张耀 四川省绵阳市中医院（621000）
原载于《中国农村医学》1995年第7期
名老中医药专家李孔定简介：李孔定少学训诂及经史词章，年弱冠受业于同里名医，出师后悬壶桑梓，名震一隅。1956年毕业于重庆中医进修学校。后执业于蓬溪县中医进学校、绵阳中医学校。先后任《四川中医》副主编、绵阳市中医学会会长等职。现任四川省政协委员、成都中医学院兼职教授、绵阳中医学校名誉校长、主任医师。
李孔定从医40余年，熟读经典，兼及各家。擅长中医内科，主张博采众长，遵古创新，辨证论治与专病专方结合，屡愈难疾重症。主编《李孔定论医集》等4部医书，参编4部医书，发表学术论文4O余篇，获省、市科技进步奖4项。1990年被确定为全国老中医药专家，1992年荣获四川省委、省人民政府授于的“有突出贡献优秀专家”称号。
名老中医药专家李孔定学术继承人：张耀
慢性肾炎，属于中医虚劳、水肿、腰痛等病证的范畴．其症浮肿不甚。腰痠乏力，纳差，面色苍白或萎黄。实验室检查尿中常有蛋白、管型或红、白细胞。其基本病机是肺脾肾俱虚，运化失常，开阖不利，以致水湿停聚，进而气滞血瘀，积结成毒。由于本病病程较长，加上药物克伐等多种因素，致正气日耗，病变更为复杂，终致正虚、气滞、水结、血瘀交错为患。业师根据本病的病机特点，以补脾益气、行气通滞、活血利水、固肾摄精法灵活施治，疗效甚佳。兹简介如下：
1、补脾为大法，脾健水湿运
业师认为，慢性肾炎，虽肺脾肾三脏俱虚，但以脾虚为主。因脾居中焦。为制水之脏，是水液输布、气机升降之枢纽，由于病久不少治疗本病的药物易于克伐脾胃，脾虚则散精无权。上可致肺虚不肃降，水道不通调；下可致肾阳衰微，精微流失，致病情加重。
脾虚运化失常，初期多见肢肿，呕恶，纳差，腹胀，便溏，日久则气血阴阳俱虚，出现面色苍白或萎黄不华，面浮，肢肿，气短懒言，舌淡脉弱等。业师以补脾为大法，取“建中央以运四旁”之意。治随脾虚之轻重酌情选用四君子汤、参苓白术散或理中汤等方，一般肺气虚加黄芪，偏肾阳虚加淫羊藿、枸杞，阴虚加山药、女贞子。
2、水化在于气，气行则水行
本病的病机特点是以脏气虚衰为主，气虚则湿聚水停，反过来又影响肺气的通调，脾气的转输，肾气的开阖和三焦的决渎，使上下出入枢机不利，形成水因湿阻，气因水塞。于是水道壅塞结滞，水渗皮肤、肌腠而肿。业师认为，水化之关键在于气，气化则水行。业师遵明·张介宾“凡治肿者，必先治水，制水者必先治气”之旨，于健脾方中加入行气之品，常收著效。一般宣降肺气，畅理三焦，肺寒常选麻黄，肺热常选枇杷叶，肺闭常选桔梗以宣降水之上源，开其上而下自通；调理脾胃，斡旋中州，常选陈皮、枳壳、神曲，使升降出入有序；下焦肝肾气滞不畅常选橘核，偏寒选小茴香，还常用牛膝引水下行使大气一转，水湿邪气自散。兼汗出恶风者，业师常宗岳美中先生用法，选汉防己通行十二经，领诸药斡旋于周身，使上行下出，外宣内达。
3、水停血瘀滞，瘀化水自行
业师认为：慢性肾炎由于气虚、气阻、气聚互为因果，故多兼血瘀之证。诚如《血证论》所云：“水病则累血”。血脉瘀滞使津液渗出脉外而为肿，即如《金匮要略·水气篇》所云“血不利，则为水。”本病兼瘀滞者，其临床表现多见面浮肢肿，腰痛，腰酸，面色晦暗，舌紫暗或见瘀斑，脉多涩象。业师一般用丹参养血活血，瘀滞较甚加红花、三七；瘀而肿甚重用益母草，既可祛瘀，又能利水，且现代药理研究证实有明显的利尿、降压作用；瘀滞而肝肾不足者，常加怀牛膝活血化瘀、补肝益肾，引药下行，该药还含有多量钾盐，可防止利尿后失钾。
