甘淡之茯苓渗湿健脾，以辛苦微寒之丹皮，清热凉血，泻阴中伏火以治虚火上炎，并可凉血止血，更加苦寒质润之知母，滋阴泻火，黄柏苦寒泻相火以坚阴，女贞子、旱莲草补肝肾之阴并凉血止血，上药共为佐使。诸药相伍，标本兼顾，相得益彰，用治阴虚火旺之尿血。 (2)加减尿血多者，可加茜草根、侧柏叶、藕节、蒲黄凉血止血；有低热者，可加银柴胡、地骨皮、鳖甲滋阴清热；心烦少寐者，加竹叶、莲子心、麦冬、夜交藤；遗精者，加莲须、芡实、桑螵蛸、生龙骨、生牡蛎；腰膝酸软者，加狗脊、续断、怀牛膝；咽干痛者，加玄参。 (3)临证参考本证阴虚火旺，治疗当以滋阴降火为主，慎用苦寒之品及固涩止血之品，以防伤阴、留瘀之弊。同时，对肾阴虚而火热不旺无实邪者可选用六味地黄丸、理血汤。 ， 5．脾肾两亏 证候尿血日久，色淡红，小便频数或夜尿多，面色少华，神困乏力，饮食减少，头晕耳鸣，腰膝酸软，或四肢不温，舌质淡，苔薄，脉细弱。 证候分析劳倦忧思或房室不节，伤及脾肾，或长期慢性腹泻伤及脾肾之阳气，脾虚则统血无权，肾虚则下元不固，血溢脉外而成尿血；面色少华，神困乏力，饮食减少，为脾气不足，脾失健运，气血生化亏乏，气血不能上荣于面，清阳不能达四肢、清窍之症；头晕耳鸣，腰膝酸软为肾中精气不能荣其府、养其窍之症；若脾阳不足可见四肢不温之症；舌淡，苔薄，脉细弱为气血虚弱，脾肾不足之征。 治法健脾补肾，益气摄血。 方药运用 （1)常用方大补元煎加减。药用党参、山茱萸、熟地黄、山药、黄芪、白术、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、怀牛膝、仙鹤草、阿胶、桑螵蛸。方中以甘温之党参、黄芪益气健脾补中，以甘苦微温之熟地滋肾养肝，补血生精，山茱萸酸涩微温，滋补肝肾，涩精止血，山药甘温，助脾益肾，补中固精，上药共用为君；白术健脾燥湿助运，杜仲甘温，补益肝肾，强壮筋骨，怀牛膝补益肝肾，强腰膝，肉苁蓉补肾益精血，菟丝子补阳益阴，固精止血，上药共用为臣；仙鹤草收敛止血，阿胶补血止血，桑螵蛸补肾助阳固精，共用为佐。方中益气健脾与补血养精共用达补气生血之效，补肾助阳与滋养精血相伍又有阴阳互根，阴助阳生，阳助阴长之用，且补脾益肾先 后天同调，可谓相辅相成，相得益彰。 (2)加减尿血量多者，可酌加紫珠草、炒蒲黄、三七粉；尿血多而不止者，加鱼鳔胶、焦艾叶、炮姜炭；夜尿多者，加益智仁、覆盆子；心悸失眠者，加炒酸枣仁、远志、山药。 (3)临证参考若属脾气下陷，气不摄血者，可选用补中益气汤合二至丸，酌加仙鹤草、小蓟、三七粉等止血之品；若属于肾气不足，封藏失职，用无比山药丸加止血之品；对于脾气虚弱致纳少者，加生稻芽、生谷芽、生麦芽等生发胃气之品；切忌消导如焦三仙、鸡内金、槟榔之属，以防更伤脾胃之气。 |
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