4、肾虚精微失，固肾可摄精
现代医学认为，慢性肾炎由于大量的尿蛋白排泄后，易致低蛋白血症，而低蛋白血症又致反复感染和加重水肿。使病情日重。业师认为：在正常情况下，肾气充则精气内守，肾气虚则封藏失司，精微失摄，故出现蛋白尿、管型或红、白细胞。业师常于健脾方中加入补肾摄精之药，使肾关开阖有度，精微内守而纠正低蛋白血症，消除尿中蛋白，减轻水肿。业师用药一般肾阴虚用山药、山茱萸；肾阳虚用淫羊藿、枸杞、续断；尿中蛋白多加芡实、山药、金樱子、黄芪；尿中颗粒管型重用山茱萸或枸杞。
5、病例介绍
雍某某，女，36岁。1991年8月10日初诊。全身反复水肿6月，加重1月。患者近6月来全身反复水肿，用西药激素、利尿药及中药治疗，病情时轻时重近1月来腰以下肿甚，伴腰酸痛，头昏，乏力，纳差，脘腹胀满不适，大便时硬时溏。面浮，面色萎黄，舌暗淡，苔白润，舌下系带瘀滞，脉沉细涩。查体：双下肢中度凹陷性水肿，腹稍丰满，尿常规检验：蛋白++++，颗粒管型0～3／高倍视野，红细胞o～2／高倍视野，白细胞 0～3／高倍视野。血压21.3／9.33千帕。
证属脾虚不运，肾虚不摄，气滞血瘀，水湿内停。治以健脾益肾摄精，行气化瘀利水。方用四君子汤加减。
药用：党参3O克，白术15克，茯苓15克，陈皮12克，神曲15克，山药30克，丹参30克，芡实30克，益母草30克，橘核l5克，续断50克，连翘30克。
上药水煎分6次服，1日服3次。患者服上方5剂后，尿量明显增加，全身水肿减轻。续服10剂后，精神好转，睡眠佳，食纳正常，水肿消失，惟尿中蛋白++，原方去神曲、益母草，加金樱子15克，甘草1o克，守方服用30剂，病愈。追访2年未复发。
何某某。女，25岁。1991年12月5日初诊。患者1年半前因患妊娠中毒症分娩后全身浮肿，伴恶寒，头昏乏力，腰酸痛，纳差，尿常规检验：蛋白++++，镜检有红白细胞及管型。肾功：血清肌酐440微摩尔／升。血红蛋白65克／升。血压16／lO千帕。诊为慢性肾炎，慢性肾功能衰竭。在当地注射青霉素，口服强的松、左旋咪唑、昆明山海棠及利尿剂治疗不见好转。诊见：全身水肿，面色淡白无华，精神萎靡，少气懒言，不思饮食，小便短少，大便溏，舌淡苔薄白，舌胖，边尖齿印，脉沉细涩。
证属脾肾两虚，气滞血瘀水停。治以温补脾肾，行气化瘀利水。方用理中汤加味。
药用：红参l0克，淫羊藿15克，白术l5克，炮姜l0克，茯苓30克，丹参30克，橘核l5克，益母草lOO克，芡实3o克，枳壳15克，金樱子15克，山药30克，甘草6克。
上药水煎分6次服，1日服3次。患者服上方3剂，水肿明显减轻，精神好转。食纳正常。又服l0剂后，全身水肿消失，惟腰痠。尿常规检验：蛋白++。肾功：血清肌酐17o微摩尔／升。原方去红参、淫羊藿、益母草、炮姜，加山茱萸、党参各3o克。又服30剂，病愈。
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